Czop woszczynowy

Woskowina jest wydzieliną fizjologiczną i sama w sobie nie wymaga usuwania – czopem woszczynowym (cerumen impaction) nazywa się dopiero takie jej nagromadzenie, które daje objawy albo uniemożliwia ocenę ucha¹. Przy pierwszym stole nie leczy się więc „woskowiny w uchu”, tylko niedosłuch, uczucie zatkania, szum uszny albo brak możliwości obejrzenia błony bębenkowej. Rolą farmaceuty jest polecenie preparatu rozmiękczającego, wykluczenie przeciwwskazań do zakraplania i płukania oraz odradzenie dwóch rzeczy, po które pacjenci sięgają najczęściej – patyczków higienicznych i świecowania uszu².

Definicja i klasyfikacja czopu woszczynowego

Woskowina powstaje w zewnętrznej części przewodu słuchowego i jest usuwana samoczynnie dzięki migracji naskórka oraz ruchom żuchwy. Czop woszczynowy to zaburzenie tego mechanizmu, w którym zalegająca woskowina zamyka przewód³. Praktyczny podział decyduje o tym, czy w ogóle interweniować:

• czop objawowy – nagromadzenie woskowiny dające niedosłuch, uczucie zatkania, szum, świąd lub ból, zawsze wskazanie do usunięcia,
• czop utrudniający ocenę ucha – bez skarg pacjenta, ale uniemożliwiający otoskopię, audiometrię czy dopasowanie aparatu słuchowego, również wskazanie do usunięcia,
• bezobjawowe nagromadzenie woskowiny – przy zachowanej możliwości obejrzenia błony bębenkowej nie jest czopem w rozumieniu wytycznych i nie wymaga leczenia¹.

Osobną grupę stanowią chorzy, u których zalegająca woskowina wymaga postępowania specjalistycznego, a nie samopomocy – ze zwężeniem przewodu, egzostozami, chorobami skóry przewodu, nawracającym zapaleniem ucha zewnętrznego, po radioterapii głowy i szyi oraz po operacjach ucha¹.

Epidemiologia czopu woszczynowego

Zalegająca woskowina jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się z dolegliwościami usznymi w podstawowej opiece i jedną z najczęstszych spraw usznych przy pierwszym stole, a jednocześnie odwracalną przyczyną niedosłuchu⁴. Problem dotyczy nieproporcjonalnie często osób starszych, użytkowników aparatów słuchowych oraz osób, które nie potrafią zgłosić objawów¹.

Przyczyny i czynniki ryzyka czopu woszczynowego

Czop powstaje wtedy, gdy coś zaburza samooczyszczanie przewodu słuchowego:

• mechaniczne wpychanie woskowiny w głąb (najczęstsza przyczyna) – patyczki higieniczne, słuchawki douszne, zatyczki przeciwhałasowe i wkładki aparatów słuchowych²,
• wiek podeszły (bardzo częsty czynnik) – woskowina jest twardsza i bardziej sucha, migracja naskórka wolniejsza, a owłosienie przewodu obfitsze,
• budowa przewodu słuchowego (częsta) – przewód wąski, kręty lub ze zwężeniem albo egzostozami,
• niemożność zgłoszenia objawów (grupa niedoszacowana) – małe dzieci, osoby z otępieniem i z niepełnosprawnością intelektualną, u których czop bywa wykrywany dopiero przy zmianie zachowania lub pogorszeniu kontaktu¹,
• czynniki zmieniające sposób usuwania (istotne klinicznie) – leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe, skazy krwotoczne, cukrzyca (diabetes mellitus), immunosupresja, przebyta radioterapia głowy i szyi oraz nieciągła błona bębenkowa².

U pacjenta z aparatem słuchowym pytaj o woskowinę przy każdej okazji, bo wkładka blokuje naturalne usuwanie wydzieliny, a pierwszym sygnałem czopu bywa nie niedosłuch, tylko gwizdanie aparatu i skarga, że „aparat przestał działać”.

Objawy czopu woszczynowego

Obraz jest niespecyficzny i zwykle jednostronny:

• niedosłuch przewodzeniowy narastający stopniowo, nierzadko po kąpieli, gdy woskowina napęcznieje,
• uczucie zatkania lub pełności w uchu,
• szum uszny po stronie zatkanego ucha,
• świąd przewodu słuchowego i niewielki ból,
• zawroty głowy o niewielkim nasileniu,
• odruchowy suchy kaszel przy drażnieniu tylnej ściany przewodu,
• gwizdanie aparatu słuchowego i pogorszenie jego działania,
• brak możliwości obejrzenia błony bębenkowej przez lekarza².

