Bezsenność u trzylatka – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• wymienisz przyczyny kłopotów ze snem u dzieci,
• wymienisz objawy owsicy,
• wytłumaczysz pacjentowi, jak rozpoznaje się owsicę,
• dobierzesz odpowiedni lek na owsicę i jego dawkę,
• udzielisz praktycznych porad, które pomogą uniknąć reinfekcji.

Opis przypadku

Do apteki przychodzi zmartwiona mama z małym chłopcem i prosi o reklamowany syrop „na spanie” dla synka, który od paru nocy śpi niespokojnie, wierci się i wybudza.

Wywiad i rozpoznanie

Zaburzenia snu u dziecka mogą być spowodowane stanem chorobowym, który wymaga rozpoznania, aby nie leczyć objawu, lecz przyczynę.

Widzę, że synek ma kłopoty ze snem. Czy choruje przewlekle albo może ma teraz jakąś infekcję?
Trzeba ustalić, czy zaburzenia snu nie są wynikiem infekcji lub innego stanu chorobowego.

Nie, na nic nie choruje, nie miał ostatnio gorączki ani kataru.
Brak objawów infekcji – należy szukać innej przyczyny bezsenności.

Czy u chłopca rozpoznano alergię albo atopowe zapalenie skóry?
Świąd skóry przy AZS może powodować niespokojny sen i częste wybudzanie się dziecka.

Nie, nie ma alergii ani AZS.
Alergia nie jest przyczyną zaburzeń snu.

Rozumiem. A czy w ciągu dnia zauważa Pani jakieś niepokojące objawy – np. drapanie się, rozdrażnienie, utratę apetytu?
Zmiany w zachowaniu lub brak apetytu mogą sugerować infekcję pasożytniczą.

W ciągu dnia jest wesoły, ale ostatnio słabo je.
Utrata apetytu może wskazywać na owsicę – warto dopytać o inne objawy.

A czy zauważyła Pani, że synek drapie się w okolicy pupy, zwłaszcza wieczorem lub w nocy?
Świąd odbytu w nocy to typowy objaw owsicy, który często zaburza sen dziecka.

Teraz jak Pan mówi, to tak – kilka razy się wiercił i mówił, że go „tam swędzi”.
Objawy wskazują na owsicę.

W jakim wieku jest synek i czy chodzi do przedszkola?
Przedszkola są miejscem częstego szerzenia się owsicy wśród małych dzieci.

Ma trzy lata i chodzi do przedszkola.
Wiek i kontakt z rówieśnikami zwiększają ryzyko zakażenia owsikami. Należy zastosować leczenie przeciwpasożytnicze i zalecić profilaktykę reinfekcji.

Problem lekowy

Problem lekowy: Zbędna farmakoterapia | Występowanie: Potencjalny

Symptomy, które opisała mama chłopca, mogą wskazywać na owsicę, więc suplement, o który prosi, nie będzie skuteczny.

Rozpoznanie i leczenie owsicy

Owsica (enterobioza) jest chorobą pasożytniczą jelita grubego, wywołaną przez owsika ludzkiego (Enterobius vermicularis). Najczęściej dotyczy dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Źródłem infekcji jest człowiek, a do zarażenia może dojść przez połknięcie jaj pasożyta lub wdychanie ich z kurzem domowym.

Infekcja owsikami ma często przebieg bezobjawowy. Najbardziej charakterystycznym objawami są:

• świąd okolicy odbytu, szczególnie w nocy
• niepokój,
• płaczliwość u dzieci,
• zaburzenia snu.

Świąd powodowany jest ruchami samicy owsika, która przemieszcza się z jelita, aby na skórze złożyć jaja. Niekiedy występuje utrata łaknienia, drażliwość i wtórne zakażenia bakteryjne skóry okolicy odbytu. Sporadycznie dochodzi do inwazji żeńskich narządów płciowych, układu moczowego lub przewlekłego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej^[1].

W przypadku owsicy można zaobserwować dorosłe samice w okolicy odbytu lub na powierzchni stolca. Są one widoczne gołym okiem, mają 8–13 mm długości. Zarażenie można potwierdzić, wykonując tzw. test taśmy celofanowej.

W leczeniu owsicy lekiem pierwszego wyboru jest pyrantel (Pyrantelum OWIX, tabletki i zawiesina doustna), stosowane są także mebendazol (Vermox) i albendazol (Zentel).

