Ból krzyża (kręgosłupa)
Ból krzyża – niespecyficzny ból dolnego odcinka kręgosłupa. Utrzymuj aktywność, NLPZ krótko, unikaj leżenia. Porada w aptece i czerwone flagi.
Ból krzyża to ból, napięcie lub sztywność w dolnym odcinku kręgosłupa (okolica lędźwiowo-krzyżowa), czasem z promieniowaniem do pośladka lub uda. U 85–90% pacjentów jest niespecyficzny – nie wynika z poważnej przyczyny strukturalnej, ma dobre rokowanie i u większości ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni1. Rdzeniem postępowania jest utrzymanie aktywności, uspokojenie pacjenta i krótki kurs leku przeciwbólowego, a nie leżenie w łóżku ani rutynowe obrazowanie.
Definicja i klasyfikacja bólu krzyża
Ból krzyża dzieli się według czasu trwania i przyczyny:
- ostry – trwa krócej niż 6 tygodni,
- podostry – 6–12 tygodni,
- przewlekły – utrzymuje się dłużej niż 12 tygodni,
- niespecyficzny – bez uchwytnej przyczyny strukturalnej (najczęstszy),
- specyficzny – z rozpoznaną przyczyną (radikulopatia i rwa kulszowa, złamanie, nowotwór, infekcja, choroba zapalna).
Osobno wyróżnia się ból osiowy (ograniczony do okolicy lędźwiowej) oraz korzeniowy (promieniujący do kończyny wzdłuż przebiegu nerwu, czyli rwa)1.
Epidemiologia bólu krzyża
Ból krzyża to jedna z najczęstszych dolegliwości i główna przyczyna niepełnosprawności na świecie2. Większość dorosłych doświadcza epizodu w ciągu życia, a częstość rośnie z wiekiem.
Przyczyny i czynniki ryzyka bólu krzyża
Przyczyny niespecyficzne (mechaniczne) (najczęstsze, 85–90%):
- przeciążenie i nadwyrężenie mięśni oraz więzadeł,
- zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa,
- dysfunkcja stawów międzywyrostkowych.
Przyczyny korzeniowe (rzadsze):
- konflikt dyskowo-korzeniowy (przepuklina jądra miażdżystego) z rwą kulszową,
- stenoza kanału kręgowego (zwykle u osób starszych).
Przyczyny poważne (specyficzne) (rzadkie, poniżej 1–2% – zawsze wykluczyć przy czerwonych flagach):
- złamanie kompresyjne kręgu (osteoporoza, uraz),
- nowotwór lub przerzuty do kręgosłupa,
- infekcja (zapalenie kości i szpiku, ropień nadtwardówkowy),
- zespół ogona końskiego (cauda equina),
- zapalne choroby kręgosłupa (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa).
Czynniki ryzyka to siedzący tryb życia, ciężka praca fizyczna i dźwiganie, otyłość, palenie, przebyte epizody bólu oraz czynniki psychospołeczne (tzw. yellow flags – lęk, katastrofizowanie bólu, obniżony nastrój), które sprzyjają przejściu w postać przewlekłą.
Objawy bólu krzyża
Pacjent zgłasza w aptece zwykle:
- ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej, tępy lub rwący,
- sztywność i ograniczenie ruchomości, zwłaszcza rano lub po dłuższym bezruchu,
- nasilenie przy schylaniu, dźwiganiu, długim siedzeniu lub staniu,
- czasem promieniowanie do pośladka lub uda bez cech korzeniowych (ból rzutowany),
- w rwie – ból promieniujący poniżej kolana, z drętwieniem lub mrowieniem w zakresie unerwienia korzenia.
Czerwone flagi bólu krzyża
Mogą wskazywać na poważną przyczynę wymagającą pilnej diagnostyki:
- zaburzenia zwieraczy (nietrzymanie lub zatrzymanie moczu albo stolca), znieczulica krocza i okolicy siodełkowej oraz obustronna rwa z niedowładem (zespół ogona końskiego – stan nagły wymagający pilnej operacji),
- postępujący deficyt neurologiczny, czyli narastające osłabienie siły mięśniowej lub zaburzenia czucia (ucisk na struktury nerwowe grożący trwałym uszkodzeniem),
- ból nocny i spoczynkowy z utratą masy ciała, zwłaszcza przy wywiadzie nowotworowym (możliwe przerzuty do kręgosłupa),
- gorączka z tkliwością kręgosłupa (możliwe zapalenie kości i szpiku lub ropień nadtwardówkowy),
- uraz o dużej energii albo złamanie po niewielkim urazie u osoby z osteoporozą lub leczonej glikokortykosteroidami (możliwe złamanie kręgu),
- pierwszy epizod przed 20. lub po 50. roku życia z bólem zapalnym i poranną sztywnością dłuższą niż godzina (możliwa choroba zapalna kręgosłupa lub nowotwór).
