Angina paciorkowcowa

Angina paciorkowcowa to ostre bakteryjne zapalenie gardła i migdałków wywołane paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A (Streptococcus pyogenes, GAS), które w odróżnieniu od częstszego, wirusowego bólu gardła wymaga antybiotyku. Zadaniem farmaceuty jest wychwycenie obrazu przemawiającego za zakażeniem paciorkowcowym za pomocą skali Centora w modyfikacji McIsaaca, skierowanie na potwierdzenie mikrobiologiczne przed antybiotykiem oraz wsparcie leczenia objawowego i pełnej, 10-dniowej kuracji penicyliną V, która eradykuje bakterię i zapobiega gorączce reumatycznej.

Definicja i klasyfikacja anginy paciorkowcowej

Anginę paciorkowcową rozpoznaje się jako ostre zapalenie gardła i migdałków, w którym potwierdzono zakażenie paciorkowcem grupy A – samego rozpoznania nie stawia się wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego^1,2. Zapalenie gardła dzieli się według etiologii:

• wirusowe (zdecydowana większość) – z kaszlem, katarem i chrypką,
• paciorkowcowe (Streptococcus pyogenes) – nagłe, z wysiękiem na migdałkach i gorączką bez kaszlu,
• inne bakteryjne (rzadkie) – paciorkowce grupy C i G, Fusobacterium necrophorum, Neisseria gonorrhoeae.

Wyodrębnienie zakażenia paciorkowcem grupy A jest kluczowe, ponieważ tylko ono jest wskazaniem do antybiotyku i wiąże się z ryzykiem powikłań poparciorkowcowych².

Epidemiologia anginy paciorkowcowej

Paciorkowiec grupy A odpowiada tylko za mniejszość zapaleń gardła, ale jest najczęstszą przyczyną bakteryjną wymagającą antybiotyku³. Zachorowania dotyczą głównie dzieci w wieku 5–15 lat, są rzadkie poniżej 3. roku życia i nasilają się w sezonie zimowo-wiosennym¹.

Przyczyny i czynniki ryzyka anginy paciorkowcowej

Przyczyną jest zakażenie paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A (Streptococcus pyogenes), przenoszonym drogą kropelkową i przez bliski kontakt¹. Czynniki ryzyka:

• wiek 5–15 lat (najczęstsze zachorowania),
• kontakt z osobą chorą lub nosicielem, zwłaszcza w domu (główna droga szerzenia),
• skupiska dzieci i młodzieży, jak przedszkole czy szkoła (dominujący czynnik epidemiczny),
• sezon zimowo-wiosenny.

Bezobjawowe nosicielstwo paciorkowca grupy A jest częste u dzieci i zwykle nie wymaga leczenia¹.

Objawy anginy paciorkowcowej

Za zakażeniem paciorkowcowym przemawia nagły ból gardła z gorączką i bez kaszlu³. Typowy obraz obejmuje:

• silny ból gardła nasilający się przy połykaniu (odynofagia),
• gorączkę zwykle powyżej 38°C,
• wysięk lub naloty na powiększonych, zaczerwienionych migdałkach,
• powiększone, tkliwe przednie węzły chłonne szyjne,
• ból głowy, a u dzieci także ból brzucha, nudności i wymioty,
• wybroczyny na podniebieniu,
• brak kaszlu, kataru i chrypki (ich obecność przemawia za etiologią wirusową).

Współwystępowanie drobnoplamistej wysypki i „malinowego języka” wskazuje na płonicę, będącą postacią zakażenia paciorkowcem grupy A¹.

Czerwone flagi anginy paciorkowcowej

Z czym różnicować anginę paciorkowcową

Najważniejsze jest odróżnienie anginy paciorkowcowej od wirusowego zapalenia gardła, które stanowi większość przypadków i nie wymaga antybiotyku – przemawiają za nim kaszel, katar, chrypka i zapalenie spojówek³. U młodych dorosłych z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, znacznym powiększeniem migdałków, powiększeniem śledziony i długo utrzymującym się zmęczeniem należy rozważyć mononukleozę zakaźną (infectious mononucleosis), w której podanie aminopenicylin wywołuje charakterystyczną osutkę. Odrębną postacią zakażenia paciorkowcem grupy A jest płonica (drobnoplamista wysypka i malinowy język). Ogólną ocenę i leczenie wirusowego bólu gardła omawia osobna karta „Ból gardła”.