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie informacji ustnej. Matka pacjenta została poinformowana, że opisane objawy: wiercenie się, niepokój nocny oraz spadek apetytu wskazują na zarażenie owsikiem ludzkim. Polecono obserwację okolicy odbytu dziecka kilka godzin po zaśnięciu, w celu zaobserwowania pasożytów. W razie braku widocznych osobników można wykonać test celofanowy.
• Instruktaż obsługi sprzętu. Matkę pacjenta poinstruowano, jak wykonać test celofanowy (taśmy klejącej). Zalecono, aby kawałek taśmy klejącej przykleić do skóry dziecka w okolicy odbytu, lekko uciskając, po czym delikatnie odkleić plaster od skóry i przylepić na niewielką, przezroczystą, płaską powierzchnię (szkło, plastik), starając się, żeby pod przylepcem nie pozostały pęcherzyki powietrza. Tak przygotowany preparat należy zanieść do laboratorium, gdzie badanie mikroskopowe umożliwi wykrycie jaj owsika. Zaleca się trzykrotny wymaz, wykonany w nocy lub od razu po obudzeniu. Matka pacjenta może też sama zaobserwować, czy na taśmie nie ma dorosłych osobników – widoczne są one gołym okiem.
• Rekomendacja preparatu bez recepty. Przekazano, że owsicę leczy się pyrantelem, dostępnym bez recepty. Całą dawkę, zależną od masy ciała, należy podać jednorazowo. Ze względu na dużą zakaźność konieczne jest przeleczenie wszystkich domowników. Po uzyskaniu informacji na temat masy ciała domowników wydano 2 opakowania Pyrantelum Owix w zawiesinie doustnej (o pojemności 15 ml) i 2 opakowania Pyrantelum Owix zawierającego 3 tabletki. Chłopiec o masie ciała 16 kg powinien przyjąć jednorazowo 2,5 ml zawiesiny, a ważąca 55 kg mama 12,5 ml. Tacie ważącemu 75 kg polecono wziąć jednorazowo 3 tabletki, co odpowiada 750 mg pyrantelu. Powiadomiono też, że ze względu na duże ryzyko reinfekcji leczenie wszystkich domowników należy powtórzyć po 2–3 tygodniach. Poinformowano, że do opakowania zawiesiny Pyrantelum Owix dołączona jest miarka ułatwiająca precyzyjne dawkowanie. Przypomniano, że butelkę przed podaniem należy wstrząsnąć do uzyskania jednorodnej zawiesiny i że lek można przechowywać przez 21 dni po otwarciu.

Zawiesina Pyrantelum Owix ma przyjemny, morelowy smak.

• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Farmaceuta przekazał wskazówki dotyczące higieny, których przestrzeganie jest bardzo ważnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego. Należy pamiętać o:
  • praniu w gorącej wodzie i prasowaniu bielizny i pościeli,
  • dokładnym sprzątaniu mieszkania, by pozbyć się jaj uwolnionych do środowiska domowego,
  • podmywaniu rano okolic odbytu ciepłą wodą z mydłem, co ograniczy możliwość autoinfekcji,
  • myciu rąk po skorzystaniu z toalety,
  • utrzymywaniu krótkich paznokci i unikaniu ich obgryzania.

Wszystkie te czynności muszą być wykonywane regularnie przez co najmniej 3 tygodnie po leczeniu.
Zasugerowano też poinformowanie przedszkola.

Uzasadnienie interwencji

Pyrantel jest lekiem pierwszego wyboru w zakażeniu owsikiem ludzkim^[2]. Wywiera wpływ na formy dojrzałe i pasożyty we wczesnym stadium rozwoju, natomiast nie działa na larwy w trakcie ich migracji w tkankach^[3]. Pyrantel należy podać jednorazowo w dawce zależnej od masy ciała. Dawkowanie leku Pyrantelum OWIX w zawiesinie i w tabletkach przedstawione zostało w tabeli poniżej.

Ze względu na dużą zakaźność, leczeniu powinny poddać się wszystkie osoby mające bliski kontakt z zarażonymi, w tym domownicy i inne dzieci z przedszkola. Jaja składane przez samicę owsika, w wyniku drapania się, są przenoszone na ręce chorego. W konsekwencji pozostałe osoby w rodzinie mogą się zarazić przez kontakt bezpośredni lub pośredni np. ręczniki, pościel, zabawki i meble.

Leczenie pyrantelem trzeba powtórzyć co najmniej raz. Ponowne przyjęcie leku zwiększa szansę na usunięcie tych pasożytów, które wylęgły się z jaj po pierwszej dawce leku. Jaja owsika mogą być wydalane jeszcze przez tydzień po terapii. Są one odporne na czynniki zewnętrzne i pozostają zakaźne przez 1–2 dni w suchym i ciepłym środowisku, a w środowisku chłodnym i wilgotnym nawet do 3 tygodni. Infekcja może nastąpić w wyniku inhalacji jaj na cząstkach kurzu. Połknięcie jaj znajdujących się na brudnych rękach prowadzi do autoinfekcji.

Piśmiennictwo

1. Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Parasites – Enterobiasis. Pobrano z: https://www.cdc.gov/parasites/pinworm/⬏
2. Gajewski, P. (red.) (2022). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna.⬏
3. Polpharma S.A. (2012). ChPL Pyrantelum OWIX⬏⬏