SIBO – rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (ang. Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO) jest zaburzeniem klinicznym wynikającym z kolonizacji jelita cienkiego przez zwiększoną liczbę i (lub) nieprawidłowe typy mikroorganizmów. Często wiąże się z kolonizacją bakteriami beztlenowymi, które normalnie przebywają w okrężnicy. U osób zdrowych liczba mikroorganizmów wzrasta dystalnie wzdłuż przewodu pokarmowego. Zdrowy organizm, aby uniknąć nadmiernej kolonizacji bakterii, wykorzystuje kilka mechanizmów ochronnych, do których należą:

• wydzielanie kwasu żołądkowego, żółci i enzymów trzustkowych, mających za zadanie hamować wzrost połkniętych bakterii, które mogą migrować dystalnie
• ruchy perystaltyczne jelit
• obecność zastawki krętniczo-kątniczej, która zapobiega wstecznemu ruchowi bakterii beztlenowych z okrężnicy. To właśnie dysfunkcja tej zastawki jest związana z występowaniem SIBO

Przyczyny SIBO

SIBO najczęściej występuje jako wtórne zjawisko związane z inną patologią, zwykle prowadzącą do zastoju treści jelitowej lub upośledzenia mechanizmów ochronnych. Do najczęstszych przyczyn należą^[1]:

• zaburzenia motoryki jelita cienkiego (np. w przebiegu cukrzycy, twardziny układowej czy IBS)
• zmiany anatomiczne lub pozostałości po operacjach (takie jak zespół ślepej pętli czy resekcja zastawki krętniczo-kątniczej)
• stosowanie niektórych leków (m.in. opioidów i inhibitorów pompy protonowej)
• zespoły złego wchłaniania i niewydolność trzustki
• niedobory odporności (np. CVID, niedobór IgA)
• wiek podeszły i uchyłki jelita cienkiego

Czynniki te prowadzą do zaburzenia równowagi mikrobiologicznej w jelicie cienkim, sprzyjając rozrostowi bakterii.

Objawy SIBO

SIBO może przebiegać klinicznie bezobjawowo lub przypominać zespół jelita drażliwego z niespecyficznymi objawami, takimi jak:

• ból brzucha
• odbijanie
• wzdęcia
• biegunka
• niestrawność

W cięższych przypadkach pojawiają się objawy złego wchłaniania, takie jak:

• utrata masy ciała
• stolce tłuszczowe
• niedożywienie
• objawy skórne (trądzik różowaty)
• bóle stawów
• zespoły niedoborowe (niedokrwistość, tężyczka w hipokalcemii wywołanej niedoborem witaminy D, polineuropatia spowodowana niedoborem witaminy B₁₂, niedobór żelaza)

SIBO może również towarzyszyć złe trawienie oraz wchłanianie, z czym związane są:^[2]

• zaburzenie wchłaniania sacharydów – pojawia się w przypadku, kiedy bakterie metabolizują fruktozę, laktozę i sorbitol
• niedobory witaminy B₁₂, w wyniku spożywania tej witaminy przez mikroorganizmy beztlenowe
• zaburzenie wchłaniania tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, w wyniku dekoniugacji kwasów żółciowych przez bakterie

Kryteria rozpoznania SIBO

Objawy (np. wzdęcia, bóle brzucha, biegunka) są ważne klinicznie, ale nie stanowią kryterium rozpoznania – są niespecyficzne i mogą występować także w innych zaburzeniach. Według amerykańskich wytycznych (ACG Clinical Guideline: Small intestinal bacterial overgrowth.) rozpoznanie SIBO opiera się na obiektywnych metodach wykazania nadmiaru bakterii w jelicie cienkim, w tym:^[3]

• posiew aspiratu z dwunastnicy lub jelita czczego, przy czym próg ≥10³ jednostek tworzących kolonie (CFU/mL) jest uznawany za diagnostyczny (złoty standard diagnostyczny)
• test oddechowy z użyciem glukozy lub laktulozy, w którym za dodatni wynik uznaje się wzrost stężenia wodoru w wydychanym powietrzu o ≥20 ppm w ciągu 90 minut

Różnicowanie SIBO

Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa SIBO nie należą do łatwych. Konieczne jest rozróżnienie zaburzeń czynnościowych oraz przewlekłych infekcji przewodu pokarmowego. Podobne objawy mogą występować w przypadku:

• zespołu jelita drażliwego, jednak różnica polega na tym, że w przypadku leczenia antybiotykami pacjenci z SIBO uzyskają poprawę, natomiast pacjenci z zespołem jelita drażliwego nie
• celiakii, natomiast samopoczucie pacjentów, w jej przypadku, nie poprawia się po wprowadzeniu diety bezglutenowej
• IMO (zespół rozrostu metanogenów w jelitach), oba te zaburzenia mogą powodować odbijanie, wzdęcia oraz ból brzucha. Jednak cechą różniącą jest to, że IMO powoduje zaparcia, natomiast SIBO zwykle biegunkę.

