Angina paciorkowcowa

Angina paciorkowcowa to ostre bakteryjne zapalenie gardła i migdałków wywołane paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A (Streptococcus pyogenes, GAS), które w odróżnieniu od częstszego, wirusowego bólu gardła wymaga antybiotyku. Zadaniem farmaceuty jest wychwycenie obrazu przemawiającego za zakażeniem paciorkowcowym za pomocą skali Centora w modyfikacji McIsaaca, skierowanie na potwierdzenie mikrobiologiczne przed antybiotykiem oraz wsparcie leczenia objawowego i pełnej, 10-dniowej kuracji penicyliną V, która eradykuje bakterię i zapobiega gorączce reumatycznej.

Definicja i klasyfikacja anginy paciorkowcowej

Anginę paciorkowcową rozpoznaje się jako ostre zapalenie gardła i migdałków, w którym potwierdzono zakażenie paciorkowcem grupy A – samego rozpoznania nie stawia się wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego^1,2. Zapalenie gardła dzieli się według etiologii:

• wirusowe (zdecydowana większość) – z kaszlem, katarem i chrypką,
• paciorkowcowe (Streptococcus pyogenes) – nagłe, z wysiękiem na migdałkach i gorączką bez kaszlu,
• inne bakteryjne (rzadkie) – paciorkowce grupy C i G, Fusobacterium necrophorum, Neisseria gonorrhoeae.

Wyodrębnienie zakażenia paciorkowcem grupy A jest kluczowe, ponieważ tylko ono jest wskazaniem do antybiotyku i wiąże się z ryzykiem powikłań poparciorkowcowych².

Epidemiologia anginy paciorkowcowej

Paciorkowiec grupy A odpowiada tylko za mniejszość zapaleń gardła, ale jest najczęstszą przyczyną bakteryjną wymagającą antybiotyku³. Zachorowania dotyczą głównie dzieci w wieku 5–15 lat, są rzadkie poniżej 3. roku życia i nasilają się w sezonie zimowo-wiosennym¹.

Przyczyny i czynniki ryzyka anginy paciorkowcowej

Przyczyną jest zakażenie paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A (Streptococcus pyogenes), przenoszonym drogą kropelkową i przez bliski kontakt¹. Czynniki ryzyka:

• wiek 5–15 lat (najczęstsze zachorowania),
• kontakt z osobą chorą lub nosicielem, zwłaszcza w domu (główna droga szerzenia),
• skupiska dzieci i młodzieży, jak przedszkole czy szkoła (dominujący czynnik epidemiczny),
• sezon zimowo-wiosenny.

Bezobjawowe nosicielstwo paciorkowca grupy A jest częste u dzieci i zwykle nie wymaga leczenia¹.

Objawy anginy paciorkowcowej

Za zakażeniem paciorkowcowym przemawia nagły ból gardła z gorączką i bez kaszlu³. Typowy obraz obejmuje:

• silny ból gardła nasilający się przy połykaniu (odynofagia),
• gorączkę zwykle powyżej 38°C,
• wysięk lub naloty na powiększonych, zaczerwienionych migdałkach,
• powiększone, tkliwe przednie węzły chłonne szyjne,
• ból głowy, a u dzieci także ból brzucha, nudności i wymioty,
• wybroczyny na podniebieniu,
• brak kaszlu, kataru i chrypki (ich obecność przemawia za etiologią wirusową).

Współwystępowanie drobnoplamistej wysypki i „malinowego języka” wskazuje na płonicę, będącą postacią zakażenia paciorkowcem grupy A¹.

Czerwone flagi anginy paciorkowcowej

Z czym różnicować anginę paciorkowcową

Najważniejsze jest odróżnienie anginy paciorkowcowej od wirusowego zapalenia gardła, które stanowi większość przypadków i nie wymaga antybiotyku – przemawiają za nim kaszel, katar, chrypka i zapalenie spojówek³. U młodych dorosłych z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, znacznym powiększeniem migdałków, powiększeniem śledziony i długo utrzymującym się zmęczeniem należy rozważyć mononukleozę zakaźną (infectious mononucleosis), w której podanie aminopenicylin wywołuje charakterystyczną osutkę. Odrębną postacią zakażenia paciorkowcem grupy A jest płonica (drobnoplamista wysypka i malinowy język). Ogólną ocenę i leczenie wirusowego bólu gardła omawia osobna karta „Ból gardła”.

Rozpoznanie anginy paciorkowcowej

Rozpoznanie wymaga potwierdzenia mikrobiologicznego, czyli szybkiego testu antygenowego lub posiewu wymazu z gardła, ponieważ sam obraz kliniczny nie odróżnia pewnie zakażenia paciorkowcowego od wirusowego^1,2. Skala Centora w modyfikacji McIsaaca (gorączka, wysięk na migdałkach, tkliwe przednie węzły szyjne, brak kaszlu, wiek) służy do wyboru, kogo testować, a nie do samodzielnego rozpoznania⁴. Przy 0–2 punktach etiologia jest zwykle wirusowa i ani test, ani antybiotyk nie są potrzebne³. Przy więcej niż 2 punktach zaleca się wykonanie szybkiego testu lub posiewu². Ujemny szybki test u dorosłych nie wymaga potwierdzenia posiewem, natomiast u dzieci potwierdza się go posiewem, gdy czułość testu jest mniejsza niż 90%, ze względu na ryzyko gorączki reumatycznej².

