Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- rozpoznasz interakcję zachodzącą między kwasem acetylosalicylowym (ASA) a niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ),
- wyjaśnisz pacjentowi możliwe działania niepożądane w przypadku połączenia ASA i ibuprofenu,
- dobierzesz dla pacjenta inną, bezpieczniejszą terapię alternatywną.
Opis przypadku
Do apteki przychodzi pani Maria. Pacjentka skarży się na silny ból zęba. Informuje farmaceutę, że wizytę u stomatologa ma wyznaczoną dopiero za kilka dni, dlatego teraz chciałaby kupić skuteczny lek przeciwbólowy. Prosi o wydanie leku Nurofen Express Forte, zawierającego 400 mg ibuprofenu.
Wywiad i rozpoznanie
Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą wchodzić w interakcję z innymi lekami zażywanymi przez pacjentów. To szczególnie istotna kwestia w przypadku starszych pacjentów, którzy zwykle stosują wiele różnych leków i suplementów diety jednocześnie. Aby wybrać najlepszy lek przeciwbólowy i wykluczyć możliwość interakcji, należy przeprowadzić wywiad farmaceutyczny.
Czy bólowi zęba towarzyszą dodatkowe objawy, np. gorączka?
Obecność gorączki lub innych objawów może wskazywać na rozwijającą się infekcję wymagającą szybszej konsultacji stomatologicznej lub dodatkowego leczenia.
Nie, mam tylko silny ból utrudniający sen, jedzenie i koncentrację.
Problem jest lokalny, więc można doradzić leczenie przeciwbólowe, ale należy monitorować stan pacjentki.
Czy dotychczas stosowane były jakieś leki przeciwbólowe?
Pytanie pozwala ocenić dotychczasową skuteczność terapii miejscowej lub ogólnej oraz uniknąć podwójnego stosowania leków o podobnym działaniu.
Smarowałam dziąsło Dentoseptem A, ale przynosiło tylko chwilową ulgę.
Miejscowe leczenie nie przynosi długotrwałej ulgi, dlatego konieczne jest zastosowanie skuteczniejszego leku ogólnego.
Czy cierpi Pani na jakieś choroby przewlekłe?
Choroby przewlekłe, szczególnie sercowo-naczyniowe, zwiększają ryzyko działań niepożądanych NLPZ i interakcji z ASA.
Leczona jestem od kilku lat na chorobę niedokrwienną serca.
Pacjentka ma chorobę serca, co zwiększa ryzyko powikłań przy stosowaniu NLPZ i wymaga ostrożności w doborze leku przeciwbólowego.
Jakie leki stosuje Pani obecnie?
Identyfikacja stosowanych leków jest kluczowa, aby uniknąć interakcji, np. między ASA a ibuprofenem.
Codziennie zażywam Nebilet (nebiwolol) i Pluscard (kwas acetylosalicylowy + glicyna).
Ibuprofen może wchodzić w interakcję z ASA, zmniejszając jego działanie przeciwpłytkowe i zwiększając ryzyko działań niepożądanych, a więc konieczne jest dobranie bezpiecznej alternatywy, np. paracetamolu.
Problem lekowy
Problem lekowy: Interakcja między lekami | Występowanie: Potencjalny
Pacjentka prosi o lek z ibuprofenem, który wchodzi w interakcję z kwasem acetylosalicylowym, zawartym w leku Pluscard. Oba leki należą do tej samej grupy terapeutycznej – niesteroidowych leków przeciwzapalnych – jednak ich działanie przeciwpłytkowe jest inne. Interakcja między tymi lekami może być istotna w przypadku pacjentów stosujących ASA jako lek przeciwpłytkowy.
Interakcja między ASA a NLPZ
Kwas acetylosalicylowy jest nieodwracalnym inhibitorem COX-1 w płytkach krwi. Hamuje syntezę tromboksanu, a tym samym agregację płytek krwi. Efekt ten utrzymuje się przez cały czas życia trombocytu. Analogiczne działanie na płytki krwi wywierają inne NLPZ (np. ibuprofen lub naproksen), które również blokują COX-1 w trombocytach, jednak efekt ten jest odwracalny. Tymczasowa inhibicja COX-1 przez NLPZ uniemożliwia trwałe działanie ASA na płytki krwi, co osłabia działanie przeciwpłytkowe[1].
Inną istotną interakcją między ASA i NLPZ jest zwiększenie ryzyka wystąpienia uszkodzeń błony śluzowej żołądka i dwunastnicy oraz krwawień z przewodu pokarmowego[2].
Interwencja
Pacjentkę wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Pacjentce wyjaśniono, że ibuprofen zawarty w leku Nurofen Express Forte wchodzi w interakcję z kwasem acetylosalicylowym, który jest składnikiem leku Pluscard. Gdyby pacjentka przyjmowała oba leki jednocześnie, działanie przeciwzakrzepowe (przeciwpłytkowe) leku mogłoby ulec zmniejszeniu.
- Rekomendacja preparatu bez recepty. W celu uśmierzenia bólu zaproponowano lek OTC Solpadeine Forte TABS, zawierający połączenie paracetamolu i kodeiny, dla którego podobna interakcja nie występuje.
Uzasadnienie interwencji
Przyjmowanie ibuprofenu może zmniejszyć efekt kardioprotekcyjny kwasu acetylosalicylowego przez zahamowanie działania trombostatycznego. Pacjentowi najlepiej zaproponować lek, który nie wchodzi w tę interakcję, np. diklofenak, meloksykam lub paracetamol[3].
W badaniu klinicznym z randomizacją z 2008 roku zaobserwowano, że przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego (bez otoczki dojelitowej) razem z ibuprofenem lub naproksenem hamowało nieodwracalne działanie przeciwpłytkowe ASA u zdrowych pacjentów. W opisywanym jednocześnie badaniu obserwacyjnym, w którym kohortę stanowili pacjenci po przebytym udarze, stwierdzono zwiększony odsetek pacjentów z nawracającymi epizodami niedokrwiennymi[1].
Według zaleceń FDA łączenie ibuprofenu w dawce 400 mg oraz kwasu acetylosalicylowego stosowanego w dawkach kardioprotekcyjnych jest niewskazane ze względu na zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Dozwolone jest natomiast zażycie pojedynczej dawki ibuprofenu 8 godz. przed przyjęciem ASA lub 30 min po przyjęciu ASA[4].
Piśmiennictwo
- Gladding, P. A., Webster, M. W., Farrell, H. B., Zeng, I. S., Park, R., & Ruijne, N. (2008). The antiplatelet effect of six non-steroidal anti-inflammatory drugs and their pharmacodynamic interaction with aspirin in healthy volunteers. The American Journal of Cardiology, 101(7), 1060–1063. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2007.11.054⬏⬏
- Aflofarm (2013). ChPL Pluscard. Pobrano z: rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl⬏
- Tuszyński, P. K. (red.) (2022). Leki 2022. Praktyczny przewodnik po grupach leków dostępnych w Polsce. Wydawnictwo Farmaceutyczne.⬏
- FDA (2006). Science Paper – Concomitant Use of Ibuprofen and Aspirin: Potential for Attenuation of the Anti-Platelet Effect of Aspirin. Pobrano z: www.fda.gov⬏