Borelioza z Lyme – rekomendacje PTEiLChZ 2023

Borelioza budzi w aptece wiele pytań, często obarczonych mitami o „przewlekłej boreliozie” i wielomiesięcznym leczeniu. Tymczasem rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i rozsądnie użytej serologii, a leczenie jest krótkie i schematyczne. Poniższe omówienie prowadzi od tego, jak choroba się przenosi i jak wygląda, przez zasady diagnostyki, po dawki antybiotyków i profilaktykę po ukłuciu kleszcza, z naciskiem na to, co farmaceuta i technik mogą doradzić pacjentowi.

O czym są te wytyczne

To zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia boreliozy z Lyme, opracowane przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych¹. Dokument obejmuje definicję przypadku, obraz kliniczny wszystkich postaci choroby, zasady diagnostyki serologicznej i różnicowej, schematy leczenia z dawkami antybiotyków, profilaktykę oraz odrębności u dzieci i w ciąży. Adresatem są lekarze, ale duża część treści dotyczy wprost pracy w aptece, bo pacjenci po ukłuciu kleszcza najpierw często trafiają właśnie tam.

Główny przekaz jest porządkujący. Borelioza jest chorobą uleczalną, o dobrze określonych postaciach i skutecznych, krótkich schematach antybiotykoterapii, a wokół jej rozpoznawania narosło wiele nieporozumień, które te zalecenia świadomie prostują.

Jak czytać stopnie zaleceń

W przeciwieństwie do części wytycznych ten dokument nie przypisuje poszczególnym zaleceniom literowego ani liczbowego stopnia siły dowodów. Rekomendacje przedstawiono opisowo, z odniesieniami do piśmiennictwa, a ich wagę oddaje sam sposób sformułowania. Dlatego w tym omówieniu nie odtwarzamy żadnej skali stopni dowodów, bo w źródle jej nie ma, a zalecenia relacjonujemy tak, jak zostały zapisane.

Czym jest borelioza i jak się przenosi

Borelioza z Lyme jest wieloukładową chorobą odzwierzęcą wywoływaną przez krętki z rodzaju Borrelia, przenoszone na człowieka przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Czynnik sprawczy, bakterię Borrelia burgdorferi, wyizolowano w 1982 roku. Choroba występuje w Europie, Ameryce Północnej i Azji, wszędzie tam, gdzie żyją kleszcze Ixodes. W Polsce w 2022 roku odnotowano 17 367 nowych zachorowań, przy zapadalności 45,9 na 100 tysięcy osób, a przed pandemią COVID-19 notowano ponad 20 tysięcy przypadków rocznie.

Dla rozmowy z zaniepokojonym pacjentem najważniejsza jest jedna liczba. Ryzyko zachorowania po pojedynczym ukłuciu kleszcza jest niskie i wynosi od poniżej 1% do 2,6%, a najwyższe, około 14,4%, dotyczy sytuacji, gdy zakażony kleszcz pozostaje w skórze dłużej niż 24 godziny. Ukłucie nawet przez zakażonego kleszcza nie musi więc prowadzić do zakażenia, co dobrze streszcza zasada z wytycznych: leczymy chorego, a nie kleszcza.

Postacie kliniczne i stadia

Chorobę dzieli się na trzy stadia, które przekładają się na obraz i czas pojawienia się objawów.

• Stadium wczesne zlokalizowane, najczęściej pod postacią rumienia wędrującego, z możliwymi objawami ogólnymi (złe samopoczucie, bóle stawów i mięśni), od kilku dni do tygodni po zakażeniu.
• Stadium wczesne rozsiane, od tygodni do miesięcy po ukłuciu, z zajęciem układu nerwowego, kostno-stawowego, serca i narządu wzroku.
• Stadium późne, rzadkie, po miesiącach lub latach, z zajęciem skóry, układu nerwowego i kostno-stawowego.

Zmiany skórne

Rumień wędrujący (erythema migrans, EM) jest najczęstszą i najbardziej charakterystyczną postacią choroby. To rozszerzająca się, często pierścieniowata zmiana rumieniowa, za diagnostyczną uznaje się średnicę 5 cm, choć opisywane są też mniejsze rumienie. Okres wylęgania wynosi od 3 do 30 dni. Rumieniowi mogą towarzyszyć objawy ogólne, zgłaszane przez około 65% pacjentów w Stanach Zjednoczonych i 37% w Europie, takie jak zmęczenie, bóle stawów, mięśni i głowy.

