Orlistat

Działający obwodowo lek przeciw otyłości z grupy inhibitorów lipaz żołądkowo-jelitowych, stosowany razem z umiarkowanie niskokaloryczną dietą w leczeniu otyłości i nadwagi u osób dorosłych. Dostępny wyłącznie w preparatach jednoskładnikowych, i na receptę (Xenical, kapsułki twarde 120 mg), i bez recepty (alli, kapsułki twarde 60 mg).

Działanie orlistatu

Orlistat działa miejscowo w przewodzie pokarmowym i nie zmniejsza apetytu, lecz ogranicza wchłanianie tłuszczu z pożywienia. Blokuje enzymy trawiące tłuszcze (lipazy) w świetle żołądka i jelita cienkiego, przez co część spożytego tłuszczu nie zostaje rozłożona i przechodzi przez jelito niewchłonięta, a następnie jest wydalana z kałem. Tym różni się od leków działających ośrodkowo – nie wpływa na ośrodkowy układ nerwowy, a jego skuteczność zależy od jednoczesnego stosowania diety o obniżonej kaloryczności.

Efekt jest zależny od dawki. Orlistat w dawce 60 mg przyjmowany trzy razy na dobę blokuje wchłanianie około 25% tłuszczu zawartego w pożywieniu, a wpływ leku na zwiększenie zawartości tłuszczu w stolcu pojawia się już po 24–48 godzinach od zastosowania i ustępuje w ciągu 48–72 godzin po odstawieniu¹.

Farmakologia

Orlistat jest silnym, specyficznym i długo działającym inhibitorem lipaz wytwarzanych w przewodzie pokarmowym. Działa w świetle żołądka i jelita cienkiego po utworzeniu wiązania z aktywnym miejscem serynowym lipazy żołądkowej i trzustkowej. Pozbawiony aktywności enzym nie hydrolizuje tłuszczu przyjętego w pożywieniu w postaci triglicerydów do wchłaniających się wolnych kwasów tłuszczowych oraz monoglicerydów².

W badaniach klinicznych zmniejszenie masy ciała było mniej nasilone u pacjentów z cukrzycą typu 2 niż u osób bez cukrzycy, a uzyskana redukcja masy ciała opóźniała rozwój cukrzycy typu 2 (całkowita częstość przypadków cukrzycy 3,4% w grupie leczonej orlistatem wobec 5,4% w grupie placebo)².

Farmakokinetyka

Wchłanianie orlistatu jest minimalne. Stężenia niezmienionego orlistatu w osoczu po 8 godzinach od podania doustnego były niewykrywalne (poniżej 5 ng/ml), a po dawkach leczniczych lek był wykrywalny w osoczu bardzo rzadko i w bardzo małych stężeniach, bez dowodów kumulacji².

Nie można określić objętości dystrybucji leku, ponieważ wchłania się on w minimalnym stopniu, a jego farmakokinetyka układowa nie jest zdefiniowana. In vitro orlistat wiąże się z białkami osocza w ponad 99%, głównie z lipoproteinami i albuminami¹.

Metabolizm zachodzi prawdopodobnie głównie w obrębie ścian przewodu pokarmowego, z powstaniem dwóch głównych metabolitów (M1 i M3) o minimalnej aktywności hamującej lipazę, uznawanych za farmakologicznie nieistotne².

Główną drogą eliminacji jest wydalanie z kałem niewchłoniętego leku – około 97% podanej dawki jest wydalane z kałem, w tym 83% jako niezmieniony orlistat, a przez nerki wydalane jest mniej niż 2% dawki. Czas całkowitego wydalania orlistatu z kałem i moczem wynosi 3–5 dni².

Wskazania leków z orlistatem

Wskazania zależą od dawki i kategorii dostępności. Preparat na receptę (Xenical, 120 mg) stosuje się jednocześnie z umiarkowanie niskokaloryczną dietą w leczeniu pacjentów z otyłością (wskaźnik masy ciała BMI równy lub większy niż 30 kg/m² pc.) lub z nadwagą (BMI równy lub większy niż 28 kg/m² pc.) z równocześnie występującymi czynnikami ryzyka. Leczenie należy przerwać po 12 tygodniach, jeśli nie uda się zmniejszyć masy ciała o co najmniej 5% w stosunku do wartości początkowej².

Preparat bez recepty (alli, 60 mg) stosuje się jako środek zmniejszający masę ciała u osób dorosłych z nadwagą (BMI równy lub większy niż 28 kg/m²) i również przyjmuje się go jednocześnie z umiarkowanie niskokaloryczną dietą o zmniejszonej zawartości tłuszczu¹.

