Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- dowiesz się co możesz zarekomendować do tabletek przeciwhistaminowych, aby przynieść ulgę ze strony nosa i oczu,
- poznasz mniej znane zastosowanie leków z pseudoefedryną, tetryzoliną i ksylometazoliną,
- wyjaśnisz pacjentowi zasady bezpieczeństwa stosowania leków wspomagających leczenie alergii.
Opis przypadku
Pacjentka w wieku 35 lat prosi o coś na „katar alergiczny”. Farmaceuta zauważa, że ma spuchnięte i zaczerwienione oczy.
Wywiad i rozpoznanie
Objawy takie jak zatkany nos, wodnisty katar czy kichanie mogą wskazywać na alergię, ale także na infekcję lub zapalenie zatok. Krótki wywiad pozwala ocenić czas trwania i nasilenie objawów, wykluczyć przeciwwskazania oraz dobrać odpowiedni lek. Umożliwia to również ocenę, czy wystarczy samoleczenie, czy konieczna jest interwencja lekarska[1].
| Pytania farmaceuty | Uzasadnienie pytania | Odpowiedzi pacjenta | Wnioski |
|---|---|---|---|
| Od kiedy ma Pani te objawy i które Pani najbardziej dokuczają? | Pytanie o czas trwania i dominujące objawy pomaga odróżnić alergię od infekcji oraz ustalić, czy potrzebne jest jedynie leczenie objawowe, czy już konsultacja lekarska. | Od kilku dni. Najbardziej męczy mnie zatkany nos, katar i te czerwone oczy, jakbym płakała… | Obraz pasuje do alergicznego nieżytu nosa z objawami ocznymi. |
| Czy ma Pani gorączkę, ból twarzy albo zatok, gęstą żółtą lub zieloną wydzielinę z nosa? | Takie objawy bardziej przemawiają za infekcją lub zapaleniem zatok niż za alergią, dlatego ich obecność zmienia dalsze postępowanie. | Nie, nie mam gorączki ani bólu zatok. Wydzielina nie ma koloru, ale nos jest zatkany. | Infekcja górnych dróg oddechowych i zapalenie zatok są mało prawdopodobne. |
| Widzę, że pociera Pani oczy. Czy przy pocieraniu czuje pani ulgę czy ból? | Pytanie pozwala odróżnić typowe objawy alergicznego zapalenia spojówek od infekcji oka i zespołu suchego oka (w przebiegu których nie występuje świąd). | Oczy mnie swędzą, faktycznie przy pocieraniu jest lepiej. | Objawy bardziej wskazują na alergiczne zapalenie spojówek – podrażnione lub suche oko przy pocieraniu boli. |
| Czy pojawia się ropna wydzielina albo ma Pani rano sklejone powieki? | Obecność ropnej wydzieliny i sklejania powiek sugeruje infekcję oka, dlatego trzeba to wykluczyć przed poleceniem leczenia objawowego. | Nie, nie mam ropy ani sklejonych powiek. | Brakuje cech infekcji oka. |
| Czy dolegliwości zaczęły się od obojga oczu? | Zmiany alergiczne zwykle obejmują oboje oczu, natomiast jednostronne objawy wskazują raczej na infekcję. | Tak, od początku. | Obustronność objawów dodatkowo przemawia za podłożem alergicznym. |
| Czy bierze już Pani jakiś lek na alergię? I czy czuje Pani po nim poprawę? | Pytanie pozwala ocenić skuteczność dotychczasowego leczenia i zdecydować, czy potrzebne jest dołączenie leków szybko zmniejszających przekrwienie nosa i oczu (i czy pacjenta już ich nie stosuje). | Tak, biorę tabletki przeciwhistaminowe, które mi polecono, raz dziennie, ale tym razem nasiliła się blokada nosa i przekrwienie oczu. | Sam lek przeciwhistaminowy nie daje wystarczającej kontroli objawów. |
| Czy ma Pani problemy z kontrolą ciśnienia tętniczego? | Pytanie jest konieczne przed rekomendacją pseudoefedryny, ponieważ lek ten ma przeciwwskazania sercowo-naczyniowe. Należy je zadać, jeśli jest ona rozważana do polecenia. | Nie, nie mam takich problemów. | Nie ma przeciwwskazań do stosowania pseudoefedryny. |
Dobór preparatu
W leczeniu objawów alergii o łagodnym i umiarkowanym nasileniu, takich jak zatkany nos czy świąd oczu, pierwszym wyborem są leki przeciwhistaminowe II generacji. Jednak znaczącą i bardzo szybką kontrolę najbardziej dokuczliwych objawów zapewniają leki zmniejszające przekrwienie tkanek, które można polecić bez recepty, czyli m.in. ksylometazolina, pseudoefedryna oraz tetryzolina.