Dodatkowo zawsze należy rozważyć SIBO w przypadku niewyjaśnionego pogorszenia stanu klinicznego pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Objawy alarmowe SIBO

Skieruj pacjenta do lekarza, jeśli zauważył u siebie takie zaburzenia jak:

• nadmierna utrata masy ciała, co może być związane z zaburzeniem wchłaniania składników odżywczych i niedożywieniem,^[4]
• przedłużone krwawienia, które mogą wiązać się z wystąpieniem koagulopatii.^[5]

Epidemiologia SIBO

SIBO rozpoznawane jest u około 34% pacjentów, zgłaszających się do lekarza z dolegliwościami gastroenterologicznymi, u których przeprowadzono testy oddechowe. Ryzyko rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego wzrasta z wiekiem i jest niezależne od płci.^[6]

Powikłania SIBO

Powikłania SIBO wynikają głównie z zaburzeń wchłaniania składników odżywczych, ale u większości pacjentów są one subtelne lub niewykrywalne. W cięższych przypadkach mogą wystąpić niedobory witaminy B₁₂, witaminy D i żelaza, a także biegunka tłuszczowa, utrata masy ciała czy niedokrwistość – zwykle w kontekście zaawansowanych chorób współistniejących, takich jak zespół ślepej pętli czy twardzina układowa. Często obserwuje się podwyższone stężenie kwasu foliowego, co wynika z jego produkcji przez bakterie jelitowe. Niektórzy pacjenci zgłaszają również objawy takie jak zmęczenie czy zaburzenia koncentracji, jednak ich częstość nie została określona, a związek z SIBO pozostaje niespecyficzny.^[3]

Czynniki ryzyka SIBO

Ze względu na różnorodność mechanizmów, które biorą udział w zapobieganiu kolonizacji bakterii w jelicie cienkim, czynniki ryzyka wystąpienia SIBO są zróżnicowane, zaliczają się do nich:^[7]

• zmniejszona produkcja soku żołądkowego
• choroby trzustki i wątroby
• choroby zmniejszające perystaltykę jelit (przewlekła rzekoma niedrożność jelit, amyloidoza, niedoczynność tarczycy)
• nieprawidłowości anatomiczne takie jak: niedrożność jelita cienkiego, uchyłki, przetoki

Leki OTC

Leki OTC działające przyczynowo

W terapii SIBO nie stosuje się leków dostępnych bez recepty (OTC) jako środków działających przyczynowo.

Choć w aptece rekomenduje się rutynowe stosowanie probiotyków podczas antybiotykoterapii, w przypadku ryfaksyminy nie ma takiej konieczności. Wynika to z faktu, że lek ten działa miejscowo w świetle jelita i wywiera stosunkowo łagodny wpływ na mikrobiotę jelitową. Co więcej, niektóre badania sugerują, że ryfaksymina może wspomagać odbudowę równowagi bakteryjnej poprzez ograniczanie namnażania patogennych drobnoustrojów i jednoczesne wspieranie korzystnych szczepów, takich jak Lactobacillus czy Bifidobacterium.^[8] Z tego względu ryzyko zaburzeń flory jelitowej po jej zastosowaniu jest niewielkie, a dodatkowa suplementacja probiotykami zazwyczaj nie jest potrzebna.

Leki OTC działające objawowo

Choć nie istnieją leki OTC posiadające SIBO we wskazaniach, w praktyce można zastosować preparaty łagodzące objawy, szczególnie wzdęcia, bóle brzucha i zaburzenia wypróżniania. Lekami OTC działającymi objawowo pierwszego wyboru w farmakoterapii SIBO są:

• symetykon (Espumisan, Ulgix Wzdęcia) – środek przeciwwzdęciowy, który zmienia napięcie powierzchniowe pęcherzyków gazowych, umożliwiając łatwiejsze usuwanie gazów
• drotaweryna (No-Spa, Metafen rozkurczowy, Drotafemme) – środek o działaniu rozkurczającym mięśnie gładkie, stosowany w przypadku stanów skurczowych mięśni gładkich przewodu pokarmowego
• mebeweryna (Duspatalin Gastro) – lek o działaniu rozkurczowym, stosowany w objawowym leczeniu bólów brzucha, związanych z zaburzeniami wypróżnienia (biegunką lub zaparciami)
• hioscyna (Scopolan, Buscopan) – środek zmniejszający napięcie mięśni gładkich przewodu pokarmowego, stosowany w stanach skurczowych przewodu pokarmowego