Dawkowanie orlistatu

Grupa	Dawka jednorazowa	Maksymalnie na dobę
Dorośli, Xenical 120 mg (Rp)	120 mg do każdego głównego posiłku	360 mg (3 × 120 mg)
Dorośli, alli 60 mg (OTC)	60 mg do każdego głównego posiłku	180 mg (3 × 60 mg)
Dzieci i młodzież poniżej 18 lat	nie stosować	–

Kapsułkę przyjmuje się bezpośrednio przed posiłkiem, w czasie posiłku lub w ciągu godziny po każdym głównym posiłku, popijając wodą. Jeśli pacjent nie spożywa posiłku albo posiłek nie zawiera tłuszczu, dawkę należy pominąć¹.

Dawka orlistatu większa niż 120 mg trzy razy na dobę nie prowadzi do dodatkowych korzyści. Pacjent powinien pozostawać na zrównoważonej, umiarkowanie niskokalorycznej diecie, w której około 30% kalorii pochodzi z tłuszczów, rozłożonych na trzy główne posiłki².

Leczenie preparatem bez recepty nie powinno trwać dłużej niż 6 miesięcy, a jeśli po 12 tygodniach jego stosowania nie nastąpił spadek masy ciała, pacjent powinien skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania orlistatu

Przewlekły zespół złego wchłaniania

Orlistat jest przeciwwskazany u pacjentów z przewlekłym zespołem złego wchłaniania^2,1.

Cholestaza

Orlistat jest przeciwwskazany u pacjentów z cholestazą^2,1.

Karmienie piersią

Orlistat jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią, ponieważ nie ustalono, czy przenika do mleka kobiet karmiących^2,1.

Ciąża

Ciąża jest przeciwwskazaniem do stosowania preparatu bez recepty (alli), natomiast w charakterystyce preparatu na receptę (Xenical) nie ujęto ciąży jako przeciwwskazania – zaleca w niej jedynie zachowanie ostrożności przy zapisywaniu leku kobiecie ciężarnej^1,2.

Równoczesne stosowanie cyklosporyny

Równoczesne stosowanie cyklosporyny jest przeciwwskazane w charakterystyce preparatu bez recepty (alli), natomiast charakterystyka preparatu na receptę (Xenical) traktuje to połączenie jako niezalecane, a nie jako przeciwwskazanie^1,2.

Równoczesne stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych

Równoczesne stosowanie warfaryny lub innych doustnych leków przeciwzakrzepowych jest przeciwwskazane w charakterystyce preparatu bez recepty (alli). Charakterystyka preparatu na receptę (Xenical) nie zawiera tego przeciwwskazania, lecz zaleca monitorowanie parametrów krzepnięcia^1,2.

Środki ostrożności przy wydawaniu orlistatu

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą utracie masy ciała może towarzyszyć poprawa parametrów metabolicznych, dlatego chorzy przyjmujący leki przeciwcukrzycowe powinni przed rozpoczęciem stosowania orlistatu skonsultować się z lekarzem, ponieważ może być konieczne dostosowanie dawki leku przeciwcukrzycowego lub ścisła kontrola leczenia^1,2.

Dieta o dużej zawartości tłuszczu

Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego wzrasta, gdy orlistat jest przyjmowany razem z pojedynczym posiłkiem lub dietą o dużej zawartości tłuszczu, dlatego dobowa podaż tłuszczów powinna być rozdzielona na trzy główne posiłki².

Krwawienia z odbytu

Zgłaszano pojedyncze przypadki krwawienia z odbytu podczas stosowania orlistatu, a pacjenta należy poinformować, że w razie ich wystąpienia powinien zasięgnąć porady lekarza, zwłaszcza gdy objawy są nasilone lub się utrzymują^1,2.

Nefropatia szczawianowa i choroby nerek

Stosowanie orlistatu może wiązać się z nadmiernym wydalaniem szczawianów z moczem i nefropatią szczawianową, która może prowadzić do niewydolności nerek, a ryzyko to wzrasta u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek lub ze zmniejszoną objętością krwi, którzy powinni skonsultować się z lekarzem przed rozpoczęciem leczenia^1,2.

