Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- opiszesz objawy anginy paciorkowcowej,
- wyjaśnisz pacjentowi, jak wykonać test na paciorkowce,
- zinterpretujesz wynik szybkiego testu na antygen paciorkowca, uzasadnisz, jaki antybiotyk stosuje się na zakażenie paciorkowcem.
Opis przypadku
Do apteki przychodzi pani Basia, z receptą dla swojej 6-letniej córki na antybiotyk Amotaks (amoksycylina). Nie jest jednak do końca pewna, czy w tym przypadku antybiotyk jest konieczny. Pyta czy jest jakiś sposób, aby potwierdzić słuszność stosowania antybiotyku.
Wywiad i rozpoznanie
Zasadność stosowania antybiotyku można potwierdzić przy użyciu skali Centora. Należy więc zadać matce pacjentki kilka pytań, które pozwolą określić, czy stosowanie antybiotyku będzie zasadne.
Czy córka ma temperaturę ciała powyżej 38°C?
Gorączka jest jednym z głównych objawów zakażenia bakteryjnego, co pomaga odróżnić je od infekcji wirusowych.
Tak, ma ponad 38°C od wczoraj.
Wysoka temperatura przemawia za infekcją bakteryjną, co zwiększa prawdopodobieństwo anginy paciorkowcowej.
Czy u córki występuje kaszel?
Brak kaszlu jest jednym z kryteriów skali Centora i sugeruje infekcję bakteryjną, nie wirusową.
Nie, nie kaszle w ogóle.
Brak kaszlu to kolejny punkt w kierunku anginy paciorkowcowej.
Czy córka ma powiększone węzły chłonne na szyi?
Powiększenie i bolesność węzłów chłonnych szyjnych to charakterystyczny objaw zakażenia paciorkowcowego.
Tak, są wyraźnie powiększone i bolesne przy dotyku.
Objaw ten potwierdza reakcję zapalną typową dla zakażenia bakteryjnego.
Czy lekarz zauważył wysięk na migdałkach?
Obecność wysięku jest istotnym objawem różnicującym zakażenie paciorkowcowe od wirusowego zapalenia gardła.
Nie, lekarz nie zauważył żadnego nalotu.
Brak wysięku nie wyklucza zakażenia paciorkowcem, ale nieco obniża prawdopodobieństwo anginy bakteryjnej.
Rozumiem, że chciałaby Pani się upewnić, czy antybiotyk jest konieczny. Czy lekarz wykonał test na paciorkowce?
Test antygenowy na paciorkowce pozwala szybko potwierdzić lub wykluczyć infekcję bakteryjną i uniknąć niepotrzebnej antybiotykoterapii.
Nie, testu nie robiono.
Warto wykonać szybki test w aptece, by potwierdzić zasadność stosowania amoksycyliny.
Problem lekowy
Problem lekowy: Zbędna farmakoterapia | Występowanie: Potencjalny
Matka pacjentki nie jest pewna słuszności zastosowania antybiotyku. W celu prawidłowego rozpoznania należy posłużyć się skalą Centora oraz – jeżeli to konieczne – wykonać „szybki” test na obecność antygenu PBHA.
Wykorzystanie skali Centora
Zapalenie gardła to w większości przypadków (70–80%) infekcja wirusowa, w której antybiotykoterapia nie jest wskazana. Skala Centora, przedstawiona w poniższej tabeli, ma za zadanie ocenić prawdopodobieństwo występowania infekcji wywołanej przez paciorkowce, a więc zasadność stosowania antybiotyku. Skala ta zawiera kilka cech, których występowanie wyklucza bądź potwierdza infekcję paciorkową. W przypadku występowania danego objawu przypisuje się mu 1 punkt w skali Centora, jeśli zaś objaw się nie pojawił, nie dodaje się żadnego punktu.
