Rozpoznanie i leczenie otyłości- omówienie stanowiska Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości 2024

We wrześniu 2024 r. ukazały się nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości pt.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowaniau chorych na otyłość 2024.^[1] Niniejszy artykuł podsumowuje informacje, które są istotne dla farmaceuty.

Czym jest otyłość?

Otyłość stanowi przewlekłą chorobę, która postępuje i często nawraca, przejawiającą się nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej. Choroba ta pogarsza ogólny stan zdrowia, podwyższa ryzyko wystąpienia powikłań oraz skraca przewidywalną długość życia. Jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), otyłość to nieprawidłowe i nadmierne, a zarazem szkodliwe dla zdrowia, gromadzenie tłuszczu w organizmie, co skutkuje rozwojem licznych chorób przewlekłych. Jest ona konsekwencją długotrwałego dodatniego bilansu energetycznego, czyli stanu, w którym spożycie energii przewyższa jej wydatkowanie. Za otyłość uznaje się stan, gdy procent tkanki tłuszczowej w ciele mężczyzny przekracza 25%, a u kobiety – 30%.

Kto jest najbardziej narażony na rozwój otyłości?

Na rozwój otyłości wpływają liczne i różnorodne czynniki:

• genetyczne,
• epigenetyczne,
• hormonalne (m.in. niedoczynność tarczycy),
• neurohormonalne,
• psychologiczne (np. depresja, stany lękowe, zaburzenie regulacji zapotrzebowania na pokarm),
• społeczne,
• środowiskowe.

Zwiększone spożycie węglowodanów prostych i tłuszczu, nieregularne odżywianie oraz niewielka aktywność fizyczna skutkują przewlekłym dodatnim bilansem energetycznym i w konsekwencji zwiększeniem ryzyka zachorowania na otyłość zarówno wśród osób dorosłych, jak i u dzieci i młodzieży.

Wśród czynników mających znaczenie w odniesieniu do dzieci istotną rolę odgrywają rodzinne wzorce żywieniowe, na których kształtowanie wpływa m.in. status społeczno‑ekonomiczny (u dzieci z rodzin uboższych otyłość rozwija się częściej). Istnieją również dane wskazujące, że dzieci, które były karmione piersią, zapadają na nią rzadziej.

Pandemia COVID-19

Na zwiększenie częstości występowania w ostatnich latach nadwagi i otyłości wśród dorosłych i dzieci miała także wpływ sytuacja epidemiologiczna związana z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS‑CoV‑2. W trakcie pandemii COVID‑19 wiele osób znacznie ograniczyło aktywność fizyczną, przebywało dłużej w domu i pracowało zdalnie (część osób nadal pracuje w takim trybie), co wiąże się z większą skłonnością do podjadania i również przyczynia się do zwiększenia masy ciała (wg sondażu Ipsos COVID 365+ wzrost masy ciała w pierwszym roku pandemii odnotowało 42% Polaków, średnio o 5,7 kg).

Częstość występowania otyłości

Szacuje się, że w 2022 r. u 43% dorosłych na świecie występowała nadmierna masa ciała, a 16% osób spełniało kryteria rozpoznania otyłości, co pozwala twierdzić, że jest to choroba o charakterze pandemicznym.Wyniki badań przeprowadzonych wśród dorosłych Europejczyków z 20 krajów wykazały, że nadwaga występuje u ponad połowy z nich (59%), a otyłość u 27%.

Częstość występowania otyłości w Polsce

Częstość występowania nadwagi i otyłości w Polsce również się zwiększa, na co wskazują publikowane dotychczas wyniki badań takich jak:

• WOBASZ II (2013–2014), gdzie częstość występowania otyłości szacowano na 24,4% u mężczyzn i 25% u kobiet, a nadwagi odpowiednio na 43,2% i 30,5%. Z kolei otyłość brzuszną (definiowaną jako obwód w talii ≥102 cm u mężczyzn lub ≥88 cm u kobiet) rozpoznano u 32,2% mężczyzn i 45,7% kobiet,
• Eurostatu z lat 2008–2019, które wskazują na zwiększenie częstości występowania nadwagi z 37,6% do 39,1% oraz otyłości z 16,4% do 19% wśród osób dorosłych w Polsce. Zgodnie z tymi danymi nadwaga i otyłość w 2019 r. występowały łącznie u 58,1% dorosłych Polaków,
• CBOS z 2019 r., według których 59% dorosłych Polaków ma nadmierną masę ciała (co w większym stopniu dotyczy mężczyzn, szczególnie <45. rż.) i odsetek ten zwiększył się w ciągu ostatnich 10 lat aż o 13%. Według tych danych na otyłość obecnie choruje 21% Polaków, a 38% ma nadwagę.

