Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- świadomie zarekomendujesz witaminę D kobietom ciężarnym i karmiącym piersią,
- rozpoznasz pacjentów należących do grupy ryzyka niedoboru witaminy D,
- uargumentujesz zasadność suplementacji witaminy D kobietom ciężarnym,
- wyjaśnisz różnicę między lekiem a suplementem.
Opis przypadku
Do apteki przychodzi 27-letnia pacjentka, która prosi o suplement multiwitaminowy dla kobiet w ciąży. Zaznacza, że jest w piątym miesiącu ciąży przebiegającej bez komplikacji.
| Metryczka pacjenta | |
|---|---|
| Płeć i wiek | Kobieta, 27 lat |
| Choroby przewlekłe | Brak |
| Inne dolegliwości | Nudności i wymioty |
| Stosowane leki | Brak |
Wywiad
W sytuacji, gdy ciężarna pacjentka prosi o suplement multiwitaminowy, farmaceuta powinien przeprowadzić krótki wywiad farmaceutyczny. Wiele produktów wielowitaminowych dla kobiet w ciąży zawiera niewystarczającą ilość witaminy D, by pokryć dzienne zapotrzebowanie. Ważne jest, aby zweryfikować ilość witamin i mikroelementów, które pacjentka już suplementuje, by nie doprowadzić do ich nadmiaru lub interakcji między preparatami.
Pytania farmaceuty
Pacjentce zadano następujące pytania:
- Czy leczy się Pani na jakąkolwiek chorobę przewlekłą, np. cukrzycę lub choroby tarczycy, takie jak nadczynność lub niedoczynność?
- Czy przyjmuje Pani jakiekolwiek witaminy lub składniki mineralne?
- Czy oznaczała Pani stężenie 25(OH)D we krwi?
- Czy zmaga się Pani z nudnościami i wymiotami?
Odpowiedzi pacjentki
Z wywiadu wynika, że:
- Pacjentka nie leczy się na żadną chorobę przewlekłą. Mimo braku schorzeń nadal należy do grupy ryzyka niedoboru witaminy D ze względu na ciążę, a aktualne wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D jasno wskazują, że suplementacja witaminą D przez kobiety ciężarne jest zalecana.
- Pacjentka, zgodnie z zaleceniami lekarza, przyjmuje kwas foliowy, jod, kwasy DHA oraz żelazo. Oznacza to, że suplementuje wszystkie witaminy i składniki mineralne rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, z wyjątkiem witaminy D. Z tego względu należy wdrożyć suplementację cholekalcyferolem. Pamiętaj, że bez nadzoru lekarza nie powinno się jednocześnie stosować kilku preparatów zawierających witaminę D (cholekalcyferol), kalcytriol lub inne jej metabolity i analogi.
- Pacjentka nie wykonywała dotychczas badania stężenia 25(OH)D we krwi. Mimo braku badania, suplementacja witaminą D jest bezpieczna i nadal zalecana, zwłaszcza w okresie ciąży, który wiąże się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tę witaminę.
- Pacjentka zgłasza dolegliwości, takie jak nudności i wymioty. Z tego względu warto zarekomendować preparat bezzapachowy i bezsmakowy, lepiej tolerowany przez kobiety w ciąży z nadwrażliwością na bodźce smakowo-zapachowe.
Problem lekowy
Problem lekowy: Brak terapii | Występowanie: Potencjalny
Pacjentka ze względu na ciążę należy do grupy ryzyka niedoboru witaminy D i mimo to nie rozpoczęła suplementacji.
Grupy ryzyka niedoboru witaminy D
U osób zagrożonych niedoborem witaminy D (przedstawionych w tabeli poniżej) należy rozpocząć suplementację cholekalcyferolem lub kalcyfediolem i kontrolować poziom 25(OH)D we krwi, aby utrzymać go powyżej 30–50 ng/ml.