Rozpoznanie anginy paciorkowcowej

Rozpoznanie wymaga potwierdzenia mikrobiologicznego, czyli szybkiego testu antygenowego lub posiewu wymazu z gardła, ponieważ sam obraz kliniczny nie odróżnia pewnie zakażenia paciorkowcowego od wirusowego^1,2. Skala Centora w modyfikacji McIsaaca (gorączka, wysięk na migdałkach, tkliwe przednie węzły szyjne, brak kaszlu, wiek) służy do wyboru, kogo testować, a nie do samodzielnego rozpoznania⁴. Przy 0–2 punktach etiologia jest zwykle wirusowa i ani test, ani antybiotyk nie są potrzebne³. Przy więcej niż 2 punktach zaleca się wykonanie szybkiego testu lub posiewu². Ujemny szybki test u dorosłych nie wymaga potwierdzenia posiewem, natomiast u dzieci potwierdza się go posiewem, gdy czułość testu jest mniejsza niż 90%, ze względu na ryzyko gorączki reumatycznej².

Postępowanie przy pierwszym stole

Podstawą jest leczenie objawowe, a antybiotyk włącza się dopiero po potwierdzeniu lub przy wysokim prawdopodobieństwie zakażenia paciorkowcowego².

Farmakoterapia

Leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

Pierwszy wybór objawowo, niezależnie od etiologii. Łagodzą ból gardła i gorączkę, a ibuprofen działa dodatkowo przeciwzapalnie.

• paracetamol – 500–1000 mg co 4–6 h, maks. 4 g na dobę (Apap, Panadol)
• ibuprofen – 200–400 mg co 6–8 h (Ibuprom, Nurofen)

Preparaty miejscowe na gardło

Objawowo, jako uzupełnienie leczenia przeciwbólowego. Działają miejscowo przeciwzapalnie, znieczulająco lub odkażająco.

• benzydamina – spray lub pastylki co 1,5–3 h (Tantum Verde, Hascosept – miejscowy NLPZ, szybka ulga)
• pastylki znieczulające lub antyseptyczne – dawkowanie zależy od preparatu (dowody ograniczone)

Antybiotyk pierwszego wyboru

Lek z wyboru w potwierdzonym zakażeniu paciorkowcem grupy A, na receptę. Paciorkowiec grupy A pozostaje w pełni wrażliwy na penicylinę, a pełne 10 dni terapii jest konieczne do eradykacji bakterii i zapobiegania gorączce reumatycznej².

• fenoksymetylopenicylina (penicylina V) – 2–3 mln j.m. na dobę w 2 dawkach co 12 h, przez 10 dni (Ospen – na receptę, dostępna)

Antybiotyki alternatywne przy uczuleniu na penicyliny

Na receptę, tylko przy nadwrażliwości na penicyliny. Wybór zależy od typu reakcji, a makrolidy stosuje się wyjątkowo wobec narastającej oporności paciorkowca grupy A².

• cefadroksyl – 1 g na dobę przez 10 dni (cefalosporyna I generacji, Duracef – przy nadwrażliwości nienatychmiastowej, na receptę, dostępny)
• klarytromycyna – 250–500 mg co 12 h przez 10 dni (Klacid, Fromilid – makrolid, tylko przy nadwrażliwości natychmiastowej na beta-laktamy)
• azytromycyna – 500 mg pierwszego dnia, następnie 250 mg przez kolejne 4 dni (Sumamed – makrolid, po posiewie z antybiogramem)

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie anginy paciorkowcowej

Rokowanie jest dobre, a większość przypadków ustępuje po skutecznej antybiotykoterapii, która skraca okres zakaźności do około 24 godzin². Nieleczone lub ciężkie zakażenie paciorkowcem grupy A może prowadzić do powikłań:

• ropień okołomigdałkowy – najczęstsze powikłanie ropne,
• ropne zapalenie węzłów chłonnych szyi, zapalenie ucha środkowego i zatok,
• płonica (szkarlatyna),
• gorączka reumatyczna i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek – powikłania nieropne, obecnie rzadkie w Polsce.

Antybiotykoterapia zmniejsza ryzyko powikłań ropnych oraz gorączki reumatycznej⁶.

Profilaktyka anginy paciorkowcowej

Podstawą jest higiena ograniczająca przenoszenie zakażenia: częste mycie rąk, zasłanianie ust przy kaszlu i unikanie bliskiego kontaktu z osobą chorą¹. Chory na anginę paciorkowcową przestaje zarażać po około 24 godzinach skutecznej antybiotykoterapii².