Rzadszą zmianą skórną jest pseudochłoniak boreliozowy skóry (Borrelial lymphocytoma, BL), zwykle purpurowy guzek pojawiający się do 2 miesięcy po zakażeniu, najczęściej na małżowinach usznych, mosznie i brodawkach sutkowych, częściej u dzieci. Zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis chronica atrophicans, ACA) to zmiana późna, występująca po miesiącach lub latach, głównie na dystalnych częściach kończyn, początkowo sino-czerwona z obrzękiem zapalnym, później z zanikiem skóry. ACA towarzyszy często neuropatia obwodowa z bólem kończyn.

Neuroborelioza

Neuroborelioza dzieli się na wczesną i późną. Ponad 98% przypadków to postać wczesna, pojawiająca się od kilku tygodni do kilku miesięcy po ukłuciu, z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, porażeniem nerwów czaszkowych (najczęściej jednostronnym porażeniem nerwu twarzowego) i zajęciem korzeni nerwowych z bólem korzeniowym. Postać późna, poniżej 2% przypadków, obejmuje zapalenie mózgu i rdzenia z objawami spastycznymi, zaburzeniami chodu i dysfunkcją pęcherza moczowego. Rumień wędrujący w wywiadzie zgłasza 34–46% pacjentów z neuroboreliozą.

Typowym obrazem u dorosłych w Europie jest zespół Garina-Bujadoux-Bannwartha, czyli współwystępowanie zapalenia opon, porażenia nerwów czaszkowych i zespołu korzeniowego. Objawy korzeniowe pojawiają się średnio po 4–6 tygodniach (maksymalnie po 18) od ukłucia, a ból często nie ustępuje po zwykłych lekach przeciwbólowych. Nerw twarzowy jest zajęty w ponad 80% przypadków porażenia nerwów, w około jednej trzeciej obustronnie. W większości przypadków objawy całkowicie ustępują w ciągu 1–2 miesięcy, a przetrwałe porażenie dotyczy około 5–10% pacjentów.

Zapalenie stawów, serca i postać oczna

Zapalenie stawów (Lyme arthritis, LA) objawia się bolesnym obrzękiem jednego lub kilku dużych stawów, najczęściej kolanowego, i zajmuje zwykle od 1 do 5 stawów. Zajęcie drobnych stawów rąk i stóp jest nietypowe i powinno skłaniać do szukania innej przyczyny. Czynnikami przemawiającymi za rozpoznaniem są wywiad ukłucia, zajęcie izolowanego dużego stawu i brak gorączki.

Zapalenie mięśnia sercowego (Lyme carditis, LC) jest manifestacją zakażenia wczesnego rozsianego i pojawia się od kilku dni do kilku miesięcy (średnio po 21 dniach) od zakażenia. Zwykle przebiega z blokiem przedsionkowo-komorowym I i II stopnia, który może szybko przejść w całkowity blok serca. Rumień w wywiadzie zgłasza tylko około 40% chorych z tą postacią. Postać oczna boreliozy jest bardzo rzadka i zawsze wymaga diagnostyki okulistycznej oraz wykluczenia innych przyczyn.

Diagnostyka

Warunkiem rozpoznania jest stwierdzenie charakterystycznych objawów klinicznych potwierdzonych badaniami serologicznymi. Od tej zasady jest jeden ważny wyjątek. Rumień wędrujący rozpoznaje się klinicznie i nie wymaga on wykonywania żadnych badań, a wręcz nie należy ich zlecać, bo we wczesnym okresie serologia bywa jeszcze ujemna.

Serologia dwustopniowa

Diagnostyka serologiczna jest dwuetapowa i tylko w tej formie ma wartość.

• Pierwszy etap to ilościowy test przesiewowy wykrywający przeciwciała przeciw Borrelia burgdorferi, wykonywany metodą ELISA, chemiluminescencyjną (CLIA) lub multipleksową (MMIA). Wynik ujemny oznacza, że borelioza jest mało prawdopodobna i nie wymaga dalszej diagnostyki.
• Drugi etap to potwierdzenie wyniku dodatniego lub wątpliwego metodą Western blot (WB). Testy pierwszego etapu cechuje wysoka czułość, a Western blot wysoka swoistość.

