Czy stosowanie antybiotyku do nosa ma sens? W jakich sytuacjach?
Tak, stosowanie antybiotyków na błonę śluzową nosa w niektórych przypadkach jest zasadne. Jednym z niewielu antybiotyków podawanych donosowo jest maść z mupirocyną (Bactroban). Wykorzystuje się ją w celu eradykacji bakterii Streptococcus aureus u pacjentów przed zabiegami chirurgicznymi. Natomiast zastosowanie miejscowo off-label innego antybiotyku (np. w leczeniu zapalenia zatok) nie ma sensu.
Kiedy antybiotyk do nosa jest uzasadniony?
Dowody przeglądów systematycznych oraz wytyczne sugerują, że dekolonizacja Streptococcus aureus wśród jego nosicieli za pomocą mupirocyny zmniejszy ryzyko pooperacyjnych zakażeń gronkowcowych, szczególnie u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym i ortopedycznym.1 Wytyczne WHO dotyczące zapobiegania okołooperacyjnym zakażeniom obejmują:2
- podawanie donosowo 2-procentowej maści z mupirocyną w połączeniu z płynem do mycia ciała zawierającym diglukonian chlorheksydyny (CHG) lub bez niego pacjentom ze stwierdzonym nosicielstwem aureus poddawanym zabiegom kardiochirurgicznym i ortopedycznym,
- rozważenie podawania donosowo 2-procentowej maści z mupirocyną w połączeniu z płynem do mycia ciała z CHG (Hydrex S) lub bez niego pacjentom ze stwierdzonym nosicielstwem aureus poddawanym innym rodzajom operacji.
Pacjenta stosującego okołozabiegowe leczenie mupirocyną w domu należy poinformować o zachowaniu szczególnej higieny podczas kuracji. Jej nieprzestrzeganie może zwiększyć ryzyko wtórnego nadkażenia błony śluzowej nosa. W skrajnych przypadkach jedno nieumycie rąk może zaprzepaścić efekty całej kuracji – a tego pacjentowi ani antybiotykom zmagającym się z narastającą opornością bakterii nie życzymy.
Czy zielony katar u dzieci wymaga antybiotyku?
W praktyce aptekarskiej możemy spotkać się z przepisywaniem przez lekarzy kropli ocznych z gentamycyną (Gentamycin WZF) w celu leczenia stanów zapalnych błony śluzowej nosa u dzieci. Nierzadko jest to związane z leczeniem nadkażonego bakteryjnie nieżytu nosa, który może współwystępować z infekcją. Stosowanie donosowych antybiotyków w takich wskazaniach jest dyskusyjne, ponieważ „zielony katar” u dzieci nie zawsze świadczy o zakażeniu bakteryjnym (choć autorzy niektórych podręczników twierdzą inaczej). Ponadto należy się zastanowić czy w przypadku zakażenia bakteryjnego antybiotykoterapia miejscowa w ogóle jest zasadna.
Kolor oraz ropny charakter wydzieliny z nosa nie są czynnikami różnicującymi między zakażeniem wirusowym a bakteryjnym. Według Rekomendacji postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego sama obecność śluzowo-ropnego wycieku nie jest objawem zakażenia bakteryjnego (które rozwija się w 0,5-2% przypadków). Dopiero objawy utrzymujące się powyżej 10 dni oraz nasilenie jednostronnej produkcji ropnej wydzieliny, miejscowego bólu i gorączki mogą świadczyć o zakażeniu bakteryjnym. A jeśli nadkażenie stwierdzono – czy zasadne jest stosowanie antybiotyku do nosa w takim przypadku? Nie. W ostrym bakteryjnym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych zaleca się stosowanie antybiotyku doustnego.3
Czy antybiotyk do nosa leczy przewlekłe zapalenie zatok?
Według europejskich wytycznych EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) miejscowe leczenie przeciwbakteryjne nie wydaje się skuteczniejsze niż placebo w łagodzeniu objawów u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych. Można jednak przypuszczać, że powoduje nieznaczną poprawę poprzez zmniejszenie obrzęku lub przerostu nabłonka, w porównaniu z antybiotykoterapią doustną. Jednakże trzy badania kliniczne z kontrolą nie wykazały znaczącej poprawy objawów zapalenia zatok przynosowych po zastosowaniu miejscowych antybiotyków (w postaci nebulizacji lub sprayu) w porównaniu z leczeniem bez ich użycia.4,5,6,7
Czy irygacja z antybiotykiem przewyższa sól fizjologiczną?
