Ból gardła
Ból gardła – zwykle wirusowy i samoograniczający. Skala Centora, kiedy antybiotyk, leczenie objawowe OTC i czerwone flagi. Porada w aptece.
Ból gardła to najczęściej wirusowe, samoograniczające zapalenie gardła i migdałków, które ustępuje w ciągu około tygodnia bez leczenia przyczynowego. Zadaniem farmaceuty jest odróżnienie łagodnego zakażenia wirusowego od paciorkowcowego wywołanego przez Streptococcus pyogenes, ocena ryzyka za pomocą skali Centora w modyfikacji McIsaaca oraz dobór leczenia objawowego, a przede wszystkim rozpoznanie objawów alarmowych wymagających pilnej pomocy lekarskiej.
Definicja i klasyfikacja bólu gardła
Ból gardła (zapalenie gardła, pharyngitis, zapalenie gardła i migdałków, tonsillopharyngitis) to zapalenie błony śluzowej gardła i migdałków, klinicznie dzielone według etiologii:
- wirusowe – zdecydowana większość przypadków u dorosłych i dzieci,
- bakteryjne – przede wszystkim paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A (Streptococcus pyogenes),
- nieinfekcyjne – podrażnienie suchym lub zadymionym powietrzem, refluks, alergia, przeciążenie głosu.
Klinicznie kluczowy jest podział na wirusowe a paciorkowcowe, ponieważ tylko zakażenie paciorkowcem grupy A może wymagać antybiotyku1.
Epidemiologia bólu gardła
Ból gardła to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt w podstawowej opiece zdrowotnej i samoleczenia lekami dostępnymi bez recepty. U dorosłych ponad 80–90% przypadków ma etiologię wirusową, a paciorkowiec grupy A odpowiada za mniejszość zachorowań, częściej u dzieci w wieku 5–15 lat1. Większość epizodów ustępuje samoistnie w ciągu około tygodnia niezależnie od leczenia2.
Przyczyny i czynniki ryzyka bólu gardła
Przyczyny wirusowe (najczęstsze): rinowirusy, adenowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i paragrypy, syncytialny wirus oddechowy oraz wirus Epsteina-Barr (mononukleoza zakaźna).
Przyczyny bakteryjne: paciorkowiec grupy A (Streptococcus pyogenes) – najważniejszy klinicznie, rzadziej paciorkowce grupy C i G, Fusobacterium necrophorum (zespół Lemierre’a), Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae.
Przyczyny nieinfekcyjne: suche lub zadymione powietrze, refluks żołądkowo-przełykowy, alergia, przeciążenie głosu, oddychanie przez usta.
Zakażeniu paciorkowcowemu sprzyjają wiek 5–15 lat, kontakt z osobą chorą oraz sezon zimowo-wiosenny.
Objawy bólu gardła
Pacjent zgłasza w aptece typowo:
- ból gardła nasilający się przy połykaniu (odynofagia),
- zaczerwienienie i obrzęk gardła oraz migdałków,
- gorączkę i ogólne rozbicie,
- powiększone, tkliwe węzły chłonne szyjne.
Za etiologią paciorkowcową przemawiają nagły początek, wysięk na migdałkach, tkliwe przednie węzły szyjne i gorączka przy braku kaszlu. Za etiologią wirusową przemawiają kaszel, katar, chrypka, zapalenie spojówek i owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej.
Czerwone flagi bólu gardła
Mogą wskazywać na ropień okołomigdałkowy, zajęcie głębokich przestrzeni szyi lub zagrożenie drożności dróg oddechowych:
- trudności w połykaniu śliny ze ślinotokiem lub trudności w oddychaniu (zagrożenie drożności dróg oddechowych),
- szczękościsk i niemożność otwarcia ust (podejrzenie ropnia okołomigdałkowego),
- jednostronny, silny ból gardła z asymetrią lub uwypukleniem migdałka (podejrzenie ropnia okołomigdałkowego),
- zmiana barwy głosu (mowa jak z gorącym ziemniakiem w ustach) i stridor (podejrzenie zapalenia nagłośni),
- narastający obrzęk i ból szyi z wysoką gorączką i ciężkim stanem ogólnym (podejrzenie zapalenia nagłośni lub anginy Ludwiga),
- widoczny w gardle naciek lub ropień (wymaga pilnego drenażu i antybiotykoterapii),
- ból gardła z wysypką i malinowym językiem (podejrzenie szkarlatyny),
- znaczne powiększenie migdałków utrudniające oddychanie (podejrzenie mononukleozy),
- brak poprawy po kilku dniach lub pogorszenie mimo leczenia (możliwe powikłanie ropne lub błędne rozpoznanie).