Rozpoznanie otyłości

Pomiary masy ciała i wzrostu należą do podstawowych badań kontrolnych podczas wizyty w gabinecie lekarza i powinno się je wykonywać ≥1 w roku.

Wskaźnik BMI

W celu rozpoznania nadwagi i otyłości lekarz dokonuje oceny stanu odżywienia pacjenta na podstawie wyliczonego BMI wyrażonego jako iloraz masy ciała w kilogramach podzielony przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu:

Interpretacja wartości BMI u osób dorosłych nie zależy od wieku ani od płci, ale przy tym nie odzwierciedla ona zawartości ani rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie (podskórnej, trzewnej), proporcji tkanki tłuszczowej do tkanki mięśniowej ani stanu nawodnienia. Z tego powodu przydatność tego wskaźnika do szacowania ryzyka metabolicznego (większego u osób z większą zawartością tkanki tłuszczowej trzewnej) jest ograniczona. Niemniej jednak należy potraktować BMI ≥25 kg/m2 jako punkt odcięcia do rozpoznania nadwagi, a BMI ≥30 kg/m2 – otyłości.

Jeśli lekarz rozpozna otyłość lub nadwagę (zwłaszcza przy BMI ≥27 kg/m2 i ze współistniejącą ≥1 chorobą o udowodnionym wpływie na zwiększenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i przedwczesnego zgonu), powinien poinformować pacjenta o zagrożeniach zdrowotnych związanych z nadmierną masą ciała oraz omówić z nim dalsze postępowanie, przeprowadzić diagnostykę i rozpocząć leczenie, a jeśli to nie jest możliwe – skierować go do specjalisty zajmującego się leczeniem otyłości.

Nie powinno się standardowo używać BMI do oceny występowania nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej u osób z sarkopenią i w podeszłym wieku, a także u osób o mocno rozwiniętym układzie mięśniowym ani u kobiet w ciąży.

Obwód talii

U osób z nadwagą lub otyłością I stopnia należy zmierzyć obwód talii, służy on bowiem jako pośredni wskaźnik trzewnej dystrybucji tkanki tłuszczowej i ryzyka kardiometabolicznego.Uważa się, że u osób z BMI ≥35 kg/m2 (a więc w otyłości II i III stopnia), u których ryzyko powikłań metabolicznych i rozwoju czynników ryzyka SN jest bardzo duże, pomiar ten jest w praktyce mało przydatny i nie dostarcza dodatkowych informacji.

Obwód talii należy mierzyć w linii pachowej środkowej w połowie odległości między najwyższym punktem grzebienia kości biodrowej a najniższym punktem łuku żebrowego. W populacji dorosłych Europejczyków zgodnie z kryteriami diagnostycznymi International Diabetes Federation (IDF) otyłość brzuszną rozpoznaje się przy obwodzie talii ≥94 cm u mężczyzn oraz ≥80 cm u kobiet.

Wskaźnik talia-biodra

Uproszczonym parametrem wykorzystywanym do oceny dystrybucji tkanki tłuszczowej w ustroju i związanego z nią ryzyka kardiometabolicznego, jest wskaźnik talia–biodra (WHR), który oblicza się jako iloraz obwodu talii i bioder (w centymetrach) według wzoru:

Otyłość brzuszną rozpoznaje się przy WHR >0,85 u kobiet i WHR >0,9 u mężczyzn.

Powikłania otyłości

Do głównych powikłań metabolicznych otyłości zalicza się: zaburzenia gospodarki węglowodanowej (stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2), dyslipidemię aterogenponą i MASLD (ang. Metabolic Dysfunction-AssociatedSteatoticLiver Disease, stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi).

Ponadto u chorych na otyłość występują powikłania niemetaboliczne, takie jak:

• powikłania ze strony układu ruchu – choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa,
• powikłania ze strony układu oddechowego – obturacyjny bezdech senny, astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc,
• powikłania nerkowe i dotyczące dróg moczowych – wysiłkowe nietrzymanie moczu, przewlekła choroba nerek i glomerulopatia związana z otyłością,
• zaburzenia hormonalne – niedoczynność tarczycy, hipogonadyzm u mężczyzn, hiperkortyzolemia, zespół policystycznych jajników,
• kamica pęcherzyka żółciowego,
• choroby nowotworowe.

Stan przedcukrzycowy i cukrzyca typu II

Nadwaga lub otyłość występuje u około 90% dorosłych z cukrzycą typu 2. Nadmierna masa ciała jest głównym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju tej postaci cukrzycy: szacuje się, że u osób z nadwagą jest ono zwiększone 3‑krotnie, a u osób z otyłością – 7‑krotnie.