Niedoczynność tarczycy i lewotyroksyna

W rzadkich przypadkach może dojść do niedoczynności tarczycy lub zmniejszonej kontroli stanu hipotyreozy, prawdopodobnie wskutek zmniejszonej absorpcji soli jodu lub lewotyroksyny, dlatego pacjenci przyjmujący lewotyroksynę powinni skonsultować się z lekarzem, ponieważ może być konieczne przyjmowanie obu leków o różnych porach dnia oraz dostosowanie dawki lewotyroksyny^1,2.

Leki przeciwpadaczkowe

Orlistat może obniżać wchłanianie leków przeciwpadaczkowych i w konsekwencji prowadzić do napadów padaczkowych, dlatego pacjenci z padaczką powinni skonsultować się z lekarzem i być monitorowani pod kątem zmian częstości i nasilenia napadów drgawek^2,1.

Leki przeciwretrowirusowe stosowane w zakażeniu HIV

Orlistat może zmniejszać wchłanianie leków przeciwretrowirusowych stosowanych w leczeniu zakażenia HIV i negatywnie wpływać na ich skuteczność, dlatego przed jednoczesnym stosowaniem pacjent powinien skonsultować się z lekarzem^1,2.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Orlistat nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn^1,2.

Interakcje orlistatu

Cyklosporyna + orlistat

Podczas jednoczesnego stosowania obserwowano zmniejszenie stężenia cyklosporyny w osoczu, co może prowadzić do osłabienia działania immunosupresyjnego. W charakterystyce preparatu bez recepty (alli) połączenie to jest przeciwwskazane, natomiast w charakterystyce preparatu na receptę (Xenical) jest niezalecane, z koniecznością częstszej kontroli stężenia cyklosporyny po rozpoczęciu i po odstawieniu orlistatu^1,2.

Lewotyroksyna + orlistat

Podczas równoczesnego stosowania orlistatu i lewotyroksyny może dojść do niedoczynności tarczycy lub zmniejszonej kontroli stanu hipotyreozy, prawdopodobnie wskutek zmniejszonej absorpcji soli jodu lub lewotyroksyny¹.

Doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna) + orlistat

W czasie jednoczesnego podawania warfaryny lub innych doustnych leków przeciwzakrzepowych z orlistatem należy monitorować międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR). W charakterystyce preparatu bez recepty (alli) połączenie to jest dodatkowo przeciwwskazane^2,1.

Doustne środki antykoncepcyjne + orlistat

W swoistych badaniach nad interakcjami nie wykazano interakcji między doustnymi środkami antykoncepcyjnymi a orlistatem, jednak orlistat może pośrednio zmniejszać ich biodostępność i w pojedynczych przypadkach prowadzić do nieplanowanego zajścia w ciążę. W razie wystąpienia ciężkiej biegunki zaleca się stosowanie dodatkowej metody antykoncepcji^2,1.

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i beta-karoten + orlistat

Leczenie orlistatem może zaburzać wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). U większości pacjentów przyjmujących orlistat przez cztery lata stężenia witamin A, D, E i K oraz beta-karotenu pozostawały w granicach normy, mimo to zaleca się rozważenie preparatu wielowitaminowego przyjmowanego co najmniej 2 godziny po orlistacie lub przed snem^2,1.

Leki przeciwpadaczkowe + orlistat

Istnieją doniesienia o wystąpieniu drgawek u pacjentów leczonych równocześnie orlistatem i lekami przeciwpadaczkowymi, takimi jak walproinian i lamotrygina, ponieważ orlistat może zmniejszać ich wchłanianie^2,1.

Amiodaron + orlistat

Po podaniu jednorazowej dawki amiodaronu w czasie stosowania orlistatu obserwowano zmniejszenie stężenia amiodaronu w osoczu. Znaczenie kliniczne tej obserwacji pozostaje nieznane, jednak w niektórych przypadkach może stać się istotne, dlatego u pacjentów leczonych amiodaronem uzasadnione jest wzmożone monitorowanie kliniczne i EKG oraz ewentualne dostosowanie dawki amiodaronu^2,1.

Akarboza + orlistat

Ze względu na brak badań farmakokinetycznych nad interakcjami należy unikać jednoczesnego podawania orlistatu z akarbozą^2,1.

Leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, lit i benzodiazepiny + orlistat

Zgłaszano przypadki zmniejszonej skuteczności leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych (w tym litu) i benzodiazepin zbieżne z rozpoczęciem leczenia orlistatem u pacjentów z wcześniej dobrze kontrolowaną terapią, dlatego leczenie orlistatem należy rozpoczynać po uważnym rozważeniu jego możliwego wpływu w tych grupach pacjentów^1,2.