Skala Centora
| Objaw/cecha | Liczba punktów |
| temperatura ciała powyżej 38℃ | 1 |
| nie występuje kaszel | 1 |
| powiększone węzły chłonne szyjne przednie | 1 |
| wysięk na migdałkach i ich obrzęk | 1 |
| wiek 3–14 lat | 1 |
| wiek 15–44 lat | 0 |
| wiek > 45 lat | -1 |
Następnie sumuje się punkty i określa odpowiednie postępowanie:
- 0–1, zalecane jest leczenie objawowe, diagnostyka pod kątem zakażenia bakteryjnego jest niepotrzebna,
- 2–3, należy wykonać „szybki” test na obecność antygenu PBHA, dalsze postępowanie jest uzależnione od wyniku,
- 4, w przypadku nasilonych objawów od razu zalecany jest antybiotyk, natomiast kiedy objawy są łagodne, należy wykonać „szybki” test na obecność antygenu PBHA, a dalsze postępowanie jest uzależnione od wyniku.[1]
Interwencja
Pacjentkę wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Poinformowano matkę pacjentki, że zasadność stosowania antybiotyku można ustalić przy pomocy skali Centora, wg której występowanie określonych cech potwierdzi bądź wykluczy infekcję bakteryjną. W niektórych przypadkach konieczne będzie wykonanie testu na obecność antygenu PBHA.
- Wykonanie badania diagnostycznego. Poinformowano matkę pacjentki, że z przeprowadzonego wywiadu wynika, że jej córka uzyskała 4 punkty w skali Centora. W tym przypadku przy niewielkim nasileniu objawów w celu potwierdzenia zakażenia bakteryjnego należy wykonać „szybki” test na obecność antygenu PBHA.[2]
- Instruktaż obsługi sprzętu. Matce pacjentki przekazano informacje, jak prawidłowo wykonać test na obecność antygenu PBHA:
- za pomocą szpatułki zawartej w zestawie pobrać próbkę z gardła (z okolicy migdałków),
- włożyć końcówkę do probówki ekstrakcyjnej,
- dodać odczynniki ekstrakcyjne do probówki ekstrakcyjnej,
- używaną końcówką rozmieszać przygotowany roztwór, a następnie pozostawić w probówce do inkubacji na co najmniej 2 minuty,
- umieścić pasek w probówce,
- po około 10 minutach odczytać wynik, pojawienie się jednej czerwonej kreski na teście oznacza wynik negatywny, pojawienie się dwóch czerwonych kresek na teście wskazuje na zakażenie paciorkowcem.
- Rekomendacja preparatu bez recepty. W przypadku negatywnego wyniku testu nie ma podstaw do zażywania antybiotyku i stosujemy leczenie objawowe: leki obniżające gorączkę oraz leki przeciwbólowe na gardło.
- Zmiana substancji leczniczej. Jeżeli wynik testu będzie dodatni, antybiotykoterapia jest prawidłową metodą leczenia. Jednak w przypadku zakażenia paciorkowcem lekami pierwszego rzutu są penicyliny, dokładnie penicylina V – fenoksymetylowa (Ospen).Należy zatem poinformować o tym lekarza, który zgodnie z wytycznymi leczenia zakażenia paciorkowcem zmieni antybiotyk.
Uzasadnienie interwencji
Ostry ból gardła jest objawem często towarzyszącym procesom zapalnym gardła, migdałków bądź nosogardzieli. Większość z tych przypadków ma pochodzenie wirusowe, jednak patogenami mogą być również bakterie Streptococcus pyogenes.
Do głównych objawów anginy paciorkowcowej zaliczają się:[3]
- nagły początek choroby,
- silny ból gardła (głównie w trakcie przełykania),
- ból głowy,
- nudności, wymioty,
- gorączka,
- żywoczerwona bądź krwistoczerwona błona śluzowa gardła,
- powiększenie węzłów chłonnych.