Ryzyko rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej (stanu przedcukrzycowego, w tym nieprawidłowej glikemii na czczo [IFG] i nieprawidłowej tolerancji glukozy [IGT], a także cukrzycy typu 2) zwiększa się proporcjonalnie wraz ze wzrostem wskaźnika masy ciała (BMI). Nawet niewielkie zwiększenie BMI (np. o 2 kg/m2) odpowiada znacznemu zwiększeniu ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, dla przykładu: ryzyko jest 13,7 razy większe przy BMI 33,0–34,9 kg/m2 niż przy BMI 31,0–32,9 kg/m2.

Zaburzenia lipidowe

U osób z otyłością często występuje dyslipidemia aterogenna, w której przebiegu obserwujemy przede wszystkim hipertriglicerydemięi małe stężenie cholesterolu frakcji lipidów dużej gęstości (HDL‑C) w surowicy (lub w osoczu) przy zwiększonym (w różnym stopniu) lub mieszczącym się w przedziale referencyjnym stężeniu cholesterolu frakcji lipidów małej gęstości (LDL‑C), z przewagą frakcji małych gęstych LDL, co dodatkowo zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD) 

Wraz z rozpowszechnieniem otyłości i w miarę nasilania się jej stopnia obserwuje się zwiększenie częstości występowania MASLD, który jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób SN oraz cukrzycy typu 2. U większości chorych z otyłością i MASLD stwierdza się także nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię aterogenną lub zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a konsekwencją ich występowania jest zwiększone ryzyko SN. Dlatego w terapii MASLD i w zapobieganiu późniejszym powikłaniom podkreśla się rolę skutecznego leczenia otyłości.

Powikłania ze strony układu sercowo‑naczyniowego

Do najczęstszych powikłań nadmiernej masy ciała zalicza się nadciśnienie tętnicze, przewlekłe zespoły wieńcowe, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, żylną chorobę zakrzepowo‑zatorową i udar mózgu. Pod wpływem nadmiaru tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej, i złożonych zaburzeń metabolicznych u chorych na otyłość dochodzi do zmian adaptacyjnych zachodzących w układzie sercowo-naczyniowym. Udowodniono, że otyłość wiąże się ze zwiększeniem ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności ogólnej.

Cele leczenia otyłości

Głównym celem w leczeniu osób z otyłością nie jest przede wszystkim obniżenie masy ciała ani osiągnięcie konkretnej wartości BMI, lecz zapobieganie powstawaniu schorzeń wynikających z nadmiaru tkanki tłuszczowej (czyli powikłań otyłości), a w przypadku ich obecności – złagodzenie objawów, lepsze wyrównanie stanu zdrowia, a niekiedy nawet pełne ustąpienie choroby. Osiągnięcie i podtrzymanie założonego poziomu redukcji wagi przyczynia się do zmniejszenia lub eliminacji dolegliwości, podniesienia jakości życia pacjentów, a w dłuższej perspektywie – do obniżenia ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych oraz rozwoju wybranych nowotworów, co ostatecznie prowadzi do przedłużenia okresu życia wolnego od niepełnosprawności.

Leki zarejestrowane w leczeniu otyłości

Obecnie na terenie Unii Europejskiej dostępnych jest 5 leków zarejestrowanych przez EMA do leczenia otyłości (wymienione w kolejności od najstarszego):

• orlistat,
• preparat złożony z chlorowodorku naltreksonu i chlorowodorku bupropionu,
• liraglutyd,
• semaglutyd,
• tirzepatyd.

Orlistat

Orlistat(Xenical) to silny, swoisty i długo działający inhibitor lipaz wytwarzanych w przewodzie pokarmowym, a mechanizm jego działania polega na hamowaniu rozkładu triglicerydów (TG) do wolnych kwasów tłuszczowych. Przyjmowany w dawce terapeutycznej istotnie zmniejsza wchłanianie tłuszczu zawartego w pożywieniu, co prowadzi do zmniejszenia liczby przyswajanych kalorii. Orlistat nie wpływa na mechanizmy regulacji głodu i uczucia sytości. Stosuje się go jednocześnie z umiarkowanie niskokaloryczną dietą w leczeniu chorych z BMI ≥30 kg/m2 oraz u pacjentów z BMI ≥28 kg/m2 i występującymi równocześnie czynnikami ryzyka SN lub chorobami związanymi z otyłością.

Zalecana dawka orlistatu to 120 mg (1 kapsułka) 3 × dziennie. Przyjmowanie leku bezpośrednio przed każdym głównym posiłkiem zawierającym tłuszcz, w trakcie posiłku lub do godziny po nim prowadzi do umiarkowanej redukcji masy ciała.