Z czym różnicować ból krzyża
Najważniejsze jest oddzielenie niespecyficznego bólu krzyża od rwy kulszowej – bólu korzeniowego promieniującego wzdłuż nerwu poniżej kolana, z dodatnim objawem Lasègue’a, który wymaga innego postępowania. Ból zapalny (poranna sztywność powyżej godziny, poprawa po ruchu, początek przed 40. rokiem życia) nasuwa zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Trzeba też pamiętać o bólu rzutowanym z narządów – kolce nerkowej, tętniaku aorty brzusznej, chorobach trzustki i miednicy mniejszej – który tylko pozornie pochodzi z kręgosłupa.
Rozpoznanie bólu krzyża
Rozpoznanie jest kliniczne i opiera się na wywiadzie oraz badaniu, a jego głównym celem jest wykluczenie czerwonych flag i odróżnienie bólu korzeniowego od osiowego. Nie zaleca się rutynowego obrazowania (RTG, tomografii, rezonansu) przy niespecyficznym bólu krzyża bez objawów alarmowych3,1. Zmiany zwyrodnieniowe w badaniach obrazowych są częste także u osób bez dolegliwości, dlatego obrazowanie bez wskazań prowadzi do nadrozpoznawania i niepotrzebnych interwencji. Badania obrazowe i skierowanie do specjalisty rezerwuje się dla podejrzenia poważnej przyczyny lub utrzymującego się deficytu neurologicznego.
Postępowanie przy pierwszym stole
Schemat od edukacji i utrzymania aktywności, przez ciepło i leki przeciwbólowe, po skierowanie do lekarza1.
Podstawa postępowania. Uspokój pacjenta, że większość epizodów ustępuje samoistnie, i zachęć do utrzymania codziennej aktywności, która daje niewielką, ale realną przewagę nad leżeniem w łóżku w łagodzeniu bólu i poprawie sprawności4.
Zalecaj ciepłe okłady lub rozgrzewające plastry jako bezpieczną metodę pierwszego rzutu. Powierzchowne ciepło daje niewielkie, krótkotrwałe zmniejszenie bólu w ostrym i podostrym bólu krzyża, a połączone z ćwiczeniami działa lepiej5. Wytyczne ACP wymieniają ciepło wśród metod niefarmakologicznych o umiarkowanej jakości dowodów1.
Lek pierwszego wyboru spośród farmakoterapii przy braku przeciwwskazań, w najniższej skutecznej dawce i przez możliwie krótki czas1. W ostrym bólu krzyża NLPZ dają niewielką przewagę nad placebo6. Odradzaj paracetamol jako jedyny lek, ponieważ w izolowanym bólu krzyża nie działa lepiej niż placebo3.
Rozważ krótkotrwałe dodanie leku zwiotczającego, gdy dominuje bolesne napięcie mięśni. W ostrym bólu krzyża zwiotczające dają klinicznie istotne, krótkoterminowe złagodzenie bólu, ale kosztem senności i zawrotów głowy, dlatego stosuje się je najkrócej, jak to możliwe7. W Polsce są dostępne wyłącznie na receptę (np. tolperyzon – Mydocalm).
Przy bólu utrzymującym się i przewlekłym ćwiczenia są leczeniem podstawowym. Terapia ruchem umiarkowanie zmniejsza ból w porównaniu z brakiem leczenia i przewyższa samą edukację2. Rodzaj ćwiczeń dobiera się do preferencji pacjenta, bo żaden nie okazał się wyraźnie lepszy od innych1.
Kieruj do lekarza pacjentów z czerwonymi flagami, rwą z deficytem neurologicznym lub brakiem poprawy mimo leczenia. W przewlekłym bólu krzyża, gdy metody niefarmakologiczne i NLPZ zawodzą, lekarz może rozważyć duloksetynę lub tramadol jako leczenie drugiego rzutu, a opioidów nie stosuje się rutynowo1,3.
Farmakoterapia
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Pierwszy wybór wśród leków przeciwbólowych w bólu krzyża, w najniższej skutecznej dawce i przez krótki czas. Hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn, zmniejszając ból oraz stan zapalny. Skuteczność jest niewielka także w przewlekłym bólu krzyża, gdzie przewaga nad placebo jest mała i oparta na dowodach niskiej jakości8. Przy dłuższym stosowaniu rośnie ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, nerek i serca, dlatego u osób z czynnikami ryzyka dołącza się ochronę żołądka3.
- ibuprofen – 200–400 mg do 3 razy na dobę (Ibuprom, Nurofen, Ibum)
- naproksen – 220–550 mg 2 razy na dobę (Aleve, Anapran)
- diklofenak – 50 mg 2–3 razy na dobę (Olfen, Majamil, Voltaren)
- ketoprofen – 100 mg 1–2 razy na dobę (Ketonal, wyższe dawki na receptę)
W ostrym bólu krzyża niesteroidowe leki przeciwzapalne dają jedynie niewielkie, prawdopodobnie klinicznie nieistotne zmniejszenie bólu i poprawę sprawności wobec placebo, co uzasadnia stosowanie ich krótko i w najniższej skutecznej dawce6.
Paracetamol
Słaby i niepewny wybór w izolowanym bólu krzyża, choć bywa stosowany przy przeciwwskazaniach do NLPZ lub w bólu łagodnym. Działa ośrodkowo, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, bez istotnego działania przeciwzapalnego.