Czerwone flagi czopu woszczynowego

Z czym różnicować czop woszczynowy

Najgroźniejszą pomyłką jest uznanie za czop nagłej jednostronnej głuchoty. Niedosłuch z czopu narasta stopniowo i towarzyszy mu uczucie zatkania, natomiast utrata słuchu z godziny na godzinę, zwłaszcza z szumem i zawrotami, przemawia za nagłym niedosłuchem czuciowo-nerwowym, który jest stanem pilnym, a nie sprawą do samoleczenia⁵. U dziecka z jednostronnym zatkaniem ucha zawsze rozważ ciało obce, bo obraz jest identyczny, a postępowanie zupełnie inne. Zapalenie ucha zewnętrznego różni się bólem nasilanym uciskiem skrawka i pociąganiem małżowiny oraz wydzieliną, a nie samym niedosłuchem⁶. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego daje podobne uczucie pełności i niedosłuch, ale przewód słuchowy jest drożny. Perlak podejrzewaj przy przewlekłym cuchnącym wycieku z postępującym niedosłuchem, a ból rzutowany spoza ucha przy uporczywej otalgii i prawidłowym obrazie ucha⁷.

Rozpoznanie czopu woszczynowego

Rozpoznanie stawia lekarz na podstawie otoskopii, gdy widoczna woskowina współistnieje z objawami albo uniemożliwia ocenę ucha – sam fakt, że woskowina jest w przewodzie, nie wystarcza¹. Przy pierwszym stole ocena sprowadza się do wywiadu: od kiedy trwa niedosłuch i czy narastał stopniowo, czy jest wyciek, ból lub gorączka, czy ucho było operowane, czy pacjent ma dreny wentylacyjne, czy przyjmuje leki przeciwzakrzepowe oraz czy choruje na cukrzycę. Farmaceuta nie zagląda do ucha i nie potwierdza czopu, tylko decyduje, czy pacjent może bezpiecznie użyć preparatu rozmiękczającego, czy wymaga skierowania².

Pytaj wprost, czym pacjent czyści uszy, bo pytanie „czy używa Pan patyczków” pada znacznie rzadziej niż samo ich używanie, a wywiad wskazujący na wpychanie woskowiny w głąb zmienia rozmowę z doboru preparatu na profilaktykę nawrotu.

Postępowanie przy pierwszym stole

Postępowanie ma trzy zadania: ustalić, czy usuwanie jest w ogóle potrzebne, wykluczyć przeciwwskazania do kropli i płukania oraz przekonać pacjenta, żeby nie robił sobie krzywdy patyczkiem albo świecą¹.

Płukanie uchodzi za zabieg banalny, a jest zabiegiem z realnym ryzykiem, dlatego kolejność pozostaje stała: najpierw kilkudniowe rozmiękczenie, potem ewentualne płukanie, i tylko wtedy, gdy stan błony bębenkowej nie budzi wątpliwości².

W badaniu z randomizacją prowadzonym w podstawowej opiece samodzielne płukanie ucha gruszką po rozmiękczeniu woskowiny okazało się skuteczne i akceptowane przez pacjentów, choć nieco mniej skuteczne niż płukanie wykonane w gabinecie, co uzasadnia proponowanie go dorosłym bez przeciwwskazań jako pierwszego kroku, a nie zalecanie każdemu⁸.

Farmakoterapia

Zdecydowana większość preparatów na woskowinę dostępnych w polskich aptekach to wyroby medyczne, a nie leki – nie mają charakterystyki produktu leczniczego, zarejestrowanych wskazań ani ujednoliconej listy przeciwwskazań, a informacje o stosowaniu pochodzą z instrukcji producenta. Jedynym preparatem zarejestrowanym w Polsce jako lek ze wskazaniem obejmującym zmiękczenie woskowiny jest salicylan choliny.

Preparaty olejowe

Rozmiękczają zbitą wydzielinę i natłuszczają przewód, przez co sprawdzają się przy woskowinie suchej i twardej oraz u osób starszych. Działają wolno, więc wymagają kilku dni stosowania i nie rozpuszczają czopu, a jedynie ułatwiają jego wypłynięcie lub późniejsze wypłukanie.

• oliwa z oliwek jakości farmaceutycznej (Vaxol) – wyrób medyczny, aerozol do ucha, zwykle przez kilka dni, dawkowanie zależy od preparatu

Preparaty wodne i z substancjami powierzchniowo czynnymi

Najczęściej polecana grupa, wygodna przy woskowinie miękkiej i wilgotnej oraz do higieny zapobiegającej nawrotom. Substancje powierzchniowo czynne rozbijają czop, a preparaty z wodą morską nawilżają przewód. Część z nich jest dopuszczona u niemowląt i małych dzieci, co odróżnia je od leków.

• roztwór ze związkami powierzchniowo czynnymi (A-Cerumen) – wyrób medyczny, krople lub aerozol, dopuszczony od 6. miesiąca życia
• roztwór wodny z pochodną lanoliny (Remo-Wax) – wyrób medyczny, krople lub aerozol
• izotoniczna woda morska (Audispray) – wyrób medyczny, aerozol, osobne warianty dla niemowląt i dla dorosłych, przydatny głównie zapobiegawczo

Preparaty z nadtlenkiem karbamidu

Uwalniają tlen, który rozluźnia czop od strony skóry przewodu, przez co bywają szybsze od preparatów olejowych przy zbitej woskowinie. Mogą powodować pienienie, przemijające uczucie bulgotania i podrażnienie, dlatego nie są pierwszym wyborem przy podrażnionym przewodzie.