Orlistat jest najstarszym i najdłużej dostępnym lekiem zarejestrowanym do leczenia otyłości, ale zarazem najmniej skutecznym. Powoduje trudne do zaakceptowania skutki uboczne związane ze zwiększoną zawartością tłuszczu w kale. Uciążliwe dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak ból brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej, gazy z wydzieliną, parcie na stolec, tłuszczowe lub oleiste stolce, plamienie tłuszczowe z odbytu, wzdęcie z oddawaniem gazów, płynne stolce i częstsze oddawanie stolca, skłaniają wielu pacjentów do rezygnacji z terapii i istotnie ograniczają stosowanie tego leku w praktyce. Aktualnie orlistat uznaje się za lek 3. wyboru w farmakologicznym leczeniu otyłości.

Preparat złożony z chlorowodorku naltreksonu i chlorowodorku bupropionu

Kolejnym preparatem zarejestrowanym w leczeniu otyłości jest lek łączący dwie substancje aktywne – chlorowodorek naltreksonu oraz chlorowodorek bupropionu(Mysimba). Oba te składniki wykazują działanie ośrodkowe i były uprzednio zatwierdzone do użytku w innych wskazaniach terapeutycznych. Naltrekson pełni rolę antagonisty receptorów opioidowych i jest wykorzystywany w terapii uzależnień od alkoholu oraz opiatów, z kolei bupropion działa jako nieselektywny inhibitor zwrotnego wychwytu dopaminy i noradrenaliny, a także antagonista acetylocholinowych receptorów nikotynowych; zalecany jest w leczeniu poważnych epizodów depresyjnych oraz jako wsparcie w terapii uzależnienia od nikotyny.

Połączenie chlorowodorku naltreksonu i chlorowodorku bupropionu jest uzasadnione ich synergistycznym działaniem, a efekt anorektyczny wynika z długotrwałej aktywacji neuronów anoreksygennych w podwzgórzu. Bupropion zwiększa ośrodkowo uczucie sytości, nasilając wytwarzanie i uwalnianie melanotropiny‑α (α‑MSH) i β‑endorfiny z komórek szlaku proopiomelanokortyny w jądrze łukowatym podwzgórza. Naltrekson, blokując receptory opioidowe μ, przerywa hamujące – na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego –działanie β‑endorfiny na komórki szlaku proopiomelanokortyny. Łączne stosowanie naltreksonu z bupropionem wpływa też na mezolimbiczny układ nagrody, zmniejszając apetyt rozumiany jako ochota lub silna potrzeba spożywania konkretnych produktów lub pokarmów.

1 tabletka preparatu skojarzonego o przedłużonym uwalnianiu zawiera 8 mg chlorowodorku naltreksonu i 90 mg chlorowodorku bupropionu, a zalecana pełna dawka dobowa to odpowiednio: 32 mg i 360 mg. Dlatego zalecane stosowanie to 4 tabletki na dobę w 2 dawkach podzielonych. Leczenie należy rozpocząć od 1 tabletki dziennie, a przez kolejne 3 tygodnie dawkę należy stopniowo zwiększać co tydzień o 1 tabletkę.

Wśród działań niepożądanych wymienia się bardzo często (≥1/10 osób) występujące nudności, wymioty, zaparcia (zwykle przemijające, łagodne lub umiarkowanie nasilone). Często (od ≥1/100 do <1/10 osób) mogą występować zawroty głowy, drżenie, zaburzenia koncentracji uwagi, ospałość, szumy uszne, uderzenia gorąca, kołatania serca, wzmożona potliwość, zaburzenia odczuwania smaku, suchość w jamie ustnej, świąd, ból w nadbrzuszu, łysienie.

Liraglutyd

Liraglutyd(Saxenda, Victoza) jest analogiem peptydu glukagonopodobnego typu 1 (GLP‑1), hormonu inkretynowego wydzielanego głównie przez komórki enterokrynne jelita krętego i dystalnej części okrężnicy w odpowiedzi na bodźce odżywcze. Analog ten, w 97% homologiczny z ludzkim GLP‑1, różni się od naturalnego hormonu zaledwie 2 aminokwasami.

Analogi GLP‑1 stymulują wydzielanie insuliny w zależności od stężenia glukozy, hamują wytwarzanie glukagonu i spowalniają opróżnianie żołądka, poprawiając w ten sposób wyrównanie glikemii, a ponadto wywołując poposiłkową sytość, co ostatecznie prowadzi do zmniejszenia masy ciała. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że liraglutyd był wychwytywany w obszarach mózgowia odpowiedzialnych za kontrolęłaknienia, w których w wyniku swoistej aktywacji receptora GLP‑1 powodował wzmocnienie najważniejszych sygnałów sytości i osłabienie sygnałów głodu, prowadząc w ten sposób do zmniejszenia masy ciała.

