Pytanie czytelnika

Kiedy stosować pioglitazon- jedyny lek w insulinooporności. Lekarze rodzinni zapisują metforminę. Jak definiujemy stan przedcukrzycowy, w którym lekiem z wyboru jest metformina. Rożnice między insulinoopornością , a stanem przedcukrzycowym. Jak przekonać lekarza rodzinnego, a uniknąć oskarżeń o wtrącanie się w kompetencje lekarza?

Nasza odpowiedź

Insulinooporność i stan przedcukrzycowy to odrębne pojęcia. Insulinooporność jest skutkiem otyłości, najczęściej stanowi konsekwencję nieprawidłowego stylu życia, złej diety i zbyt małej aktywności fizycznej. Nieleczona insulinooporność prowadzi do rozwoju stanu przedcukrzycowego i w konsekwencji cukrzycy.

Stan przedcukrzycowy to nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy. Może być następstwem nieleczonej insulinooporności, ale może też wystąpić przy niedostatecznym wydzielaniu insuliny u osób bez insulinooporności. Wyróżnia się dwa stany przedcukrzycowe:

• nieprawidłowy poziom glukozę na czczo (impaired fasting glucose – IFG), stężenie glukozy na czczo w zakresie 100–125 mg/dl
• nieprawidłowa tolerancję glukozy (impaired glucose tolerance – IGT), stężenie glukozy w 120. minucie doustnego testu tolerancji glukozy mieści się w zakresie 140–199 mg/dl

Diagnostyka insulinooporności opiera się na stwierdzeniu stężenia insuliny podwyższonego względem stężenia glukozy. Oznacza to, że może występować u osób z prawidłową glikemią, osób ze stanem przedcukrzycowym lub z cukrzycą. Nadmierne wydzielanie insuliny jest skutkiem oporności tkanek obwodowych na ten hormon. Stężenie glukozy pozostanie prawidłowe, póki mechanizmy kompensacyjne będą wydolne. Insulinooporność może wstępować również w zespole policystycznych jajników.

Podstawą leczenia insulinooporności jest działanie niefarmakologiczne. Chodzi o odpowiednią dietę oraz wysiłek fizyczny. Aktywność fizyczna przynosząca realne korzyści to ok. 150 minut tygodniowo (optymalnie 200–300 minut tygodniowo) np. szybkiego marszu do zadyszki. Ważne jest, aby wysiłek był podejmowany co 2–3 dni, optymalnie codziennie. Farmakoterapia jest metodą wspomagającą to postępowanie.

Stwierdzenie insulinooporności może stanowić wskazanie do leczenia metforminą. Aktualnie jest to jedyny lek refundowany w tym wskazaniu, co prawda jest to wskazanie pozarejestracyjne.^[1] Terapia metforminą zawsze jest wprowadzana w połączeniu z modyfikacją trybu życia.

Drugim lekiem o udowodnionym wpływie na zmniejszenie insulinooporności jest rzeczywiście pioglitazon, jednak on też nie ma takiego wskazania.^[2]

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach z 2023 roku u osób w stanie przedcukrzycowym, zwłaszcza przy współistniejących nieprawidłowej glikemii na czczo i nieprawidłowej tolerancji glukozy,  i/lub ze wskaźnikiem masy ciała≥ 35 kg/m2, i/lub poniżej 60. roku życia, a także u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej ((gestational diabetes mellitus – GDM), równolegle z modyfikacją stylu życia zaleca rozważenie farmakologicznej prewencji cukrzycy typu 2, przez zastosowanie metforminy.^[3]

Ponadto PTD wskazuje, że w postępowaniu terapeutycznym w otyłości ze stanem przedcukrzycowym należy wybierać agonistów receptora GLP-1, czyli inkretynomimetyki, o udowodnionym działaniu zmniejszającym ryzyko wystąpienia cukrzycy  typu 2 w tej grupie pacjentów.^[3]

Piśmiennictwo

1. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2023 r. w sprawie wykazu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 maja 2023 r. Załącznik do obwieszczenia⬏
2. CHEPLAPHARM Arzneimittel GmbH. 2022. Chpl Actos. Europejska Agencja Lekow. pełny tekst⬏
3. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. 2023. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą. pełny tekst⬏⬏