Ksylometazolina na alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
Ksylometazolina podana donosowo działa pobudzając receptory α-adrenergiczne, co prowadzi do obkurczenia naczyń krwionośnych. W konsekwencji zmniejsza przekrwienie i obrzęk błony śluzowej nosa, ułatwiając oddychanie przez nos i wydalanie wydzieliny.
Dzięki temu mechanizmowi ksylometazolina jest skuteczna nie tylko w ostrym zapaleniu błony śluzowej w przebiegu infekcji, ale też w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa, co znajduje odzwierciedlenie we wskazaniach wybranych aerozoli z ksylometazoliną[2].
Główną zaletą ksylometazoliny jest to, że działanie aerozolu rozpoczyna się w ciągu 2 minut po aplikacji i utrzymuje się do 10 godzin[2]. Z punktu widzenia farmaceuty istotne jest też to, że w aptece nie zawsze wiadomo, czy mamy do czynienia z alergicznym nieżytem nosa, a aplikacja tego leku przyniesie pacjentowi ulgę niezależnie od tego, jakie podłoże ma obrzęk błony śluzowej nosa i zatok.
Choć ksylometazolina nie jest zalecana do przewlekłego użycia, to według najnowszych wytycznych ARIA 2024-2025 (rekomendacji leczenia alergicznego nieżytu nosa), jej stosowanie może być rozważone w przypadku rozpoczynania terapii glikokortykosteroidem donosowym, aby skompensować powolny początek działania sterydu (jednak wówczas nie zaleca się stosowania leku dłużej niż 5 dni)[3].
Pseudoefedryna na alergiczny nieżyt nosa
Pseudoefedryna, podobnie jak ksylometazolina jest sympatykomimetykiem, jednak jest stosowana doustnie, a jej główny mechanizm działania polega na pośrednim oddziaływaniu na receptory α- i β-adrenergiczne. Obkurczone naczynia krwionośne umożliwiają przedostawanie mniejszej ilości płynu do błony śluzowej nosa, gardła i zatok, co prowadzi do zmniejszenia zapalenia błony śluzowej nosa oraz zmniejszonego wytwarzania wydzieliny. W ten sposób pseudoefedryna, kurcząc naczynia krwionośne, głównie te znajdujące się w jamie nosowej, prowadzi do zmniejszenia przekrwienia błony śluzowej nosa[4]. Dzięki temu nos się odtyka i pacjent może swobodniej oddychać.
Z uwagi na swoje działanie, leki z pseudoefedryną są wskazane do objawowego leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok nie tylko w przebiegu przeziębienia i grypy, ale też alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa. Są więc opcją do polecenia pacjentom, którzy nie lubią używać aerozolu donosowego. Przed wydaniem leku pacjentowi należy upewnić się, że nie cierpi on na ciężkie lub niekontrolowane nadciśnienie tętnicze lub z ciężką ostrą lub przewlekłą chorobą nerek.