Dawka początkowa liraglutydu wynosi 0,6 mg s.c. 1 × dziennie. i należy ją stopniowo zwiększać o 0,6 mg/d co ≥1 tydzień, aż do osiągnięcia dawki docelowej 3 mg 1 × dz. lub największej tolerowanej. Stopniowe zwiększanie dawki poprawia tolerancję leku i zmniejsza objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Działania niepożądane w związku ze stosowaniem liraglutydu obejmują:

• bardzo często (≥1/10 osób) – nudności, wymioty, biegunkę (zwykle przemijające, łagodne lub umiarkowanie nasilone, ale mogące wymagać odpowiedniego nawadniania) lub zaparcia;
• często (od ≥1/100 do <1/10 osób) – hipoglikemię (u chorych na cukrzycę może zaistnieć potrzeba zmniejszenia dawek innych leków hipoglikemizujących, szczególnie pochodnych sulfonylomocznika lub insuliny), bezsenność, zawroty głowy, zaburzenia smaku, suchość w jamie ustnej, ból w nadbrzuszu, zapalenie żołądka, refluks żołądkowo‑przełykowy, wzdęcia, kamicężółciową, reakcje zapalne w miejscu wstrzyknięcia oraz zmęczenie.

Semaglutyd

Semaglutyd(Ozempic, Rybelsus, Wegovy) to kolejny analog GLP‑1, w 94% homologiczny z ludzkim GLP‑1, który podobnie jak liraglutyd był początkowo opracowany i zarejestrowany do leczenia cukrzycy typu 2. Dzięki 3 strukturalnym modyfikacjom cząsteczki wydłużono półokres trwania z 2 minut dla naturalnego GLP‑1 do około tygodnia dla semaglutydu, co dało możliwość stosowania leku 1 ×/tydzień.

W przypadku semaglutydu zaleca się stopniowe zwiększanie dawki leku w ciągu 16 tygodni od dawki0,25 mg 1 ×/tydz. do dawki docelowej 2,4 mg1 ×/tydz. (przez dawki pośrednie: 0,5 mg, 1 mgi 1,7 mg 1 ×/tydz.), we wstrzyknięciachs.c. w okolice brzucha, uda lub górnej części ramienia.

Semaglutyd, podobnie jak liraglutyd, bierzeudział w złożonym mechanizmie kontroli spożyciapokarmu i zachowań żywieniowych, ponieważoddziałuje na analogiczne punkty receptoroweGLP‑1 i moduluje neurotransmisję w ośrodkowymukładzie nerwowym. Ponadto wyniki badań wskazują,że semaglutyd wpływa na hedoniczny układnagrody poprzez bezpośredni oraz pośredni wpływna obszary mózgu, w tym przegrodę, wzgórze i ciało migdałowate. Efektami klinicznymi semaglutydusą: zmniejszone spożycie kalorii (energii),zwiększone uczucie sytości, pełności i kontroli nadjedzeniem, a jednocześnie zmniejszenie uczuciagłodu oraz częstotliwości i intensywności łaknienia.Dodatkowo semaglutyd osłabia apetyt na pokarmyo dużej zawartości tłuszczu.

Semaglutyd w porównaniu do liraglutydu pozwala uzyskaćwyraźnie większe średnie zmniejszenie masyciała, obwodu talii oraz zawartości tkanki tłuszczowej, co potwierdzono w badaniachklinicznych z grupą kontrolną stosującą placebo.

Bardzo istotne są również korzyści obwodowegodziałania semaglutydu, wynikające z pobudzeniareceptorów dla GLP‑1 poza ośrodkowym układemnerwowym. Efekty te są podobne do uzyskanychw badaniach dotyczących mechanizmu działanialiraglutydu i obejmują m.in.: działanie antyhiperglikemiczne,ochronny wpływ na komórki β wysptrzustkowych, poprawę insulinowrażliwości, właściwościwazo-, kardio- oraz hepatoprotekcyjne.

Działania niepożądane związane ze stosowaniem semaglutydu obejmują:

• bardzo często (≥1/10 osób) – nudności, wymioty, biegunkę (zwykle przemijające, łagodne lub umiarkowanie nasilone, ale mogące wymagać odpowiedniego nawadniania) lub zaparcia, bóle głowy oraz zmęczenie, obserwowane głównie w okresie zwiększenia dawki;
• często (od ≥1/100 do <1/10 osób) – hipoglikemię (u chorych na cukrzycę może zaistnieć potrzeba zmniejszenia dawek innych leków hipoglikemizujących, szczególnie pochodnych sulfonylomocznika lub insuliny), bezsenność, zawroty głowy, zaburzenia smaku, suchość w jamie ustnej, ból w nadbrzuszu, zapalenie żołądka, refluks żołądkowo‑przełykowy, wzdęcia, kamicężółciową, reakcje zapalne w miejscu wstrzyknięcia oraz zmęczenie.

