Ból gardła

Ból gardła to najczęściej wirusowe, samoograniczające zapalenie gardła i migdałków, które ustępuje w ciągu około tygodnia bez leczenia przyczynowego. Zadaniem farmaceuty jest odróżnienie łagodnego zakażenia wirusowego od paciorkowcowego wywołanego przez Streptococcus pyogenes, ocena ryzyka za pomocą skali Centora w modyfikacji McIsaaca oraz dobór leczenia objawowego, a przede wszystkim rozpoznanie objawów alarmowych wymagających pilnej pomocy lekarskiej.

Definicja i klasyfikacja bólu gardła

Ból gardła (zapalenie gardła, pharyngitis, zapalenie gardła i migdałków, tonsillopharyngitis) to zapalenie błony śluzowej gardła i migdałków, klinicznie dzielone według etiologii:

• wirusowe – zdecydowana większość przypadków u dorosłych i dzieci,
• bakteryjne – przede wszystkim paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A (Streptococcus pyogenes),
• nieinfekcyjne – podrażnienie suchym lub zadymionym powietrzem, refluks, alergia, przeciążenie głosu.

Klinicznie kluczowy jest podział na wirusowe a paciorkowcowe, ponieważ tylko zakażenie paciorkowcem grupy A może wymagać antybiotyku¹.

Epidemiologia bólu gardła

Ból gardła to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt w podstawowej opiece zdrowotnej i samoleczenia lekami dostępnymi bez recepty. U dorosłych ponad 80–90% przypadków ma etiologię wirusową, a paciorkowiec grupy A odpowiada za mniejszość zachorowań, częściej u dzieci w wieku 5–15 lat¹. Większość epizodów ustępuje samoistnie w ciągu około tygodnia niezależnie od leczenia².

Przyczyny i czynniki ryzyka bólu gardła

Przyczyny wirusowe (najczęstsze): rinowirusy, adenowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i paragrypy, syncytialny wirus oddechowy oraz wirus Epsteina-Barr (mononukleoza zakaźna).

Przyczyny bakteryjne: paciorkowiec grupy A (Streptococcus pyogenes) – najważniejszy klinicznie, rzadziej paciorkowce grupy C i G, Fusobacterium necrophorum (zespół Lemierre’a), Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae.

Przyczyny nieinfekcyjne: suche lub zadymione powietrze, refluks żołądkowo-przełykowy, alergia, przeciążenie głosu, oddychanie przez usta.

Zakażeniu paciorkowcowemu sprzyjają wiek 5–15 lat, kontakt z osobą chorą oraz sezon zimowo-wiosenny.

Objawy bólu gardła

Pacjent zgłasza w aptece typowo:

• ból gardła nasilający się przy połykaniu (odynofagia),
• zaczerwienienie i obrzęk gardła oraz migdałków,
• gorączkę i ogólne rozbicie,
• powiększone, tkliwe węzły chłonne szyjne.

Za etiologią paciorkowcową przemawiają nagły początek, wysięk na migdałkach, tkliwe przednie węzły szyjne i gorączka przy braku kaszlu. Za etiologią wirusową przemawiają kaszel, katar, chrypka, zapalenie spojówek i owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej.

Czerwone flagi bólu gardła

Z czym różnicować ból gardła

Podstawą jest odróżnienie wirusowego od paciorkowcowego bólu gardła. Obecność kaszlu, kataru, chrypki i zapalenia spojówek przemawia za etiologią wirusową, natomiast nagły ból gardła z wysiękiem na migdałkach, gorączką i tkliwymi węzłami szyjnymi bez kaszlu zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcem grupy A. Do oceny tego ryzyka służy skala Centora w modyfikacji McIsaaca, która na podstawie gorączki, wysięku na migdałkach, tkliwych przednich węzłów szyjnych, braku kaszlu i wieku ukierunkowuje decyzję o teście i antybiotyku¹. Osobno rozważ mononukleozę zakaźną (infectious mononucleosis) u młodych dorosłych z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, znacznym powiększeniem migdałków i długo utrzymującym się zmęczeniem – podanie aminopenicylin wywołuje wówczas charakterystyczną osutkę.

Obecność kaszlu, kataru i chrypki to praktyczna wskazówka, że ból gardła jest wirusowy i nie wymaga antybiotyku. Klasyczny obraz paciorkowca to brak kaszlu z wysiękiem na migdałkach i tkliwymi węzłami szyjnymi.

Rozpoznanie bólu gardła

Rozpoznanie opiera się na ocenie klinicznej wspartej skalą Centora/McIsaaca, a przy wyższym prawdopodobieństwie paciorkowca – na szybkim teście antygenowym¹. Przy małej liczbie punktów (0–2) etiologia jest zwykle wirusowa i ani badanie mikrobiologiczne, ani antybiotyk nie są potrzebne¹.