• nadtlenek karbamidu ze związkami powierzchniowo czynnymi (Solwax Active) – wyrób medyczny, krople do ucha, 5–10 kropli dwa razy na dobę przez cztery dni, u dzieci poniżej 12. roku życia tylko z zalecenia lekarza

Zakraplanie preparatu rozmiękczającego przez kilka dni częściej oczyszcza przewód niż niestosowanie niczego, ale nie wykazano przewagi żadnego ceruminolityku nad innym ani preparatów olejowych nad wodnymi, a zwykła woda lub sól fizjologiczna wypadają porównywalnie z preparatami gotowymi, przy czym jakość dowodów jest niska³.

Salicylan choliny

Jedyny lek bez recepty zarejestrowany w Polsce do zmiękczania stwardniałej woskowiny przed płukaniem ucha, dodatkowo przeciwbólowy i przeciwzapalny. Ma najlepiej udokumentowane przeciwwskazania spośród omawianych preparatów i część z nich pokrywa się z typowym obrazem czopu, dlatego wymaga uważnej kwalifikacji pacjenta.

• salicylan choliny 0,2 g/g (Otinum) – lek wyłącznie dla dorosłych, przy woskowinie 3–4 krople do ucha co 12 godzin przez cztery dni. Przeciwwskazany przy rozpoznanym uszkodzeniu błony bębenkowej, krwawieniu lub wycieku z ucha, przy silnym bólu ucha z pogorszeniem słuchu, poniżej 18. roku życia oraz przy nadwrażliwości na salicylany

Ta różnica jest praktycznie ważna: preparaty bez listy przeciwwskazań w instrukcji nie są bezpieczniejsze od leku, tylko słabiej udokumentowane, bo wyrób medyczny nie przechodzi takiej oceny skuteczności i bezpieczeństwa jak produkt leczniczy. Przy podejrzeniu przedziurawienia błony bębenkowej nie polecaj do ucha niczego, niezależnie od kategorii preparatu¹.

Edukacja pacjenta

Świecowanie uszu zasługuje na osobną, stanowczą rozmowę, bo pacjenci uważają je za metodę naturalną i łagodną. Wytyczne wprost odradzają je w leczeniu i zapobieganiu czopowi woszczynowemu¹.

Badanie oceniające świece do uszu wykazało, że nie wytwarzają one podciśnienia i nie usuwają woskowiny z przewodu słuchowego, a w części uszu pozostawiały wosk ze świecy, natomiast wśród laryngologów udokumentowano urazy ucha spowodowane ich użyciem, co czyni tę metodę nieskuteczną i niebezpieczną⁹.

Powikłania i rokowanie czopu woszczynowego

Sam czop jest odwracalny, a większość powikłań wynika nie z niego, lecz ze sposobu usuwania:

• przedziurawienie błony bębenkowej po płukaniu, zwłaszcza gdy błona była wcześniej uszkodzona,
• uraz i zakażenie przewodu słuchowego, w tym zapalenie ucha zewnętrznego po zadrapaniu skóry,
• zawroty głowy i szum uszny po płukaniu wodą o temperaturze innej niż ciała,
• niedosłuch utrzymujący się mimo usunięcia czopu, przemawiający za inną przyczyną,
• opóźnienie rozpoznania choroby udającej czop, przede wszystkim nagłego niedosłuchu czuciowo-nerwowego, perlaka i nowotworu przewodu słuchowego.

Powikłania usuwania woskowiny są częstsze, niż zakłada się w praktyce, a płukanie wiąże się z nimi wyraźnie częściej niż usunięcie mechaniczne wykonane pod kontrolą wzroku, dlatego wykluczenie uszkodzenia błony bębenkowej przed zabiegiem nie jest formalnością¹⁰. Po prawidłowym usunięciu czopu słuch wraca zwykle natychmiast.

Profilaktyka czopu woszczynowego

Podstawą zapobiegania jest zaprzestanie czyszczenia przewodu słuchowego, bo to właśnie ono najczęściej tworzy czop. Myć należy tylko małżowinę, a przewód zostawić samooczyszczaniu. Osobom ze skłonnością do nawrotów, użytkownikom aparatów słuchowych i zatyczek przeciwhałasowych warto polecić okresowe stosowanie preparatu nawilżającego lub rozmiękczającego oraz kontrolę uszu, zamiast czekania na kolejny epizod niedosłuchu¹. U osób, które nie zgłoszą objawów samodzielnie, takich jak małe dzieci i pacjenci z otępieniem, zapobieganiem jest po prostu regularne oglądanie uszu przez lekarza.

Pacjentowi, który tłumaczy, że bez patyczków „ucho się zapycha”, wyjaśnij, że to właśnie patyczki tworzą czop, i zaproponuj konkretny zamiennik: preparat nawilżający lub rozmiękczający raz na jakiś czas oraz osuszanie samej małżowiny po kąpieli.