Leki na receptę

Leki na receptę działające przyczynowo

W celu wyeliminowania bakterii w terapii zastosowanie znalazły antybiotyki. Leczenie antybiotykami powinno być selektywnie celowane w te szczepy bakterii, które powodują SIBO. Jednak w praktyce klinicznej wymóg ten jest trudny do spełnienia, gdyż zwykle w jelicie wykrywane są różne bakterie, a każda z nich ma inną wrażliwość na antybiotyki. Brakuje więc jednoznacznych zaleceń co do wyboru antybiotyku, dawkowania i czasu trwania terapii. Najszerzej przebadanym antybiotykiem w leczeniu SIBO jest ryfaksymina (Xifaxan).

Dodatkowo w leczeniu SIBO rekomendowane są:

• cyprofloksacyna – w dawce 250 mg 2 razy na dobę
• norfloksacyna – w dawce 800 mg 1 raz na dobę
• metronidazol – w dawce 250 mg 3 razy na dobę
• trimetoprim + sulfametoksazol – w dawce 160/180 mg 2 razy na dobę
• doksycyklina – w dawce 100 mg 2 razy na dobę
• amoksycylina z kwasem klawulanowym – w dawce 500 mg 3 razy na dobę
• tetracyklina – w dawce 250 mg 4 razy na dobę
• neomycyna – w dawce 500 mg 2 razy na dobę

Cykl leczenia wynosi około 7–10 dni.^[9]

Ponieważ jedną z głównych przyczyn SIBO są zaburzenia motoryki jelita cienkiego i związany z nimi zastój treści jelitowej, w leczeniu przyczynowym można rozważyć zastosowanie leków prokinetycznych. Do takich preparatów należą metoklopramid (Metoclopramidum Polpharma) oraz itopryd (Zirid, Prokit). Ich stosowanie ma na celu usprawnienie opróżniania jelita cienkiego i ograniczenie warunków sprzyjających bakteryjnemu rozrostowi. Należy jednak zaznaczyć, że brak jest wiarygodnych badań, które jednoznacznie potwierdzałyby ich skuteczność w leczeniu SIBO.^[10]

Leki na receptę działające objawowo

Wszystkie leki stosowane w leczeniu objawowym SIBO są dostępne bez recepty.

Preparaty wspomagające leczenie SIBO

Choć istnieją doniesienia o korzystnym wpływie stosowania probiotyków na redukcję objawów SIBO, dane kliniczne są bardzo ograniczone. Szczególną uwagę należy zwrócić na dobór szczepu bakteryjnego, ponieważ niektóre będą wykazywały działanie prokinetyczne i obniżające poziom wodoru, prowadząc do złagodzenia objawów SIBO, podczas gdy inne mogą te objawy zaostrzać, poprzez zwiększenie produkcji gazów. Przy rozpoznaniu SIBO można rozważyć włączenie bakterii z rodzaju Lactobacillus (L. casei, L. acidophilus, L. plantarum, ale nie L. fermentum) oraz Bifidobacterium lactis.

Drożdże probiotyczne Saccharomyces boulardii (Enterol) okazały się nieskuteczne w tym wskazaniu.^[11][12]

Dodatkowo w przypadku niedoborów witamin: A, D, E i B₁₂ należy stosować ich odpowiednią suplementację.

Postępowanie niefarmakologiczne w SIBO

Pacjentowi z objawami SIBO należy zalecić ograniczenie spożycia błonika, obecnego przede wszystkim w pieczywie, kaszach, ryżu i płatkach owsianych, oraz alkoholi cukrowych, które znajdują się w dużych ilościach w ciastkach, batonikach, lodach i innych słodyczach.^[13]

Specjalne grupy pacjentów

Preparaty bezpieczne w ciąży

W ciąży możesz polecić:

• symetykon^[14]

Preparaty bezpieczne w czasie karmienie piersią

W czasie laktacji możesz polecić:

• symetykon^[14]

Preparaty dla dzieci

Dla dzieci można zarekomendować takie leki jak:

• od 6. rż. – symetykon^[15], drotaweryna^[16], hioscyna^[17]

Wytyczne leczenia SIBO

Jak dotąd nie opracowano polskich wytycznych leczenia SIBO. Są natomiast dostępne wytyczne amerykańskie:

•  ACG Clinical Guideline: Small intestinal bacterial overgrowth, opracowane przez Pimentela i in., opublikowane w  The American Journal of Gastroenterology w 2020 roku