Chociaż możemy się spotkać z zaleceniem podawania gentamycyny do nosa, to nie znalazłam badań, które oceniałyby słuszność takiego postępowania. Dostępne są jednak wyniki randomizowanego badania z kontrolą porównującego skuteczność irygacji donosowej solą fizjologiczną z dodatkiem gentamycyny oraz samą solą, w którym nie wykazano różnicy łagodzenia objawów w populacji pediatrycznej. Skoro nawet irygacja z antybiotyku nie była lepsza od soli fizjologicznej, można założyć, że samo wkraplanie antybiotyku również nie będzie skutecznym postępowaniem i należy rekomendować irygację samą solą.8
Aktualnie prowadzone jest jedno badanie kliniczne mające na celu określenie skuteczności stosowania miejscowego płukania nosa z dodatkiem antybiotyków takich jak tobramycyna, mupirocyna, gentamycyna lub lewofloksacyna, lecz jego wyniki poznamy najwcześniej w lipcu 2022 roku.9
Przeglądając dostępne badania, możemy stwierdzić, że skuteczność miejscowego stosowania antybiotyków w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok nie została potwierdzona. Postępowanie to nie wydaje się lepsze niż irygacja solą fizjologiczną nosa i zatok, która swoją drogą, cechuje się mniejszą ilością potencjalnych działań niepożądanych oraz nie stwarza ryzyka wystąpienia antybiotykooporności.
Źródła
- Simor A. E. (2011). Staphylococcal decolonisation: an effective strategy for prevention of infection?. The Lancet. Infectious diseases, 11(12), 952–962. abstrakt ↩
- Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. (2018). World Health Organization. pełny tekst ↩
- Hryniewicz, W. (red.), Albrecht, P. (red.), Radzikowski, A. (red.). (2016). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. pełny tekst ↩
- Fokkens, W. J., Lund, V. J., Hopkins, C., Hellings, P. W., Kern, R., Reitsma, S., Toppila-Salmi, S., Bernal-Sprekelsen, M., Mullol, J., Alobid, I., Terezinha Anselmo-Lima, W., Bachert, C., Baroody, F., von Buchwald, C., Cervin, A., Cohen, N., Constantinidis, J., De Gabory, L., Desrosiers, M., Diamant, Z., … Zwetsloot, C. P. (2020). European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology, 58(Suppl S29), 1–464. pełny tekst ↩
- Desrosiers, M. Y., & Salas-Prato, M. (2001). Treatment of chronic rhinosinusitis refractory to other treatments with topical antibiotic therapy delivered by means of a large-particle nebulizer: results of a controlled trial. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 125(3), 265–269. abstrakt ↩
- Bonfils, P., Escabasse, V., Coste, A., Gilain, L., Louvrier, C., Serrano, E., de Bonnecaze, G., Mortuaire, G., Chevalier, D., Laccourreye, O., & Mainardi, J. L. (2015). Efficacy of tobramycin aerosol in nasal polyposis. European annals of otorhinolaryngology, head and neck diseases, 132(3), 119–123. abstrakt ↩
- Sykes, D. A., Wilson, R., Chan, K. L., Mackay, I. S., & Cole, P. J. (1986). Relative importance of antibiotic and improved clearance in topical treatment of chronic mucopurulent rhinosinusitis. A controlled study. Lancet (London, England), 2(8503), 359–360. abstrakt ↩
- Wei, J. L., Sykes, K. J., Johnson, P., He, J., & Mayo, M. S. (2011). Safety and efficacy of once-daily nasal irrigation for the treatment of pediatric chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope, 121(9), 1989–2000. abstrakt ↩
- Garret, W. (2018 – ). Topical Antibiotics in Chronic Rhinosinusitis. Identyfikator NCT03673956. data aktualizacji: 01.2021. abstrakt ↩