Tirzepatyd

Tirzepatyd(Mounjaro KwikPen) jest przedstawicielem nowej grupy leków inkretynowych, długo działającym podwójnym agonistą receptorów: GIP (glukozozależny peptyd insulinotropowy) i GLP‑1. Oba rodzaje receptorów wykazują ekspresję w obszarach mózgu ważnych dla regulacji łaknienia. Występują one także na komórkach wewnątrzwydzielniczych α i β trzustki, kardiomiocytach, komórkach endotelium, układu immunologicznego (leukocytach), jelita i nerek. Dodatkowo receptory dla GIP występują także na adipocytach.Struktura cząsteczki tirzepatydu składa się z 39 aminokwasów ułożonych w sekwencję podobną do natywnego hormonu GIP z dołączonym 20 węglowym łańcuchem tłuszczowym. Pięciodniowy okres półtrwania umożliwia podawanie preparatu 1 ×/tydzień.

Siła działania tirzepatydu na receptory GIP jest podobna do działania natywnego hormonu GIP, działanie tirzepatydu na receptory GLP‑1 jest słabsze w porównaniu z naturalnym hormonem GLP‑1. Badania kliniczne wykazują, że tirzepatyd zmniejsza pobór energii i łaknienie, zwiększając uczucie sytości i pełności oraz zmniejszając uczucie głodu.

Leczenie pozwala osiągnąć największe dotychczas odnotowane podczas farmakoterapii odsetkowe zmniejszenie masy ciała. Do dodatkowych korzyści leczenia tirzepatydem, który jest także lekiem przeciwcukrzycowym, należą: poprawa gospodarki węglowodanowej, profilu lipidowego, ciśnienia tętniczego i wrażliwości na insulinę.

Tirzepatyd jest dostępny w postaci roztworu do wstrzykiwań s.c. w 6 różnych dawkach (różniących się o 2,5 mg): 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 mg, 15 mg. Początkowa dawka tirzepatydu wynosi 2,5 mg 1 ×/tydz. Po 4 tygodniach dawkę należy zwiększyć do 5 mg 1 ×/ tydz. (p. tab. 2). Po upływie i w odstępach ≥4 tygodni leczenia aktualnie stosowaną dawkę można zwiększać o 2,5 mg, jeśli zajdzie taka potrzeba. Maksymalna dawka wynosi 15 mg s.c. 1 ×/tydz.

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi tirzepatydu są zaburzenia żołądkowo‑jelitowe, w tym nudności (bardzo często), biegunka (bardzo często), zaparcia (często) i wymioty (często). Na ogół działania te mają przeważnie nasilenie łagodne lub umiarkowane, występowały częściej w okresie zwiększania dawki i zmniejszają się w miarę upływu czasu.

Leczenie farmakologiczne otyłości

Aktualnie dostępne leki zatwierdzone do terapii otyłości różnią się nie tylko mechanizmem działania, lecz także oddziaływaniem na ryzyko metaboliczne oraz sercowo-naczyniowe (SN), którego obniżenie stanowi równie kluczowy cel leczenia, co zmniejszenie masy ciała.

Wdrażanie leczenia farmakologicznego

Farmakoterapię otyłości wdraża się, jeżeli po 3–6 miesiącach od wdrożenia zmian stylu życia pacjentowi nie udaje się uzyskać zmniejszenia masy ciała o ≥5% wartości wyjściowej, postępując zgodnie z następującymi rekomendacjami:

1. Przed rozpoczęciem farmakoterapii otyłości należy:
   1. rozważyć odstawienie lub zmianę leków mogących sprzyjać przyrostowi masy ciała, jeśli chory przyjmuje takie leki,
   1. ocenić skuteczność leczenia niefarmakologicznego (farmakoterapię otyłości stosuje się wraz z dietą o obniżonej wartości kalorycznej i zwiększonym wysiłkiem fizycznym,
   1. określić prawdopodobną etiologię otyłości,
   1. uwzględnić możliwe przeciwwskazania do planowanej farmakoterapii oraz ryzyko interakcji lekowych,
2. Przy wyborze leku należy ocenić stan zdrowia pacjenta i preferować (spośród dostępnych) lek o udowodnionym działaniu sprzyjającym poprawie rozpoznanych zaburzeń metabolicznych i ograniczeniu czynników ryzyka SN, z zachowaniem wymaganych środków ostrożności
   1. u chorych ze stanem przedcukrzycowym, cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, obturacyjnym bezdechem sennym, zespołem policystycznych jajników (PCOS), stłuszczeniową chorobą wątroby związaną z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD):– w pierwszej kolejności rozważyć jeden z agonistów receptora GLP‑1: liraglutyd albo semaglutyd lub podwójnego agonistę receptorów GIP i GLP‑1 – tirzepatyd (najnowszy, o najsilniejszym działaniu) – wybór leku zależy od potrzeb względem siły działania i oczekiwanych efektów leczenia, a także od preferencji pacjenta, z uwzględnieniem kosztów terapii,
   1. u chorych z rozpoznanąChSN (w tym po przebytym zawale serca, udarze mózgu lub z chorobą tętnic obwodowych) – w pierwszej kolejności należy rozważyć semaglutyd, dla którego w badaniu SELECT9 udowodniono zmniejszenie ryzyka poważnych zdarzeń SN w leczeniu otyłości u osób bez cukrzycy,
   1. u chorych na otyłość z przewagą tzw. głodu emocjonalnego jako głównego mechanizmu rozwoju otyłości – w pierwszej kolejności rozważyć zastosowanie naltreksonu z bupropionem,
   1. u pacjentów chorujących na otyłość uzależnionych od palenia tytoniu lub zamierzających zaprzestać palenia papierosów w pierwszej kolejności rozważyć zastosowanie preparatu skojarzonego naltreksonu z bupropionem,
   1. u chorych bez istotnych chorób towarzyszących i z małym ryzykiem SN w pierwszej kolejności można rozważać każdy z leków zarejestrowanych do leczenia otyłości i dostępnych w Polsce, uwzględniając preferencje chorego u chorych w II, III stopniu otyłości preferowane są leki pozwalającena osiągnięcie największej redukcji masy ciała: semaglutyd lub tirzepatyd,
   1. u chorych na otyłość w wieku 12–18 lat: liraglutyd lub semaglutyd (inne leki nie są zarejestrowane do leczenia otyłości w tej grupie wiekowej).