Z czym różnicować ból gardła
Podstawą jest odróżnienie wirusowego od paciorkowcowego bólu gardła. Obecność kaszlu, kataru, chrypki i zapalenia spojówek przemawia za etiologią wirusową, natomiast nagły ból gardła z wysiękiem na migdałkach, gorączką i tkliwymi węzłami szyjnymi bez kaszlu zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcem grupy A. Do oceny tego ryzyka służy skala Centora w modyfikacji McIsaaca, która na podstawie gorączki, wysięku na migdałkach, tkliwych przednich węzłów szyjnych, braku kaszlu i wieku ukierunkowuje decyzję o teście i antybiotyku1. Osobno rozważ mononukleozę zakaźną (infectious mononucleosis) u młodych dorosłych z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, znacznym powiększeniem migdałków i długo utrzymującym się zmęczeniem – podanie aminopenicylin wywołuje wówczas charakterystyczną osutkę.
Obecność kaszlu, kataru i chrypki to praktyczna wskazówka, że ból gardła jest wirusowy i nie wymaga antybiotyku. Klasyczny obraz paciorkowca to brak kaszlu z wysiękiem na migdałkach i tkliwymi węzłami szyjnymi.
Rozpoznanie bólu gardła
Rozpoznanie opiera się na ocenie klinicznej wspartej skalą Centora/McIsaaca, a przy wyższym prawdopodobieństwie paciorkowca – na szybkim teście antygenowym1. Przy małej liczbie punktów (0–2) etiologia jest zwykle wirusowa i ani badanie mikrobiologiczne, ani antybiotyk nie są potrzebne1.
Wytyczne różnią się co do progu decyzji. ESCMID dopuszcza ukierunkowanie decyzji samą skalą Centora, natomiast IDSA zaleca potwierdzenie zakażenia paciorkowcem szybkim testem antygenowym lub posiewem przed włączeniem antybiotyku, aby ograniczyć jego nadużywanie3. Ujemny szybki test u dorosłych zwykle nie wymaga potwierdzenia posiewem, u dzieci rozważa się posiew ze względu na ryzyko gorączki reumatycznej3.
Postępowanie przy pierwszym stole
Większość przypadków jest wirusowa i samoograniczająca, dlatego podstawą jest leczenie objawowe, a antybiotyk rezerwuje się dla potwierdzonego lub wysoce prawdopodobnego zakażenia paciorkowcowego1.
Pierwszy wybór w łagodzeniu bólu gardła. Ibuprofen lub paracetamol są zalecane do łagodzenia objawów, a ibuprofen działa dodatkowo przeciwzapalnie1.
Benzydamina w sprayu lub pastylkach daje szybką miejscową ulgę już w ciągu kilku minut od podania4. Pastylki z lekami miejscowo znieczulającymi lub antyseptycznymi mogą łagodzić dolegliwości, choć dowody na ich skuteczność są ograniczone.
Fenoksymetylopenicylina (penicylina V) pozostaje lekiem z wyboru, stosowanym przez 10 dni3. Antybiotyk skraca objawy tylko umiarkowanie i zmniejsza ryzyko powikłań ropnych, w tym ropnia okołomigdałkowego2. Nie należy go stosować przy łagodnym obrazie (0–2 punkty w skali Centora)1.
W ciężkim, wysiękowym bólu gardła krótkotrwały doustny glikokortykosteroid dodany do leczenia zwiększa szansę na ustąpienie bólu, przy ograniczonej korzyści i decyzji pozostającej w gestii lekarza5.
Przed wydaniem penicyliny zawsze zapytaj o alergię na penicyliny. Przy potwierdzonej alergii lekarz dobiera cefalosporynę I generacji, makrolid lub klindamycynę.
Farmakoterapia
Leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
Pierwszy wybór, objawowo. Łagodzą ból gardła, ibuprofen działa dodatkowo przeciwzapalnie.
- paracetamol – 500–1000 mg co 4–6 h, maks. 4 g na dobę
- ibuprofen – 200–400 mg co 6–8 h
Preparaty miejscowe
Objawowo. Działają miejscowo przeciwzapalnie, znieczulająco lub odkażająco na błonę śluzową.
