Kwas acetylosalicylowy przed podróżą samolotem – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• wskażesz grupy pacjentów o podwyższonym ryzyku rozwinięcia zakrzepicy żył głębokich,
• wytłumaczysz pacjentowi, że rutynowe stosowanie kwasu acetylosalicylowego lub leków przeciwzakrzepowych przed podróżą samolotem nie jest zalecane,
• wyjaśnisz pacjentowi, jakie ćwiczenia fizyczne zapobiegają powstawaniu zakrzepów w przypadku długotrwałego lotu samolotem,
• wytłumaczysz pacjentowi, na jakie groźne objawy zakrzepicy żył głębokich należy zwrócić uwagę.

Opis przypadku

Do dużej apteki w galerii handlowej przychodzi pani Anna z prośbą o lek Acard (kwas acetylosalicylowy). Pacjentka pyta, czy są dostępne inne leki, które może zastosować przed długim lotem samolotem, czekającym ją za kilka dni.

Wywiad i rozpoznanie

Ze względu na brak zaleceń dotyczących rutynowego stosowania jakichkolwiek leków przed podróżą samolotem pacjentkę zapytano o powody, dla których chce zastosować kwas acetylosalicylowy (ASA), oraz spróbowano ustalić, czy znajduje się w grupie ryzyka rozwinięcia zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT), co mogłoby teoretycznie uzasadniać takie postępowanie.  

Rozumiem, że planuje Pani długi lot. Czy mogę zapytać, dokąd i na jak długo Pani leci?
Długość i charakter podróży wpływają na ryzyko zakrzepicy – im dłuższy lot, tym większe ryzyko powstawania zakrzepów.

Lecę do Kanady, więc lot potrwa jakieś 9 godzin.
Długotrwały lot zwiększa ryzyko DVT, ale sam w sobie nie jest wskazaniem do profilaktyki farmakologicznej.

A czy przyjmuje Pani może dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, takie jak Vines, Sylvie czy Yasmin?
Stosowanie antykoncepcji hormonalnej zwiększa krzepliwość krwi, co podnosi ryzyko zakrzepicy.

Nie, nie biorę żadnych tabletek antykoncepcyjnych.
Brak dodatkowego czynnika ryzyka związanego z antykoncepcją.

Czy kiedykolwiek u Pani lub w rodzinie rozpoznano zakrzepicę żył głębokich?
Wywiad i rozpoznanie rodzinny pozwala ocenić predyspozycję genetyczną do zaburzeń krzepliwości.

Nie, nigdy nie miałam takiego problemu i nie słyszałam, żeby ktoś z rodziny chorował.
Brak obciążenia rodzinnego – niskie ryzyko DVT.

A czy jest Pani w ciąży albo niedawno rodziła?
Ciąża i okres poporodowy zwiększają ryzyko zakrzepicy z powodu zmian hormonalnych i ucisku na żyły miednicy.

Urodziłam dziecko 8 miesięcy temu.
Minęło ponad pół roku od porodu – ryzyko zakrzepicy nie jest już podwyższone.

Czy w ostatnim czasie przeszła Pani jakąś operację lub leczenie onkologiczne?
Zabiegi chirurgiczne i choroby nowotworowe są silnymi czynnikami ryzyka DVT.

Nie, ostatnią operację miałam kilkanaście lat temu, nic poważnego.
Brak czynników ryzyka związanych z leczeniem szpitalnym. Wystarczą zalecenia dotyczące ruchu, ćwiczeń i nawodnienia – farmakoterapia nie jest potrzebna.

Problem lekowy

Problem lekowy: Zbędna farmakoterapia | Występowanie: Potencjalny

Długie podróże, niezależnie od środka transportu, mogą zwiększać ryzyko tworzenia się zakrzepów. Powstają one w świetle naczynia krwionośnego wskutek wykrzepiania się krwi lub agregacji i zlepiania się płytek krwi. Nie jest jasne, czy ryzyko ich tworzenia jest większe w przypadku lotu samolotem w stosunku do podróży autem lub pociągiem, jednak fakt, że pasażerowie przez kilka godzin znajdują się w pozycji siedzącej i nie mogą zrobić sobie przerwy (jak w przypadku podróży autem), oprócz tego mają niewiele miejsca na rozprostowanie nóg i ograniczoną możliwość spacerowania po pokładzie samolotu, może teoretycznie zwiększać ryzyko wystąpienia DVTw czasie lotu, choć brakuje dowodów z badań, które potwierdziłyby taką zależność^[1][2][3].

Do zakrzepicy żył głębokich dochodzi w sytuacji powstania zakrzepu, najczęściej w jednej z nóg (rzadko obu), w większości przypadków na wysokości łydki. Taki zakrzep może oderwać się od ściany naczynia krwionośnego i wraz z krwią zostać przeniesiony do płuc, co może doprowadzić do zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism, PE), stwarzając sytuację zagrażającą życiu.

Ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich wzrasta w grupie pacjentów:

• powyżej 60. roku życia,
• z historią choroby w rodzinie,
• po niedawno przebytej operacji lub w trakcie leczenia onkologicznego,
• będących w ciąży lub połogu,
• z nadwagą,
• o ograniczonej mobilności.

Objawy zakrzepicy żył głębokich

Do objawów zakrzepicy żył głębokich należą:

• opuchlizna oraz ból kończyny (najczęściej nogi w okolicy łydki), które nie wynikają z naciągnięcia mięśni oraz nie są skutkiem urazu,
• czerwona wysypka, która dodatkowo jest gorąca w dotyku.

Wśród objawów zagrażającej życiu zatorowości płucnej wymienić należy:

• trudności w oddychaniu,
• podwyższone tętno,
• ból klatki piersiowej pogarszający się w trakcie kaszlu lub głębszego oddechu,
• niskie ciśnienie tętnicze, poczucie zasłabnięcia.

Interwencja

Pacjentkę wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie informacji ustnej. Pacjentkę poinformowano, że nie znajduje się w grupie ryzyka powstania zakrzepów, w związku z tym ryzyko, że dojdzie do rozwinięcia objawów tej choroby w trakcie lotu jest bardzo niskie. Zapewniono, że przed podróżą samolotem nie zaleca się profilaktycznego stosowania kwasu acetylosalicylowego. Dodatkowo zwrócono uwagę na długość lotu, gdyż dostępne dane wskazują, że do istotnego zwiększenia ryzyka wystąpienia objawów DVT dochodzi w sytuacji, gdy lot trwa co najmniej 6 godzin.
• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. W celu profilaktyki DVT pacjentce zalecono, aby:
  • raz na jakiś czas wstawała ze swojego miejsca i odbywała krótki spacer po pokładzie samolotu (zatem preferowanym miejscem byłoby to bliżej środka samolotu),
  • wykonywała drobne ćwiczenia nóg, takie jak unoszenie i opuszczanie kostek, podczas jednoczesnego trzymania stóp na podłodze, i na odwrót, oraz napinanie i relaksowanie mięśni łydki,
  • nie umieszczała bagażu pod siedzeniem przed sobą, by nie ograniczać miejsca na nogi,
  • pamiętała o odpowiednim nawadnianiu, zwłaszcza w czasie dłuższych lotów (dodatkową korzyścią może być ruch wynikający z potrzeby skorzystania z toalety).

Uzasadnienie interwencji

Zgodnie z wytycznymi brytyjskiego NICE (National Institute for Health and Care Excellence) wśród podróżujących można wyróżnić 3 grupy ryzyka rozwinięcia zakrzepów. Są to:

• grupa wysokiego ryzyka, czyli pacjenci z aktywną chorobą nowotworową, historią DVT o jakimkolwiek podłożu, historią DVTna skutek podróży lub więcej niż jednym czynniku ryzyka opisanym w podrozdziale Problem lekowy,
• grupa średniego ryzyka, czyli pacjenci z jednym czynnikiem ryzyka,
• grupa niskiego ryzyka, do której zaliczają się pacjenci bez czynników ryzyka.

W omówionym przypadku, pani Anna znajduje się w grupie niskiego ryzyka, toteż interwencja farmaceuty ma na celu zapobiegnięcie niepotrzebnemu zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego. Wyjaśniono, że zastosowanie ASA w tym wskazaniu nie zmniejsza ryzyka DVT, w związku z czym jej zastosowanie jest bezcelowe. Dla pacjentów z grupy ryzyka lekiem preferowanym jest w tym przypadku heparyna drobnocząsteczkowa, np. enoksaparyna (Clexane, Neoparin) lub dalteparyna (Fragmin).

Pamiętaj, że pacjenci stosujący kwas acetylosalicylowy w dawce kardiologicznej nie powinni przerywać leczenia przed podrożą samolotem. Zapewnij pacjenta, że zastosowanie ASA przed podróżą nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych w stosunku do stosowania jej na co dzień, a fakt, że nie jest ona rekomendowana profilaktycznie, wynika z braku korzyści w tym konkretnym zastosowaniu, a nie jej „toksyczności”.

Pamiętaj również, że pacjenci stosujący ASA, którym przepisana została heparyna drobnocząsteczkowa, powinni kontynuować dotychczasową terapię ASA.        

Piśmiennictwo

1. National Institute for Health and Care Excellence (2018). Scenario: Deep vein thrombosis – prevention for travellers [dostęp: 17.12.2022].⬏
2. SIGN (2014). Prevention and management of venous thromboembolism. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.⬏
3. CDC (2017). The yellow book: Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Centres for Disease Control and Prevention⬏