Leczenie niefarmakologiczne otyłości

Istnieje wiele niefarmakologicznych metod wspomagania leczenia otyłości. Kluczowe jestwprowadzenie zbilansowanej diety o umiarkowanie obniżonej kaloryczności oraz zwiększonej aktywności fizycznej. Poza tym w przypadku chorych z otyłością olbrzymią stosuje się leczenie chirurgiczne.

Dieta

Podstawowym elementem terapii otyłości jest leczenie dietetyczne. W kanadyjskich wytycznych z 2022 r. zawarte są bieżące rekomendacje odnoszące się do reguł postępowania żywieniowego u pacjentów z otyłością. Zaznaczono w nich, iż nie istnieje jedyny, uniwersalny model odżywiania, a dorośli chorzy na otyłość mają możliwość wyboru spośród rozmaitych form interwencji dietetycznej.

W celu uzyskania redukcji masy ciała zaleca się wprowadzenie zbilansowanej diety o umiarkowanie obniżonej kaloryczności, tzw. diety hipokalorycznej, polegającej na zmniejszeniu dziennego spożycia energii o 500–600 kcal w stosunku do zapotrzebowania, które się ustala na podstawie obliczonego całkowitego wydatku energetycznego. Najczęściej oznacza to stosowanie diety, której energetyczność wynosi około 1200–1500 kcal/d dla kobiet i 1500–1800 kcal/d dla mężczyzn. Kaloryczność diety zalecanej w leczeniu otyłości należy zatem ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta. Wartość energetyczna zalecanej diety nie może być mniejsza od wartości koniecznej do utrzymania podstawowej przemiany materii, gdyż grozi to niedoborami składników odżywczych.

Ważnym elementem leczenia żywieniowego jest określenie liczby i częstotliwości spożywania posiłków. Pacjentowi należy zalecić regularne spożywanie 3–5 posiłków na dobę, bez podjadania pomiędzy nimi. Korzystny dla zdrowia jest regularny tryb życia, a co za tym idzie – regularne odżywianie się, z zachowaniem przerwy nocnej.

Kluczowe znaczenie ma rozmowa z pacjentem na temat reguł zdrowego odżywiania, obejmująca konieczność unikania produktów wysoko przetworzonych, bogatych w cukier oraz tłuszcze zwierzęce, a także motywowanie do całkowitego wyeliminowania słodzonych napojów. Ponadto zaleca się zachęcać chorych do włączania do jadłospisu wybranych artykułów spożywczych, które wspomagają obniżanie masy ciała i jednocześnie pozytywnie wpływają na zdrowie. Do tej grupy zaliczają się: wyroby zbożowe pełnoziarniste (z pełnego przemiału, odróżniane od wieloziarnistych), warzywa (z ograniczeniem tych o wysokiej zawartości skrobi) oraz niektóre owoce (poza suszonymi i karmelizowanymi), orzechy, jak również produkty mleczne (o obniżonej zawartości tłuszczu, np. twaróg czy jogurt niskotłuszczowy).