W Polsce obowiązuje potwierdzenie mikrobiologiczne przed antybiotykiem. Polskie rekomendacje Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków stwierdzają wprost, że zapalenia gardła i migdałków o etiologii paciorkowcowej nie można rozpoznać wyłącznie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, a szybki test antygenowy lub posiew zaleca się zwłaszcza przy więcej niż 2 punktach w skali Centora w modyfikacji McIsaaca³. Skala wskazuje więc, kogo testować, a nie komu od razu podać antybiotyk. Tak samo stanowi IDSA, która zaleca potwierdzenie zakażenia szybkim testem lub posiewem przed włączeniem antybiotyku, aby ograniczyć jego nadużywanie⁴. Ujemny szybki test u dorosłych nie wymaga potwierdzenia posiewem, natomiast u dzieci potwierdza się go posiewem, gdy czułość testu jest mniejsza niż 90%, ze względu na ryzyko gorączki reumatycznej³.

Postępowanie przy pierwszym stole

Większość przypadków jest wirusowa i samoograniczająca, dlatego podstawą jest leczenie objawowe, a antybiotyk rezerwuje się dla potwierdzonego lub wysoce prawdopodobnego zakażenia paciorkowcowego¹.

Przed wydaniem penicyliny zawsze zapytaj o uczulenie na penicyliny i jego typ. Przy reakcji nienatychmiastowej lekarz dobiera cefadroksyl, a przy reakcji natychmiastowej, takiej jak pokrzywka, obrzęk czy anafilaksja, makrolid po posiewie z antybiogramem.

Farmakoterapia

Leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

Pierwszy wybór, objawowo. Łagodzą ból gardła, ibuprofen działa dodatkowo przeciwzapalnie. Polskie rekomendacje Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków przy bólu towarzyszącym zakażeniom dróg oddechowych stawiają na pierwszym miejscu ibuprofen, choć siła tego zalecenia jest słaba³.

• paracetamol – 500–1000 mg co 4–6 h, maks. 4 g na dobę
• ibuprofen – 200–400 mg co 6–8 h

Preparaty miejscowe

Objawowo. Działają miejscowo przeciwzapalnie, znieczulająco lub odkażająco na błonę śluzową.

• benzydamina – spray lub pastylki co 1,5–3 h (miejscowy NLPZ, szybka ulga)
• pastylki znieczulające lub antyseptyczne – dawkowanie zależy od preparatu (dowody ograniczone)

Antybiotyki

Na receptę, potwierdzone zakażenie paciorkowcowe. Bakteriobójcze wobec paciorkowca grupy A, który pozostaje w pełni wrażliwy na penicylinę, dlatego w polskich rekomendacjach penicylina jest lekiem z wyboru, a antybiotyki o szerszym spektrum rezerwuje się dla uczulenia na penicyliny albo nawrotu³.

• fenoksymetylopenicylina (penicylina V) – 2–3 mln j.m. na dobę w 2 dawkach co 12 h przez 10 dni u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg, a 50 000–100 000 j.m./kg na dobę w 2 lub 3 dawkach co 8–12 h u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg (lek z wyboru)
• cefadroksyl – 1 g na dobę przez 10 dni (cefalosporyna I generacji, tylko przy nadwrażliwości nienatychmiastowej na penicyliny)
• makrolid, czyli klarytromycyna albo azytromycyna – dawkowanie zależy od preparatu (wyłącznie przy nadwrażliwości natychmiastowej na beta-laktamy i po posiewie z antybiogramem, bo oporność paciorkowca grupy A na makrolidy narasta)

Amoksycylina ma w badaniach skuteczność porównywalną z penicyliną, ale polskie rekomendacje nie wymieniają jej w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła, między innymi dlatego, że jej małe dawki sprzyjają selekcji pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicyliny³. Klindamycynę rezerwuje się dla nawrotu bez ustalonej przyczyny, a nie dla uczulenia na penicyliny.

Glikokortykosteroid doustny

Na receptę, wspomagająco. Zmniejsza zapalenie błony śluzowej gardła w ciężkim, wysiękowym bólu.

• deksametazon – krótkotrwale, jako dodatek do leczenia

W przeglądzie Cochrane antybiotyki skracały ból gardła jedynie umiarkowanie i zmniejszały ryzyko powikłań ropnych, dlatego rezerwuje się je dla potwierdzonego zakażenia paciorkowcowego, a nie łagodnego, wirusowego bólu gardła².

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie bólu gardła

Rokowanie jest dobre, a większość epizodów ustępuje samoistnie w ciągu około tygodnia². Nieleczone lub ciężkie zakażenie paciorkowcowe może prowadzić do powikłań:

• ropień okołomigdałkowy – najczęstsze powikłanie ropne,
• ostre zapalenie ucha środkowego i zapalenie zatok,
• ropne zapalenie węzłów chłonnych szyi, rzadko zespół Lemierre’a,
• powikłania nieropne: gorączka reumatyczna i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, rzadkie w krajach rozwiniętych.

Antybiotykoterapia zmniejsza ryzyko powikłań ropnych oraz gorączki reumatycznej².

Profilaktyka bólu gardła

Podstawą jest higiena ograniczająca przenoszenie zakażeń: częste mycie rąk, unikanie bliskiego kontaktu z osobą chorą i zasłanianie ust przy kaszlu. Chory na anginę paciorkowcową przestaje zarażać po około 24 godzinach skutecznej antybiotykoterapii⁴.

Osoba z anginą paciorkowcową może wrócić do pracy lub szkoły po około 24 godzinach skutecznego leczenia antybiotykiem i po ustąpieniu gorączki.