Działania niepożądane orlistatu

Charakterystyczne tłuszczowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Działania niepożądane orlistatu wynikają głównie z jego miejscowego działania na wchłanianie tłuszczu i są w większości pochodzenia żołądkowo-jelitowego. Plamienie tłuszczowe z odbytu, gazy z wydzieliną, parcie na stolec, tłuszczowe i oleiste stolce, wzdęcia z oddawaniem gazów oraz płynne stolce są działaniem bardzo częstym () dla obu dawek^2,1. Bóle brzucha i dyskomfort charakterystyka preparatu Xenical zalicza do działań bardzo częstych ()², podczas gdy charakterystyka preparatu alli opisuje ból brzucha jako działanie częste ()¹. Nietrzymanie stolca, luźne stolce oraz wzmożone oddawanie kału są działaniem częstym () w obu charakterystykach. Objawy te mają na ogół łagodny i przemijający charakter, występują we wczesnej fazie leczenia, a ich prawdopodobieństwo zmniejsza dieta uboga w tłuszcze^1,2.

⚠ Zapalenie trzustki i uchyłkowatość

Zapalenie trzustki i uchyłkowatość zgłaszano po wprowadzeniu orlistatu do obrotu jako działania o nieznanej częstości () w obu charakterystykach^1,2.

Krwawienie z odbytu

Krwawienie z odbytu jest działaniem o nieznanej częstości (), przy czym charakterystyka preparatu alli określa je jako łagodne^1,2.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Reakcje nadwrażliwości, w tym świąd, wysypka, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli i anafilaksja, są działaniem o nieznanej częstości () w obu charakterystykach^2,1.

⚠ Zapalenie wątroby i kamica żółciowa

Zapalenie wątroby o możliwym ciężkim przebiegu, z opisanymi przypadkami zakończonymi zgonem lub wymagającymi przeszczepienia wątroby, jest działaniem o nieznanej częstości (). Do tej samej kategorii należą kamica żółciowa oraz zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych i fosfatazy zasadowej^1,2.

⚠ Nefropatia szczawianowa

Nefropatia szczawianowa, która może prowadzić do niewydolności nerek, jest działaniem o nieznanej częstości () w obu charakterystykach^1,2.

Wykwity pęcherzowe

Występowanie pęcherzy (wykwity pęcherzowe) na skórze jest działaniem o nieznanej częstości () w obu charakterystykach^2,1.

Zaburzenia krzepnięcia

U pacjentów leczonych jednocześnie orlistatem i lekami przeciwzakrzepowymi opisywano obniżenie aktywności protrombiny i podwyższenie INR ze zmiennością parametrów hemostazy. W charakterystyce preparatu Xenical działanie to ma częstość nieustaloną i jest oparte na spontanicznych raportach porejestracyjnych², a w charakterystyce preparatu alli ma nieznaną częstość ()¹.

Niepokój

Niepokój (lęk) jest działaniem częstym () w obu charakterystykach i może być następstwem żołądkowo-jelitowych działań niepożądanych^1,2.

Działania niepożądane opisane głównie dla dawki 120 mg

Charakterystyka preparatu na receptę (Xenical), oparta na badaniach u pacjentów z otyłością, wymienia dodatkowe działania niepożądane nieujęte w charakterystyce preparatu alli. Ból głowy oraz hipoglikemia (u otyłych chorych z cukrzycą typu 2) są działaniem bardzo częstym (), a zmęczenie, nieregularne miesiączkowanie, choroby zębów i dziąseł oraz zakażenia (górnych i dolnych dróg oddechowych, dróg moczowych, grypa) są działaniem częstym ()².

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a orlistat

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych brak jest klinicznych danych dotyczących stosowania orlistatu w ciąży, a badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na przebieg ciąży ani rozwój płodu. Preparat bez recepty (alli) jest przeciwwskazany w okresie ciąży¹, natomiast charakterystyka preparatu na receptę (Xenical) zaleca jedynie zachowanie ostrożności przy zapisywaniu leku kobiecie ciężarnej².

Karmienie piersią a orlistat

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie ustalono, czy orlistat przenika do mleka kobiet karmiących, dlatego jego stosowanie jest przeciwwskazane w okresie karmienia piersią^1,2.

Produkty handlowe z orlistatem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
alli	kapsułki twarde 60 mg	OTC
Xenical	kapsułki twarde 120 mg	Rp