Aktywność fizyczna

Zgodnie z zaleceniami WHO u osób dorosłych rekomenduje się:

• podejmowanie w ciągu tygodnia ≥150–300 minut umiarkowanego wysiłku wytrzymałościowego (tlenowego [aerobowego]) co oznacza ≥30–60 minut dziennie ≥5 ×/tydz. aktywności f izycznej o charakterze wytrzymałościowym o umiarkowanej intensywności lub, alternatywnie, zaleca się 75–150 minut wysiłku wytrzymałościowego o dużej intensywności, czyli 15–30 minut dziennie ≥5 ×/tydz. Osoby z BMI >35 kg/m2 powinny wybierać rodzaje aktywności, które nie obciążają nadmiernie układu mięśniowo‑szkieletowego (np. ćwiczenia w wodzie, rower stacjonarny lub odpowiednio dobrane ćwiczenia gimnastyczne),
• podejmowanie dodatkowo, oprócz wysiłku wytrzymałościowego, ≥2 ×/tydz. treningu siłowego, angażującego wszystkie grupy mięśniowe. Udokumentowano korzyści, które podczas planowej redukcji masy ciała przynosi trening siłowy (inaczej oporowy [beztlenowy], a dokładniej trening, podczas którego powstaje tzw. dług tlenowy). Wpływa on bowiem na utrzymanie lub rozbudowę tkanki mięśniowej, zapobiegając ubytkowi beztłuszczowej masy ciała w wyniku ograniczenia kaloryczności diety.

Pacjentom zmagającym się z otyłością rekomenduje się zwiększoną aktywność fizyczną, gdyż jest ona istotnym czynnikiem wspierającym proces leczenia. Przy tym należy brać pod uwagę osobiste możliwości oraz upodobania chorego. Osoby, które dotąd prowadziły siedzący tryb życia, powinny rozpoczynać od umiarkowanego wysiłku, a potem powoli podnosić jego częstotliwość, intensywność i długość, dostosowując je do własnej kondycji i sprawności fizycznej – aspekt ten nabiera szczególnego znaczenia w przypadku seniorów.

Zalecając pacjentowi podejmowanie aktywności fizycznej, należy wspólnie z nim dokładnie określić:

• rodzaj wysiłku (np. wytrzymałościowy, siłowy, mieszany),
• dawkę (czas trwania aktywności w minutach),
• częstotliwość (ile razy w tygodniu),
• formę (np. jazda na rowerze, pływanie, nordicwalking),
• intensywność (np. podanie wartości tętna treningowego).

Należy zaproponować pacjentowi zwiększanie codziennej aktywności podejmowanej poza zaplanowanym treningiem, zachęcając go do ograniczenia czasu spędzanego w pozycji siedzącej.

Chirurgia bariatryczna

U niektórych chorych z otyłościąIII stopnia (olbrzymią) leczenie operacyjne nadalpozostaje jedyną metodą terapeutyczną o udowodnionejskuteczności w zakresie redukcji masy ciała. Wykazano, że operacyjne leczenieotyłości oraz uzyskiwana dzięki niemu znaczącaredukcja masy ciała prowadzą do zmniejszenia nasilenialub ustępowania powikłań otyłości, poprawyjakości życia oraz zmniejszenia ryzyka zdarzeń SNi zgonu w długotrwałej obserwacji. W konsekwencjitaka forma leczenia przyczynia się do wydłużeniachorym życia w lepszym stanie zdrowia.

Leczenie chirurgiczne otyłości ma charakter interdyscyplinarnyi obejmuje okres przygotowania choregodo operacji, a więc także kompleksową ocenęstanu zdrowia pacjenta oraz optymalną kontrolępowikłań otyłości i chorób towarzyszących przedplanowanym zabiegiem.Dlatego w skład zespołu terapeutycznegowchodzą lekarze rożnych specjalności(w zależności od stanu zdrowia danego chorego),wspierani przez przedstawicieli innych zawodówmedycznych – dietetyków, psychologów i fizjoterapeutów.Przygotowanie pacjenta do zabiegu, w tymtakże jego edukacja związana z proponowanymleczeniem, zależy od stanu zdrowia chorego i możetrwać nawet 12 miesięcy

Do najczęściej stosowanych współcześnie metodleczenia chirurgicznego należą rękawowa resekcjażołądka i wyłączenie żołądkowe z zespoleniempętlowym lub Roux‑Y.

Piśmiennictwo

1. Bąk‑Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P., Chomiuk T., Dobrowolski P., Gałązka‑Sobotka M., Holecki M.,Jankowska‑Zduńczyk A., Jarosińska A., Jezierska M., Kamiński P., Kłoda K., Kręgielska‑Narożna M., Kuryłowicz A., Lech M., Major P., Mamcarz A.,Mastalerz‑Migas A., Matyjaszek‑Matuszek B., Ostrowska L., Piwońska-Solska B., Płaczkiewicz‑Jankowska E., Prejbisz A., Stachowska E.,Stelmach‑Mardas M., Szeliga J., Szulińska M., Tarnowski W., Tomasiewicz K., Tomasik T., Tomiak E., Walczak M., Wyleżoł M., Żak-Gołąb A.:Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 – stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med. Prakt. wyd.specj.; wrzesień 2024: 1–116⬏