Kolejność ma znaczenie. Jeśli test pierwszego etapu jest ujemny, nie wykonuje się Western blot, a pomijanie ELISA i opieranie rozpoznania na samym Western blot jest błędem. Przy objawach trwających do 30 dni oznacza się przeciwciała w klasie IgM i IgG, a przy objawach powyżej 30 dni tylko w klasie IgG.

Osobnej uwagi wymagają przeciwciała w klasie IgM. Dodatni wynik IgM utrzymujący się ponad miesiąc, bez serokonwersji do IgG, jest najczęściej wynikiem fałszywie dodatnim, bo chory na boreliozę wytwarza swoiste przeciwciała IgG w ciągu kilku tygodni. Niespecyficzne reakcje krzyżowe w klasie IgM zdarzają się między innymi w zakażeniu wirusem Epsteina-Barr i wirusem cytomegalii, w zakażeniu Mycoplasma pneumoniae, w chorobach autoimmunologicznych i w chorobach wywołanych przez inne krętki.

W neuroboreliozie bada się jednocześnie krew i płyn mózgowo-rdzeniowy, oceniając wewnątrzoponową syntezę przeciwciał. Wskaźnik dla płynu mózgowo-rdzeniowego względem surowicy poniżej 1,4 oznacza brak produkcji przeciwciał w ośrodkowym układzie nerwowym, wartość 1,5–2,0 jest wątpliwie dodatnia, a powyżej 2,0 świadczy o zakażeniu ośrodkowego układu nerwowego.

Leczenie

Leczenie polega na antybiotykach działających na Borrelia burgdorferi, a dobór leku, drogę podania i czas terapii dopasowuje się do postaci klinicznej, wieku pacjenta i innych czynników, na przykład ciąży. Nie należy sięgać po antybiotyki o niepewnej skuteczności lub zbyt szerokim spektrum. Wytyczne wymieniają tu cefalosporyny pierwszej generacji, fluorochinolony, aminoglikozydy, wankomycynę, tygecyklinę, metronidazol, tynidazol i ryfampicynę. Terapia dłuższa niż 28 dni nie jest zalecana.

Zasady ogólne

• Rozpoznana postać kliniczna wyznacza antybiotyk, drogę i czas leczenia, według dwóch poniższych tabel.
• Nie ma uzasadnienia dla przewlekłej antybiotykoterapii ani dla leków przeciwpierwotniakowych. Wielomiesięczne leczenie jest niesprawdzone i szkodliwe dla pacjenta oraz jego otoczenia, a badania kliniczne nie wykazały korzyści z wydłużania terapii ponad czas podany w tabelach.
• U osób z niespecyficznymi objawami po przebytej boreliozie, takimi jak zmęczenie, ból oraz zaburzenia pamięci i koncentracji (tak zwany zespół poinfekcyjny, Post Lyme), nie zaleca się podawania antybiotyków. Badania porównujące taką terapię z placebo nie wykazały żadnej korzyści.
• W szczególnych sytuacjach, na przykład przy nawrocie zapalenia stawów, dopuszcza się powtórną terapię, ale najpierw prowadzi się szeroką diagnostykę różnicową, żeby wykluczyć inne przyczyny dolegliwości.

Czas trwania i dawki antybiotyków

Doksycyklinę stosuje się dopiero od 8. roku życia. Azytromycyna i cefuroksym pełnią rolę antybiotyków alternatywnych, a makrolidy stosuje się w przypadku alergii na penicyliny półsyntetyczne.

Profilaktyka poekspozycyjna

Po ukłuciu przez kleszcza rozważa się profilaktyczne podanie doksycykliny w jednorazowej dawce 200 mg doustnie, ale tylko u dorosłych. Jest ona uzasadniona w ciągu 72 godzin po ekspozycji wysokiego ryzyka, związanej z licznymi ukłuciami, u osoby z rejonu endemicznego lub przybywającej do takiego rejonu. To nie jest postępowanie rutynowe po każdym ukłuciu, bo ryzyko zachorowania po pojedynczym ukłuciu jest niskie.

