Denosumab (Prolia, Xgeva) jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym, które z dużą swoistością i powinowactwem wiąże się z ligandem RANKL, zapobiegając aktywacji receptora, który jest obecny na powierzchni osteoklastów i prekursorów osteoklastów. Wyjaśnij pacjentowi, że lek ten hamuje powstawanie, dojrzewanie oraz przeżywalność komórek kościogubnych, przez co zmniejsza resorpcję zwrotną kości w warstwie korowej i beleczkowatej i przyczynia się do zwiększania gęstości mineralnej kości.
Denosumab dostępny jest w postaci roztworu do wstrzykiwań w dawce 60 mg pod nazwą Prolia w gotowej ampułkostrzykawce, a także w dawce 120 mg pod nazwą Xgeva, jako lek z kategorii Rpz, w fiolce.
Jakie zastosowanie ma denosumab?
Denosumab to lek stosowany u:
- kobiet w wieku pomenopauzalnym z osteoporozą, u których ryzyko złamań jest bardzo wysokie, a doustna terapia bisfosfonianami, z uwagi na przykład na niemożność utrzymania pionowej pozycji ciała, nietolerancję leku bądź niewydolność nerek nie jest możliwa,
- mężczyzn z osteoporozą, którzy nie tolerują bądź nie odpowiadają na inne terapie lub cierpią na niewydolność nerek,
- pacjentów dorosłych stosujących długotrwale glikokortykosteroidy, u których istnieje zwiększone ryzyko złamań,
- mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego leczonych ablacją hormonalną, u których ryzyko złamań również jest wysokie,
- kobiet poddawanych terapii inhibitorami aromatazy w przebiegu raka piersi, u których niski poziom estrogenów niekorzystnie wpływa na gęstość mineralną kości,
- pacjentów z przerzutami do kości, w celu m.in. zapobiegania patologicznym złamaniom,
- pacjentów z hiperkalcemią spowodowaną nowotworem.
Jakie efekty daje denosumab?
Zastosowanie leku przyczynia się do zwiększenia gęstości mineralnej kości, a przez to do zmniejszenia ryzyka złamań kości. W badaniu przeprowadzonym na grupie kobiet z postmenopauzalną osteoporozą, po 3 latach stosowania leku zaobserwowano korzyści w postaci mniejszego odsetka nowych złamań kręgów, biodra, złamań pozakręgowych, zwiększeniu gęstości mineralnej kości oraz zmniejszeniu biochemicznych markerów obrotu kostnego[1].
Po jakim czasie pacjent odczuje efekt i po czym pozna, że denosumab działa?
Pacjent nie jest w stanie zaobserwować efektu leczenia, ponieważ celem stosowania leku jest zmniejszenie ryzyka złamań kości. Badania przeprowadzone na kobietach po menopauzie, chorych na osteoporozę, wskazują, że markery biochemicznego obrotu kostnego ulegają zahamowaniu w ciągu kilku dni po podaniu dawki 60 mg denosumabu, a maksymalne ich zmniejszenie następuje zazwyczaj w ciągu 1 miesiąca[2].
Czym grozi odstawienie leczenia?
Denosumab nie może być odstawiony przez pacjenta na własną rękę. Odstawienie denosumabu powoduje utratę masy kostnej i zwiększone ryzyko mnogich złamań kręgów w stosunkowo krótkim czasie (w przeciwieństwie do odstawienia bisfosfonianów, które nie prowadzi do natychmiastowej utraty masy kostnej). W przypadku konieczności odstawienia leku konieczne jest wdrożenie innej terapii, która zabezpieczy pacjenta przed nadmierną utratą masy kostnej. Ryzyko wzrasta już po 7 miesiącach od przyjęcia poprzedniej dawki i wzrasta wraz z upływem czasu[3].
Przekaż pacjentowi, że odstawienie leku na własną rękę może spowodować szybka utratę masy kostnej i prowadzić do mnogich złamań kręgów.
Jakie zalecenia dotyczące dawkowania trzeba przekazać?
Denosumab jest stosowany w postaci iniekcji podskórnej, wykonywanej raz na pół roku. Może być podany w ramię, udo lub brzuch. Dostępny jest w jednorazowej ampułkostrzykawce. Lek przechowuje się w lodówce, przed podaniem należy go wyciągnąć z lodówki na około 15-30 minut. Denosumab powinien być podawany przez przeszkolonego pracownika opieki zdrowotnej, ale dopuszcza się, aby pacjent po uprzednim przeszkoleniu podawał go sobie sam.
Jak długo pacjent może stosować ten lek?
Idealny czas terapii denosumabem nie został określony, a w badaniach wykazano utrzymywanie gęstości mineralnej kości przy stosowaniu leku nawet przez 10 lat[3]. Z uwagi na szybką utratę masy kostnej po odstawieniu leku pacjent od początku terapii powinien być świadomy konieczności bardzo długiego okresu jej trwania.