Pseudoefedryna to izomer (a dokładnie diastereoizomer) efedryny, który w porównaniu z nią charakteryzuje się znacznie mniejszą zdolnością wywoływania tachykardii i zwiększania skurczowego ciśnienia krwi oraz wyraźnie słabiej pobudza ośrodkowy układ nerwowy. W dawce 60 mg nie wpływa znacząco na zmianę ciśnienia krwi i częstość akcji serca. Jest przeciwwskazana m.in. w przypadku ciężkiego lub niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego lub ciężkiej choroby wieńcowej[4].
Tetryzolina
Tetryzolina jest sympatykomimetykiem stosowanym do oka. Po miejscowej aplikacji wywiera tymczasowe działanie zwężające na małe naczynia krwionośne, zmniejszając przekrwienie i obrzęk spojówek[5].
Jej działanie jest niezależne od przyczyny podrażnienia, stąd wskazaniami leku są nie tylko łagodzenie przekrwienia oka w przebiegu jego podrażnienia (przez dym, kurz, wiatr, chlorowaną wodę czy światło), lecz także alergiczne zapalenie spojówek. Może być więc polecona alergikom w celu zapewnienia szybkiej ulgi – w badaniach klinicznych wykazano ustąpienie objawów w ciągu 30-60 sekund i efekt utrzymujący się 6 godzin – jednak nie na dłużej niż 3-5 dni[5].
W randomizowanym podwójnie zaślepionym badaniu klinicznym z udziałem 120 pacjentów wykazano, że 0,05% tetryzolina w postaci kropli do oczu zmniejsza zaczerwienienie oczu w stosunku do wartości wyjściowej po upływie 30 sekund od zastosowania i poprawia komfort oczu przez 12 godzin, gdy jest stosowana zgodnie ze wskazaniami. Wykazano też istotną poprawę uczucia nawilżenia oka[5].
Lek z tetryzoliną nie może być jednak alternatywą do kropli nawilżających. Ponadto stosowanie zbyt częste lub ciągłe (przez czas dłuższy niż 3-5 dni) może prowadzić do przekrwienia z odbicia lub polekowego nieżytu nosa (mimo że lek podawany jest do oka)[5], stąd tak ważna jest rola farmaceuty, który powinien zadbać o bezpieczeństwo farmakoterapii.
Rekomendacja preparatu i przekazanie zaleceń
W tym konkretnym przypadku poza doustnym lekiem przeciwhistaminowym II generacji można zarekomendować:
- krople oczne z tetryzoliną (np. Visine Comfort) – w dawkowaniu 1–2 krople do 2–3 razy dziennie. Należy poinstruować pacjenta, aby nie stosował kropli dłużej niż 5 dni, a najlepiej ograniczył stosowanie do 3 dni i zarezerwował lek na nasilone objawy alergii.
- aerozol z ksylometazoliną, zawierający kwas hialuronowy (HA) jako substancję pomocniczą (np. Sudafed Sudafed Xylospray HA) – po jednej dawce do każdego otworu nosowego do 3 razy na dobę. Konieczne jest, aby przestrzec pacjenta przed stosowaniem leku dłużej niż 7 dni. Powtórne stosowanie leku może rozpocząć po kilkudniowej przerwie. Jeśli miałby zalecony steryd donosowy, aerozol z ksylometazoliną powinien zastosować przed jego aplikacją. Dodatek kwasu hialuronowego zapewnia działanie nawilżające, a ponadto zwiększa skuteczność ksylometazoliny w zmniejszaniu przekrwienia błony śluzowej[6].
- tabletki z pseudoefedryną – w przypadku, gdy pacjent preferuje tabletki zamiast aerozolu do nosa, po 1 tabletce 3 do 4 razy na dobę (zgodnie z ChPL). Rekomendując lek należy zawsze zapytać pacjenta, czy nie ma problemów z kontrolą ciśnienia tętniczego[7].