| Grupy ryzyka | Choroby, stany współistniejące i styl życia |
| Choroby układu mięśniowo-szkieletowego | – Krzywica – Osteoporoza – Osteopenia – Ból kości i mięśni – Miopatia – Dystrofia mięśniowa – Nawracające złamania niskoenergetyczne kości – Powtarzające się upadki – Deformacje |
| Choroby/zaburzenia endokrynne i metaboliczne | – Cukrzyca typu 1 i 2 – Zespół metaboliczny – Otyłość – Nadwaga – Niedoczynność lub nadczynność przytarczyc lub tarczycy – Hipokalcemia, hipokalciuria, hipofosfatemia, hipo- i hiperfosfatazja i hipofosfaturia – Dyslipidemia |
| Czynniki fizjologiczne | – Dzieci i młodzież – Ciąża – Karmienie piersią |
| Zaburzenia wchłaniania | – Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (podeszły wiek, zapalenie trzustki, cukrzyca typu 2 itp.) – Nieswoiste zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) – Mukowiscydoza – Celiakia – Chirurgia bariatryczna |
| Choroby wątroby i dróg żółciowych | – Niewydolność wątroby – Marskość wątroby – Cholestaza – Stłuszczenie wątroby |
| Choroby nerek | – Niewydolność nerek – Przewlekła choroba nerek (zwłaszcza stadia 3–5) – Zespół nerczycowy |
| Choroby układu oddechowego | – Astma oskrzelowa – Przewlekła obturacyjna choroba płuc |
| Choroby zakaźne | – Gruźlica – Nawracające infekcje dróg oddechowych |
| Choroby tkanki łącznej | – Reumatoidalne zapalenie stawów – Toczeń rumieniowaty układowy – Zapalenie skórno-mięśnioweFibromialgia |
| Choroby skóry | – Atopowe zapalenie skóry – Łuszczyca |
| Choroby neurologiczne | – Stwardnienie rozsiane – Choroba Parkinsona – Demencja – Porażenie mózgowe – Autyzm |
| Zmniejszone wytwarzanie witaminy D3 przez skórę | – Starszy wiek (zwłaszcza > 70 lat) – Aktywna ochrona przed ekspozycją na słońce (filtry przeciwsłoneczne itp.) – Cechy kulturowe (zwykłe ubranie zakrywające całe ciało) – Rzadkie przebywanie na świeżym powietrzu (praca i wypoczynek głównie w pomieszczeniach, domy opieki) – Zwiększone zanieczyszczenie powietrza (mieszkanie w mieście) – Sezon zimowy (na średnich szerokościach geograficznych) – Ciemny kolor skóry (zwłaszcza Afrykanie) |
| Zwyczaje żywieniowe | – Weganizm i inne rodzaje wegetarianizmu – Alergia na mleko krowie – Dieta niskotłuszczowa – Niewystarczające spożycie magnezu – Niewystarczające spożycie wapnia |
Suplementacja witaminy D w ciąży zgodnie z aktualnymi wytycznymi
Witamina D odgrywa kluczową rolę w czasie ciąży i karmienia piersią. Wyższe stężenie 25(OH)D wiąże się z mniejszym ryzykiem:[1]
- cesarskiego cięcia,
- cukrzycy ciążowej,
- stanu przedrzucawkowego,
- porodu przedwczesnego.
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D:[1]
- Suplementację cholekalcyferolem należy prowadzić zarówno w trakcie ciąży, jak i w okresie laktacji, najlepiej pod kontrolą stężenia 25(OH)D, aby utrzymać optymalne wartości powyżej 30–50 ng/mL.
- Jeśli nie ma możliwości oznaczenia stężenia 25(OH)D w surowicy, zaleca się stosowanie cholekalcyferolu w dawce 2000 j.m. (4 krople JUVIT® D3 MAX) na dobę przez cały okres ciąży i laktacji.
Jeśli pacjentka nie wykonała badania poziomu 25(OH)D, zaleć dawkowanie według ogólnych zaleceń dla danej grupy wiekowej, stosując maksymalnie dopuszczalne wartości.
Interwencja
Pacjentkę wsparto w następujący sposób:
- Rekomendacja preparatu bez recepty. Zalecono JUVIT® D3 MAX, tłumacząc, że jest to lek, a nie suplement diety, a więc charakteryzuje się potwierdzoną skutecznością i jakością, a jednym z jego wskazań jest profilaktyka niedoboru wit. D u kobiet w ciąży. Wytłumaczono, że preparat nie posiada smaku ani zapachu, dlatego będzie odpowiedni w przypadku współwystępujących nudności. Zalecono dawkowanie 4 kropli dziennie, co odpowiada rekomendowanej przez ekspertów dawce profilaktycznej 2000 IU/ dobę.
Uzasadnienie interwencji
JUVIT® D3 MAX to lek wskazany m.in. do profilaktyki niedoboru witaminy D u kobiet planujących ciążę, będących w ciąży oraz karmiących piersią. To produkt, który może być stosowany już od 1. dnia życia, dlatego pacjentka może kontynuować jego stosowanie po porodzie – zarówno dla siebie, jak i w codziennej profilaktyce dziecka. Wygodna forma kropli oraz możliwość dostosowania dawki sprawiają, że JUVIT® D3 MAX jest odpowiedni dla każdej grupy wiekowej. Produkt ten jest bezpieczny do stosowania w ciąży, jednak – zgodnie z zasadami odpowiedzialnej farmakoterapii – każde użycie leku w tym okresie powinno być skonsultowane z lekarzem prowadzącym. Zgodnie z ChPL, zalecana dawka to 4 krople dziennie, co odpowiada 2000 IU cholekalcyferolu.[2] JUVIT® D3 MAX nie posiada smaku ani zapachu, przez co będzie odpowiedni dla kobiet zmagających się z nudnościami i wymiotami ciążowymi.
W przypadku noworodków i niemowląt do 6. miesiąca życia zaleć 1 kroplę JUVIT® D3 MAX (500 j.m.) lub JUVIT® Baby D3 (dwa naciśnięcia pompki do oporu odpowiadają dawce 400 j.m.).
Piśmiennictwo
- Płudowski, P. i in. (2023). Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland. Nutrients, 15(3), 695. https://doi.org/10.3390/nu15030695 ⬏⬏⬏
- HASCO-LEK. (2021). ChPL JUVIT D3 MAX ⬏