- paracetamol – 500–1000 mg do 4 razy na dobę, maksymalnie 4 g na dobę (Apap, Panadol)
W ostrym i izolowanym bólu krzyża paracetamol nie zmniejsza bólu ani nie poprawia sprawności skuteczniej niż placebo, dlatego nie powinien być jedynym lekiem9,10.
Leki zwiotczające mięśnie
Opcja dodatkowa w ostrym bólu krzyża z bolesnym napięciem mięśni, stosowana krótko (zwykle do kilku dni). Zmniejszają napięcie mięśni szkieletowych działaniem ośrodkowym i przynoszą krótkotrwałą ulgę, ale często wywołują senność oraz zawroty głowy. W Polsce są dostępne wyłącznie na receptę.
- tolperyzon – 150 mg 2–3 razy na dobę (Mydocalm, wskazania ograniczone przez EMA ze względu na reakcje nadwrażliwości)
- tyzanidyna – 2–4 mg do 3 razy na dobę (Sirdalud)
Leki drugiego rzutu (na receptę)
Rozważane przez lekarza w przewlekłym bólu krzyża po niepowodzeniu metod niefarmakologicznych i NLPZ1.
- duloksetyna – 60 mg na dobę (inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, Dulsevia, Cymbalta)
- tramadol – 50–100 mg do 4 razy na dobę, krótkotrwale (słaby opioid, Poltram, Tramal)
Preparaty miejscowe
Uzupełnienie o korzystnym profilu bezpieczeństwa, choć dowody w bólu krzyża są ograniczone. Działają miejscowo, z małym wchłanianiem ogólnoustrojowym.
- diklofenak w żelu – 3–4 razy na dobę (Voltaren, Olfen żel)
- ketoprofen w żelu – 1–2 razy na dobę (Fastum, Ketonal żel)
Edukacja pacjenta
- Utrzymanie codziennej aktywności oraz szybki powrót do pracy i zwykłych zajęć.
- Ciepło (okłady, plastry rozgrzewające) jako bezpieczną metodę łagodzenia bólu.
- NLPZ krótko, w najniższej skutecznej dawce, przy braku przeciwwskazań.
- Ćwiczenia i ruch przy bólu utrzymującym się oraz przewlekłym.
- Leżenia w łóżku jako sposobu leczenia, ponieważ opóźnia powrót do sprawności.
- Oczekiwania rutynowego zdjęcia RTG lub rezonansu przy braku objawów alarmowych.
- Traktowania paracetamolu jako jedynego leku w bólu krzyża.
- Rekomendowania opioidów do rutynowego leczenia oraz długotrwałego stosowania leków zwiotczających.
Powikłania i rokowanie bólu krzyża
Rokowanie w niespecyficznym bólu krzyża jest dobre – większość epizodów wyraźnie ustępuje w ciągu 4–6 tygodni1. Najważniejsze problemy to:
- przejście w ból przewlekły u części pacjentów, zwłaszcza z czynnikami psychospołecznymi,
- nawroty epizodów, częste w ciągu roku,
- niepełnosprawność i absencja w pracy przy bólu przewlekłym,
- rzadko trwały deficyt neurologiczny przy nierozpoznanym ucisku na struktury nerwowe.
Profilaktyka bólu krzyża
Podstawą zapobiegania nawrotom jest regularna aktywność fizyczna i ćwiczenia wzmacniające, utrzymanie prawidłowej masy ciała, ergonomia pracy oraz zaprzestanie palenia. Programy ćwiczeń zmniejszają ból i ryzyko nawrotów w bólu przewlekłym2.
Doradź pacjentowi, by przy dźwiganiu uginał kolana i trzymał przedmiot blisko ciała, robił przerwy od długiego siedzenia i pozostawał aktywny między epizodami, ponieważ bezczynność i unikanie ruchu z obawy przed bólem sprzyjają przewlekłości.
Źródła
- Qaseem A i wsp. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017. [typ: wytyczne] PMID: 28192789 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Hayden JA i wsp. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021. [typ: metaanaliza] PMID: 34580864 ↩↩↩
- National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline NG59. 2020. [typ: wytyczne] https://www.nice.org.uk/guidance/ng59 ↩↩↩↩
- Dahm KT i wsp. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2010. [typ: metaanaliza] PMID: 20556780 ↩
- French SD i wsp. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006. [typ: metaanaliza] PMID: 16437495 ↩
- van der Gaag WH i wsp. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2020. [typ: metaanaliza] PMID: 32297973 ↩↩
- Abdel Shaheed C i wsp. Efficacy and tolerability of muscle relaxants for low back pain: Systematic review and meta-analysis. Eur J Pain. 2017. [typ: metaanaliza] PMID: 27329976 ↩
- Enthoven WT i wsp. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 26863524 ↩
- Saragiotto BT i wsp. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016. [typ: metaanaliza] PMID: 27271789 ↩
- Machado GC i wsp. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2015. [typ: metaanaliza] PMID: 25828856 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