W diagnostyce ostrego bólu gardła pomocny jest test Centora, który pozwala określić, czy zastosowanie antybiotyku jest konieczne. U pacjentów z dużym prawdopodobieństwem zakażenia paciorkowcowego (3–4 punkty w skali Centora) należy przeprowadzić „szybki” test antygenowy na obecność antygenu PBHA. Jeśli wynik testu jest pozytywny, prawidłowym postępowaniem będzie zastosowanie penicyliny V – fenoksymetylowej, która jest dostępna w postaci zawiesiny doustnej – Ospen 750 bądź tabletek powlekanych – Ospen 1000, Ospen 1500. Antybiotyk podaje się dwa lub trzy razy dziennie przez 10 dni. W przypadku alergii na penicyliny zalecane jest zastosowanie azytromycyny (np. AzitroLEK, Sumamed) przez 5 dni, cefalosporyny I generacji (np. cefadroksylu – Duracef, cefakloru – Ceclor) przez 10 dni, klindamycyny (np. Clindamycin-MIP 600, Dalacin C) lub klarytromycyny (np.Fromilid, Klabax, Klacid) przez 10 dni. Wytyczne i zalecenia dotyczące praktyki klinicznej wskazują jednak, by w przypadku uczulenia na penicyliny w pierwszej kolejności zastosować azytromycynę.[4]
Okazuje się, że w diagnozie zakażenia paciorkowcem ważną rolę mogą odgrywać farmaceuci. Przykładowo we Francji przeprowadzono wieloośrodkowe badanie, mające określić rolę farmaceutów w diagnozie paciorkowcowego zapalenia gardła. Ich zadaniem było przeprowadzenie z pacjentami wywiadu według skali Centora. Następnie w przypadku podejrzenia zakażenia paciorkowcem wykonywano „szybki” test na obecność antygenu PBHA. Pacjentów z dodatnim wynikiem odsyłano na konsultację do lekarza, pozostałym proponowano leczenie objawowe. Wszyscy uczestnicy badania uznali taką formę świadczeń za bardzo przydatną.[5] Podobne badanie przeprowadzono w Kanadzie. Usługa ta również została dobrze odebrana przez pacjentów.[6] Wyniki te wykazują zarówno gotowość społeczeństwa do korzystania z takiej usługi w aptekach, jak również dyspozycyjność farmaceutów do wykonywania testów na obecność antygenu PBHA w celu przyspieszenia leczenia pacjentów z paciorkowcowym zapaleniem gardła.
Piśmiennictwo
- Walker, G., & Kwon, R. (2017). Calculated decisions: Centor Score (Modified/McIsaac) for strep pharyngitis. Pediatric emergency medicine practice, 14(Suppl 12), 1–3. ⬏
- Cohen, J. F., Bertille, N., Cohen, R., & Chalumeau, M. (2016). Rapid antigen detection test for group A streptococcus in children with pharyngitis. The Cochrane database of systematic reviews, 7(7), CD010502. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010502.pub2 ⬏
- Hirsch L., Strep Test: Rapid. Kids Health, 2022. Pobrano z: https://kidshealth.org/en/parents/test-rapid-strep.html ⬏
- Mustafa, Z., & Ghaffari, M. (2020). Diagnostic Methods, Clinical Guidelines, and Antibiotic Treatment for Group A Streptococcal Pharyngitis: A Narrative Review. Frontiers in cellular and infection microbiology, 10, 563627. https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.563627 ⬏
- Demoré, B., Tebano, G., Gravoulet, J., Wilcke, C., Ruspini, E., Birgé, J., Boivin, J. M., Hénard, S., Dieterling, A., Munerol, L., Husson, J., Rabaud, C., Pulcini, C., & Malblanc, S. (2018). Rapid antigen test use for the management of group A streptococcal pharyngitis in community pharmacies. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology, 37(9), 1637–1645. https://doi.org/10.1007/s10096-018-3293-8 ⬏
- Papastergiou, J., Trieu, C. R., Saltmarche, D., & Diamantouros, A. (2018). Community pharmacist-directed point-of-care group A Streptococcus testing: Evaluation of a Canadian program. Journal of the American Pharmacists Association : JAPhA, 58(4), 450–456. https://doi.org/10.1016/j.japh.2018.03.003 ⬏