- benzydamina – spray lub pastylki co 1,5–3 h (miejscowy NLPZ, szybka ulga)
- pastylki znieczulające lub antyseptyczne – dawkowanie zależy od preparatu (dowody ograniczone)
Antybiotyki
Na receptę, potwierdzone zakażenie paciorkowcowe. Bakteriobójcze wobec paciorkowca grupy A.
- fenoksymetylopenicylina (penicylina V) – 2–3 mln j.m. na dobę w 2–3 dawkach, 10 dni (lek z wyboru)
- amoksycylina – 500 mg dwa razy na dobę lub 1000 mg raz, 10 dni (alternatywa pierwszego wyboru)
- cefalosporyna I generacji, makrolid lub klindamycyna – dawkowanie zależy od preparatu (tylko przy alergii na penicylinę)
Glikokortykosteroid doustny
Na receptę, wspomagająco. Zmniejsza zapalenie błony śluzowej gardła w ciężkim, wysiękowym bólu.
- deksametazon – krótkotrwale, jako dodatek do leczenia
W przeglądzie Cochrane antybiotyki skracały ból gardła jedynie umiarkowanie i zmniejszały ryzyko powikłań ropnych, dlatego rezerwuje się je dla potwierdzonego zakażenia paciorkowcowego, a nie łagodnego, wirusowego bólu gardła2.
Edukacja pacjenta
- Leczenie objawowe paracetamolem lub ibuprofenem jako podstawę przy łagodnym, wirusowym bólu gardła.
- Nawadnianie, nawilżanie powietrza, ciepłe płyny i odpoczynek.
- Dokończenie pełnej, 10-dniowej kuracji antybiotykiem przy potwierdzonym zakażeniu paciorkowcowym, nawet po ustąpieniu objawów.
- Pilne zgłoszenie się do lekarza przy wystąpieniu objawów alarmowych.
- Rutynowej rekomendacji antybiotyku przy łagodnym bólu gardła o cechach wirusowych.
- Domagania się przez pacjenta antybiotyku na zapas, ponieważ nie skraca on istotnie objawów, a zwiększa ryzyko oporności2.
- Rekomendowania aminopenicylin bez diagnostyki przy podejrzeniu mononukleozy, z uwagi na ryzyko osutki.
- Palenia tytoniu i przebywania w suchych, zadymionych pomieszczeniach.
Powikłania i rokowanie bólu gardła
Rokowanie jest dobre, a większość epizodów ustępuje samoistnie w ciągu około tygodnia2. Nieleczone lub ciężkie zakażenie paciorkowcowe może prowadzić do powikłań:
- ropień okołomigdałkowy – najczęstsze powikłanie ropne,
- ostre zapalenie ucha środkowego i zapalenie zatok,
- ropne zapalenie węzłów chłonnych szyi, rzadko zespół Lemierre’a,
- powikłania nieropne: gorączka reumatyczna i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, rzadkie w krajach rozwiniętych.
Antybiotykoterapia zmniejsza ryzyko powikłań ropnych oraz gorączki reumatycznej2.
Profilaktyka bólu gardła
Podstawą jest higiena ograniczająca przenoszenie zakażeń: częste mycie rąk, unikanie bliskiego kontaktu z osobą chorą i zasłanianie ust przy kaszlu. Chory na anginę paciorkowcową przestaje zarażać po około 24 godzinach skutecznej antybiotykoterapii3.
Osoba z anginą paciorkowcową może wrócić do pracy lub szkoły po około 24 godzinach skutecznego leczenia antybiotykiem i po ustąpieniu gorączki.
Źródła
- European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect. 2012. [typ: wytyczne] PMID: 22432746 ↩↩↩↩↩↩↩↩
- Spinks A i wsp. Antibiotics for treatment of sore throat in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021. [typ: metaanaliza] PMID: 34881426 ↩↩↩↩↩↩
- Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update. Clin Infect Dis. 2012. [typ: wytyczne] PMID: 22965026 ↩↩↩↩
- Valerio C i wsp. Comparative evaluation of rapidity of action of benzydamine hydrochloride 0.3% oromucosal spray and benzydamine hydrochloride 3 mg lozenges in patients with acute sore throat: A phase IV randomized trial. Medicine (Baltimore). 2023. [typ: RCT] PMID: 37000110 ↩
- de Cassan S i wsp. Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2020. [typ: metaanaliza] PMID: 32356360 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