Ciąża i dzieci

Nie ma jednoznacznych dowodów na wpływ boreliozy na płód i nie udowodniono, żeby krętki przechodziły przez łożysko. Karmienie piersią u matki z boreliozą nie jest przeciwwskazane. U dzieci borelioza bywa nadrozpoznawana, a przeciwciała przeciw Borrelia burgdorferi stwierdza się u około 5% zdrowych dzieci z terenów endemicznych, dlatego serologię zleca się tylko wtedy, gdy objawy kliniczne sugerują chorobę. Utrzymujące się niespecyficzne lub nietypowe objawy są u dzieci w dużej mierze artefaktami wynikającymi z nieprecyzyjnych definicji, a leczenie, tak jak u dorosłych, nie powinno trwać dłużej niż 28 dni. U dzieci lekiem z wyboru w neuroboreliozie jest ceftriakson, a doksycyklinę stosuje się od 8. roku życia.

Profilaktyka i usuwanie kleszcza

Profilaktyka nieswoista opiera się na ograniczaniu kontaktu z kleszczami i na szybkim ich usuwaniu. Warto nosić jasną, zakrywającą ciało odzież spryskaną permetryną, a odsłoniętą skórę zabezpieczać repelentem z DEET, pikarydyną lub olejkiem z eukaliptusa cytrynowego. Po powrocie z miejsc bytowania kleszczy trzeba obejrzeć skórę.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Ucz prawidłowego usuwania kleszcza, czyli chwytania pincetą przy skórze i wyciągania ku górze, bez smarowania i przypalania, oraz dezynfekcji miejsca ukłucia.
• Uspokajaj, że ryzyko boreliozy po pojedynczym ukłuciu jest niskie i rośnie dopiero, gdy zakażony kleszcz tkwi w skórze dłużej niż 24 godziny.
• Wskazuj rumień wędrujący jako powód do wizyty u lekarza, bo tę postać leczy się bez żadnych badań serologicznych.
• Tłumacz, że zaczerwienienie znikające w ciągu 2 dni od ukłucia, swędzące lub bolesne, to zwykły odczyn, a nie rumień wędrujący.
• Informuj, że u dorosłego po masywnej ekspozycji w rejonie endemicznym lekarz może zalecić profilaktyczną jednorazową dawkę 200 mg doksycykliny w ciągu 72 godzin.
• Przy wydawaniu doksycykliny przypominaj o ryzyku nadwrażliwości na światło i o niestosowaniu jej u dzieci poniżej 8. roku życia oraz w ciąży.

Czego unikać

• Nie doradzaj badania serologicznego u osoby bez objawów ani „na wszelki wypadek” po ukłuciu, bo dodatni wynik świadczy tylko o wcześniejszym kontakcie z krętkami.
• Nie sugeruj powtarzania serologii po skutecznym leczeniu, bo przeciwciała mogą utrzymywać się latami mimo wyleczenia.
• Nie polecaj niesprawdzonych testów, takich jak transformacja limfocytów, CD57, ELISPOT, biorezonans czy badanie kleszcza na obecność krętków.
• Nie wspieraj przewlekłej, wielomiesięcznej antybiotykoterapii ani leczenia tak zwanego zespołu poinfekcyjnego antybiotykami, bo jest nieskuteczne i szkodliwe.
• Nie sięgaj po antybiotyki spoza zaleceń, na przykład fluorochinolony, metronidazol czy cefalosporyny pierwszej generacji.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Sytuacje wymagające skierowania do lekarza (czerwone flagi):

• Rumień wędrujący lub inna rozszerzająca się zmiana skórna po ukłuciu kleszcza, bo wymaga niezwłocznego rozpoczęcia antybiotykoterapii.
• Porażenie nerwu twarzowego, silny ból korzeniowy nieustępujący po zwykłych lekach przeciwbólowych lub objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które mogą świadczyć o neuroboreliozie.
• Bolesny obrzęk dużego stawu, zwłaszcza kolanowego, bez gorączki, u osoby po ekspozycji na kleszcze.
• Kołatanie serca, zasłabnięcia lub omdlenia u osoby z rozpoznaną lub podejrzewaną boreliozą, bo zapalenie serca może dawać groźne bloki przewodzenia.
• Masywne ukłucie przez kleszcze w rejonie endemicznym, gdy warto rozważyć z lekarzem profilaktyczną dawkę doksycykliny w oknie 72 godzin.