Brak kaszlu przy nagłym bólu gardła, wysięku na migdałkach i tkliwych węzłach szyjnych zwiększa prawdopodobieństwo paciorkowca i uzasadnia wykonanie szybkiego testu, natomiast kaszel i katar kierują rozpoznanie ku infekcji wirusowej.

Postępowanie przy pierwszym stole

Podstawą jest leczenie objawowe, a antybiotyk włącza się dopiero po potwierdzeniu lub przy wysokim prawdopodobieństwie zakażenia paciorkowcowego².

Przed wydaniem penicyliny zawsze zapytaj o uczulenie na penicyliny i jego typ. Przy reakcji nienatychmiastowej lekarz dobiera cefadroksyl, a przy reakcji natychmiastowej, takiej jak pokrzywka, obrzęk czy anafilaksja, makrolid po posiewie z antybiogramem.

Farmakoterapia

Leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

Pierwszy wybór objawowo, niezależnie od etiologii. Łagodzą ból gardła i gorączkę, a ibuprofen działa dodatkowo przeciwzapalnie.

• paracetamol – 500–1000 mg co 4–6 h, maks. 4 g na dobę
• ibuprofen – 200–400 mg co 6–8 h

Preparaty miejscowe na gardło

Objawowo, jako uzupełnienie leczenia przeciwbólowego. Działają miejscowo przeciwzapalnie, znieczulająco lub odkażająco.

• benzydamina – spray lub pastylki co 1,5–3 h (miejscowy NLPZ, szybka ulga)
• pastylki znieczulające lub antyseptyczne – dawkowanie zależy od preparatu (dowody ograniczone)

Antybiotyk pierwszego wyboru

Lek z wyboru w potwierdzonym zakażeniu paciorkowcem grupy A, na receptę. Paciorkowiec grupy A pozostaje w pełni wrażliwy na penicylinę, a pełne 10 dni terapii jest konieczne do eradykacji bakterii i zapobiegania gorączce reumatycznej².

• fenoksymetylopenicylina (penicylina V) u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – 2–3 mln j.m. na dobę w 2 dawkach co 12 h, przez 10 dni (na receptę, dostępne)
• fenoksymetylopenicylina u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 50 000–100 000 j.m./kg na dobę w 2 lub 3 dawkach co 8–12 h, przez 10 dni (zawiesina doustna albo granulat, dawka odmierzana wg masy ciała)

Antybiotyki alternatywne przy uczuleniu na penicyliny

Na receptę, tylko przy nadwrażliwości na penicyliny. Wybór zależy od typu reakcji, a makrolidy stosuje się wyjątkowo wobec narastającej oporności paciorkowca grupy A².

• cefadroksyl – 1 g na dobę przez 10 dni u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg, a 30 mg/kg na dobę u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg (cefalosporyna I generacji – przy nadwrażliwości nienatychmiastowej, na receptę, dostępny)
• klarytromycyna – 250–500 mg co 12 h przez 10 dni u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg, a 7,5 mg/kg co 12 h u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg (makrolid, tylko przy nadwrażliwości natychmiastowej na beta-laktamy)
• azytromycyna – 500 mg pierwszego dnia, następnie 250 mg przez kolejne 4 dni u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 12 mg/kg na dobę przez 5 dni albo 20 mg/kg na dobę przez 3 dni (makrolid, po posiewie z antybiogramem)

W przeglądzie systematycznym Cochrane antybiotyki jedynie umiarkowanie skracały objawy bólu gardła, ale zmniejszały ryzyko powikłań ropnych, w tym ropnia okołomigdałkowego, oraz gorączki reumatycznej, co uzasadnia ich stosowanie w potwierdzonym zakażeniu paciorkowcowym, a nie w łagodnym bólu gardła o cechach wirusowych⁶.

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie anginy paciorkowcowej

Rokowanie jest dobre, a większość przypadków ustępuje po skutecznej antybiotykoterapii, która skraca okres zakaźności do około 24 godzin². Nieleczone lub ciężkie zakażenie paciorkowcem grupy A może prowadzić do powikłań:

• ropień okołomigdałkowy – najczęstsze powikłanie ropne,
• ropne zapalenie węzłów chłonnych szyi, zapalenie ucha środkowego i zatok,
• płonica (szkarlatyna),
• gorączka reumatyczna i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek – powikłania nieropne, obecnie rzadkie w Polsce.

Antybiotykoterapia zmniejsza ryzyko powikłań ropnych oraz gorączki reumatycznej⁶.

Profilaktyka anginy paciorkowcowej

Podstawą jest higiena ograniczająca przenoszenie zakażenia: częste mycie rąk, zasłanianie ust przy kaszlu i unikanie bliskiego kontaktu z osobą chorą¹. Chory na anginę paciorkowcową przestaje zarażać po około 24 godzinach skutecznej antybiotykoterapii².

Osoba z anginą paciorkowcową może wrócić do szkoły lub pracy po około 24 godzinach skutecznego leczenia antybiotykiem i ustąpieniu gorączki.