Aby ułatwić przyswojenie informacji dotyczących bezpieczeństwa stosowania, zebrano je w poniższej tabeli.
| Lek | Dolna granica wieku | Maksymalny czas stosowania | Dawkowanie |
|---|---|---|---|
| pseudoefedryna w tabletkach (np. Sudafed)[4] | 12 lat | dorośli: brak dzieci: 4 dni | 3-4× na dobę |
| ksylometazolina w aerozolu donosowym (np. Sudafed Xylospray HA)[8] | 6 lat* | 7 dni (powtórne leczenie tylko po kilkudniowej przerwie) | 1 dawka do każdego otworu nosowego do 3× na dobę |
| tetryzolina w kroplach ocznych (np. Visine Comfort)[5] | 6 lat (2 lata – po konsultacji z personelem medycznym) | 3-5 dni | 1 kr. do chorego oka 2-3× na dobę |
*dotyczy Sudafed Xylospray HA, który ma we wskazaniach alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
Zastosowanie sympatykomimetyków pozwala na bardzo szybkie złagodzenie objawów takich jak przekrwienie oczu i obrzęk spojówek (występujących w alergicznym zapaleniu spojówek, obecnych także jako objawy oczne alergicznego nieżytu nosa), nieżytu oraz blokady nosa. Leki te przyniosą efekt również w sytuacji, w której objawy wynikają z infekcji. Warunkiem ich bezpiecznego stosowania jest jednak nieprzekraczanie maksymalnych dawek i czasu stosowania, co wymaga od farmaceuty udzielenia porady na ten temat przy każdym wydaniu leku z tej grupy.
Należy pamiętać też o ograniczeniach nałożonych na sprzedaż leków OTC z pseudoefedryną. Wynikają one nie z jej mechanizmu działania, lecz z faktu, że chemicznie jest jednym z prekursorów I kategorii. Są to substancje, które mogą być przetworzone na środek odurzający lub substancję psychotropową albo mogą służyć do ich wytworzenia[9]. Leki z pseudoefedryną mogą być wydane tylko osobom pełnoletnim, w limicie 720 mg substancji w ramach jednej transakcji. Stąd konieczność weryfikacji wieku każdego pacjenta, któremu wydajemy lek w sprzedaży odręcznej.
Piśmiennictwo
- Bosnic-Anticevich, S., Costa, E., Menditto, E., Lourenco, O., Novellino, E., Bialek, S., Briedis, V., Buonaiuto, R., Chrystyn, H., Cvetkovski, B., Di Capua, S., Kritikos, V., Mair, A., Orlando, V., Paulino, E., Salimäki, J., Söderlund, R., Tan, R., Williams, D. M., … Bousquet, J. (2019). ARIA pharmacy 2018 “Allergic rhinitis care pathways for community pharmacy” AIRWAYS ICPs initiative (European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, DG CONNECT and DG Sante) POLLAR (Impact of Air POLLution on Asthma and Rhinitis) GARD Demonstration project. Allergy, 74(7), 1219–1236. https://doi.org/10.1111/all.13701.⬏
- McNeil Healthcare. (2023). ChPL Sudafed Xylospray HA⬏⬏
- Sousa-Pinto, B., Bousquet, J., Vieira, R. J., Schünemann, H. J., Zuberbier, T., Bognanni, A., Togias, A., Samolinski, B., Valiulis, A., & Williams, S. (2025). Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines—2024–2025 revision: Part I—Guidelines on intranasal treatments. Allergy. https://doi.org/10.1111/all.70131 ⬏
- McNeil Healthcare. (2023). ChPL Sudafed.⬏⬏⬏
- McNeil Healthcare. (2023). ChPL Visine Comfort.⬏⬏⬏⬏⬏
- Castellano, F., & Mautone, G. (2002). Decongestant activity of a new formulation of xylometazoline nasal spray: a double-blind, randomized versus placebo and reference drugs controlled, dose-effect study. Drugs under experimental and clinical research, 28(1), 27–35.⬏
- McNeil Healthcare. (2023). ChPL Sudafed.⬏
- McNeil Healthcare. (2023). ChPL Sudafed Sudafed Xylospray HA⬏
- Ustawa z dnia 24 kwietnia 1997 r. o przeciwdziałaniu narkomanii. Dz. U. z 1997 r. Nr 75, poz. 468⬏