Wydając pacjentowi denosumab po raz pierwszy, upewnij się, że jest świadomy konieczności długoterminowego leczenia.
Kto nie powinien stosować API?
Odradź stosowania leku u pacjenta, u którego występuje hipokalcemia, gdyż lek zaostrzy objawy. Przed zastosowaniem leku, hipokalcemia musi być bezwzględnie wyrównana.
Jakie przewagi ma denosumab nad innymi lekami?
W badaniu porównującym stosowanie denosumabu do alendronianu wykazano, że gęstość mineralna kości po roku stosowania wzrosła wyraźniej w przypadku denosumabu. Ponadto denosumab wiązał się także ze znacznie większym zmniejszeniem poziomu biochemicznych markerów obrotu kostnego niż alendronian[4].
W porównaniu do bisfosfonianów podawanych doustnie, których zalecenia dotyczące sposobu stosowania (na czczo, pozostając w pozycji pionowej) są bardzo restrykcyjne, zastosowanie iniekcji denosumabu może być atrakcyjne, zwłaszcza u pacjentów, którzy mają problem z przestrzeganiem zaleceń.
Jakie działania niepożądane ma denosumab i jak je zminimalizować?
Jednym z istotnych działań niepożądanych w trakcie terapii denosumabem jest wystąpienie hipokalcemii. Upewnij się, że przed rozpoczęciem terapii poziom wapnia został u pacjenta zbadany, a ewentualna hipokalcemia wyrównana przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów, u których ryzyko hipokalcemii jest wysokie, na przykład w związku z niewydolnością nerek czy niedoczynnością przytarczyc, poziom ten powinien być monitorowany, a optymalny czas na badanie poziomu wapnia to 10. dzień po iniekcji preparatu[3]. Wydając lek zwróć uwagę pacjenta na objawy hipokalcemii, do których należą: występowanie skurczów, drgań, skurczów mięśni, drętwienia lub mrowienia palców rąk i nóg lub okolic ust oraz zaleć, aby w przypadku ich wystąpienia zgłosił się do lekarza.
W jakie interakcje z innymi lekami wchodzi denosumab i co o nich powiedzieć pacjentowi?
Przekaż pacjentowi, że denosumab nie wchodzi w istotne interakcje z innymi lekami.
Jakie środki ostrożności zalecić?
Stosowanie denosumabu może się wiązać z większym ryzykiem ciężkich infekcji skórnych oraz zapalenia tkanki łącznej, w związku z czym poinformuj pacjenta, aby bacznie zwracał uwagę na wszystkie zmiany skórne i w przypadku ich zaobserwowania niezwłocznie udał się na konsultację lekarską.
Stosowanie denosumabu zwiększało także ryzyko martwicy kości szczęki, dlatego pacjent stosujący denosumab powinien być pod kontrolą stomatologa, ponieważ inwazyjne zabiegi stomatologiczne u pacjenta nie są zalecane.
Zwróć pacjentowi uwagę, aby szczególnie dbał o higienę jamy ustnej.
Jakie produkty komplementarne można polecić realizując receptę, na której jest denosumab?
W trakcie terapii denosumabem pacjent musi suplementować wapń oraz witaminę D. Podaż wapnia powinna wynosić co najmniej 700 mg/dobę, a witaminy D w standardowych dawkach.
Piśmiennictwo
- Boonen, S., Adachi, J. D., Man, Z., Cummings, S. R., Lippuner, K., Törring, O., Gallagher, J. C., Farrerons, J., Wang, A., Franchimont, N., San Martin, J., Grauer, A., & McClung, M. (2011). Treatment with denosumab reduces the incidence of new vertebral and hip fractures in postmenopausal women at high risk. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 96(6), 1727–1736. https://doi.org/10.1210/jc.2010-2784⬏
- Bekker, P. J., Holloway, D. L., Rasmussen, A. S., Murphy, R., Martin, S. W., Leese, P. T., Holmes, G. B., Dunstan, C. R., & DePaoli, A. M. (2004). A single-dose placebo-controlled study of AMG 162, a fully human monoclonal antibody to RANKL, in postmenopausal women. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research, 19(7), 1059–1066. https://doi.org/10.1359/JBMR.040305⬏
- Rosen, H., (2023). Denosumab for osteoporosis. UpToDate. Aktualizacja: 17.10.2023.⬏⬏⬏
- Brown, J. P., Prince, R. L., Deal, C., Recker, R. R., Kiel, D. P., de Gregorio, L. H., Hadji, P., Hofbauer, L. C., Alvaro-Gracia, J. M., Wang, H., Austin, M., Wagman, R. B., Newmark, R., Libanati, C., San Martin, J., & Bone, H. G. (2009). Comparison of the effect of denosumab and alendronate on BMD and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research, 24(1), 153–161. https://doi.org/10.1359/jbmr.0809010⬏