Polecana literatura na temat SIBO

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Schorzenia układu pokarmowego w praktyce aptecznej – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV – Wydawnictwo Farmaceutyczne

Piśmiennictwo

1. Pimentel, M., Saad, R. J., Long, M. D., & Rao, S. S. C. (2020). ACG Clinical Guideline: Small intestinal bacterial overgrowth. The American Journal of Gastroenterology, 115(2), 165–178. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501⬏
2. Quigley E. M. M. (2019). The Spectrum of Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO). Current gastroenterology reports, 21(1), 3. https://doi.org/10.1007/s11894-019-0671-z⬏
3. Pimentel, M., Saad, R. J., Long, M. D., & Rao, S. S. C. (2020). ACG Clinical Guideline: Small intestinal bacterial overgrowth. The American Journal of Gastroenterology, 115(2), 165–178. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501⬏⬏
4. Yao, J., Chang, L., Yuan, L., & Duan, Z. (2016). Nutrition status and small intestinal bacterial overgrowth in patients with virus-related cirrhosis. Asia Pacific journal of clinical nutrition, 25(2), 283–291. https://doi.org/10.6133/apjcn.2016.25.2.06⬏
5. Oliveira, R. B., Martinelli, A. L. C., Troncon, L. E. A., & Elias, J., Jr (2018). Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) and vitamin K-responsive coagulopathy: a previously unrecorded association. BMJ case reports, 2018, bcr2017223531. https://doi.org/10.1136/bcr-2017-223531⬏
6. Efremova, I., Maslennikov, R., Poluektova, E., Vasilieva, E., Zharikov, Y., Suslov, A., Letyagina, Y., Kozlov, E., Levshina, A., & Ivashkin, V. (2023). Epidemiology of small intestinal bacterial overgrowth. World journal of gastroenterology, 29(22), 3400–3421. https://doi.org/10.3748/wjg.v29.i22.3400⬏
7. Rao, S. S. C., & Bhagatwala, J. (2019). Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Clinical Features and Therapeutic Management. Clinical and translational gastroenterology, 10(10), e00078. https://doi.org/10.14309/ctg.0000000000000078⬏
8. Soldi, S., Vasileiadis, S., Uggeri, F., Campanale, M., Morelli, L., Fogli, M. V., Calanni, F., Grimaldi, M., & Gasbarrini, A. (2015). Modulation of the gut microbiota composition by rifaximin in non-constipated irritable bowel syndrome patients: a molecular approach. Clinical and experimental gastroenterology, 8, 309–325. https://doi.org/10.2147/CEG.S89999⬏
9. Bushyhead, D., & Quigley, E. M. (2021). Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Gastroenterology clinics of North America, 50(2), 463–474. https://doi.org/10.1016/j.gtc.2021.02.008⬏
10. Bures, J., Cyrany, J., Kohoutova, D., Förstl, M., Rejchrt, S., Kvetina, J., Vorisek, V., Kopacova, M. (2010). Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World journal of gastroenterology, 16(24), 2978–2990. https://doi.org/10.3748/wjg.v16.i24.2978⬏
11. Quigley, E. M., Quera, R. (2006). Small intestinal bacterial overgrowth: roles of antibiotics, prebiotics, and probiotics. Gastroenterology, 130(2 Suppl 1), S78–S90. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2005.11.046⬏
12. Pimentel, M., Saad, R. J., Long, M. D., & Rao, S. S. C. (2020). ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. The American journal of gastroenterology, 115(2), 165–178. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501⬏
13. Souza, C., Rocha, R., & Cotrim, H. P. (2022). Diet and intestinal bacterial overgrowth: Is there evidence?. World journal of clinical cases, 10(15), 4713–4716. https://doi.org/10.12998/wjcc.v10.i15.4713⬏
14. Berlin-Chemie AG. (2023). Charakterystyka Produktu Leczniczego: Espumisan 40 mg, kapsułki. Data zatwierdzenia: 5 lipca 2023.⬏⬏
15. Berlin-Chemie AG. (2023). Charakterystyka Produktu Leczniczego: Espumisan 40 mg, kapsułki. Data zatwierdzenia: 5 lipca 2023.⬏
16. Opella Healthcare Poland Sp. z o.o. (2024). Charakterystyka Produktu Leczniczego: NO-SPA, 40 mg, tabletki. Data zatwierdzenia: kwiecień 2024.⬏
17. Wrocławskie Zakłady Zielarskie „Herbapol” SA. (2023). Charakterystyka Produktu Leczniczego: Scopolan 10 mg, tabletki drażowane. Data zatwierdzenia: 21 kwietnia 2023.⬏