Leki rozszerzające oskrzela w monoterapii – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• przekonasz pacjenta do terapii skojarzonej w astmie,
• zapewnisz pacjenta o bezpieczeństwie stosowania wziewnych glikokortykosteroidów,
• wyjaśnisz pacjentowi, jakie zagrożenie wynika z monoterapii wziewnym lekiem rozszerzającym oskrzela.

Opis przypadku

Do apteki przychodzi pan Tomek. Podaje receptę na Pulmicort (budezonid) oraz Ventolin (salbutamol). Prosi jednak tylko o realizację leku Ventolin, bo ten drugi lek nie jest mu potrzebny.

Wywiad i rozpoznanie

Z realizowanych recept wynika, że pacjent cierpi na astmę, a w takim przypadku monoterapia nie jest zalecana. Należy więc przeprowadzić wywiad farmaceutyczny, który pozwoli ustalić, czy pacjent stosuje steryd wziewny.

Czy dotychczasowa terapia budezonidem była dobrze tolerowana?
Pytanie pozwala ocenić, czy pacjent miał problemy z działaniami niepożądanymi i czy można kontynuować bezpiecznie terapię wziewnym sterydem.

Tak, dobrze to tolerowałem.
Terapia wziewnym steroidem jest bezpieczna i pacjent może kontynuować stosowanie.

A dlaczego nie chce Pan stosować leku zawierającego budezonid?
Odpowiedź na pytanie umożliwia zrozumienie przyczyn rezygnacji, takich jak brak objawów lub obawy przed działaniami niepożądanymi.

Nie mam ataków astmy, czuję się dobrze, więc myślę, że mogę odstawić lek. Słyszałem też o wielu działaniach niepożądanych sterydów.
Pacjent ma błędne przekonanie, że brak objawów oznacza brak potrzeby kontynuacji steroidu; wymaga edukacji o terapii podtrzymującej i zagrożeniach monoterapii beta2-mimetykiem.

Jak często stosuje Pan Ventolin?
Ocena częstości stosowania leku rozszerzającego oskrzela pozwala określić stopień kontroli astmy i ryzyko zależności od monoterapii.

Kilka razy w miesiącu.
Stosowanie Ventolinu sporadycznie może sugerować dobrą kontrolę objawów, ale monoterapia beta2-mimetykiem nie chroni przed przewlekłym stanem zapalnym i może zwiększać ryzyko zaostrzeń w przyszłości, dlatego konieczna jest edukacja pacjenta.

Problem lekowy

Problem lekowy: Przerwy w stosowaniu leku do przewlekłego leczenia | Występowanie: Potencjalny

Pacjent planuje odstawić lek sterydowy zawierający budezonid, który jest kluczowym elementem w terapii astmy. Leczenie samym lekiem rozszerzającym oskrzela zwiększa ryzyko zaostrzeń astmy, co z kolei może doprowadzić do zgonu.

Leczenie astmy według nowych wytycznych GINA

Szybko i krótko działające β₂-mimetyki wziewne (SABA) od 50 lat były uważane za leki pierwszego rzutu w leczeniu astmy. Uważano, że jest ona chorobą polegającą na zwężeniu oskrzeli. Stosowanie SABA dawało więc szybki efekt złagodzenia objawów. Przeprowadzono jednak badania, które wykazały, że regularne stosowanie SABA nawet przez 1–2 tygodnie wiąże się ze:

• zmniejszonym działaniem rozszerzającym oskrzela,
• zwiększoną reakcją alergiczną,
• zwiększoną liczbą eozynofilii.

Global Initiative for Asthma (GINA) nie zaleca już leczenia astmy wyłącznie SABA. Chociaż są one skuteczne w szybkim łagodzeniu objawów astmy, jest to efekt chwilowy, pacjenci leczeni wyłącznie SABA są narażeni na większe ryzyko zgonu, związanego z zaostrzeniem choroby. Dotyczy to również pacjentów, u których objawy astmy są dobrze kontrolowane. Ryzyko zaostrzeń astmy i śmiertelności rośnie stopniowo wraz z częstotliwością stosowania SABA.

Najnowsze wytyczne GINA zalecają stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów jako leczenie przeciwzapalne u chorych na astmę od 6. roku życia, a celem tej terapii jest zmniejszenie ryzyka zaostrzeń, a więc również ryzyka zgonu. Uznano, że wszyscy chorzy na astmę powinni otrzymywać wziewne leki przeciwzapalne, nawet jeżeli objawy występują bardzo rzadko. Zalecenia te poparte są badaniami, z których wynika, że nawet u tych chorych występują zaostrzenia, którym można zapobiec, stosując lek przeciwzapalny. Od 2019 roku GINA nie zaleca stosowania w monoterapii leków rozszerzających oskrzela (SABA). Dodatkowo terapia skojarzona, zawierająca lek przeciwzapalny i lek rozkurczający oskrzela, wiąże się u tych chorych ze zmniejszeniem objawów.

Wziewne glikokortykosteroidy są podstawowym lekiem modyfikującym przebieg choroby i odpowiadają za^[1]:

• poprawę jakości życia,
• kontrolowanie objawów,
• poprawę funkcji płuc,
• zmniejszenie częstości i ciężkości zaostrzeń,
• zmniejszenie śmiertelności.

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie informacji ustnej. Pacjentowi wyjaśniono, że pomimo dobrego samopoczucia po zastosowaniu samego leku rozszerzającego oskrzela (Ventolin) konieczne jest stosowanie jednocześnie wziewnego sterydu (Pulmicort). Dobre samopoczucie pacjenta jest efektem chwilowym. Natomiast efektem długofalowym monoterapii wziewnym lekiem rozszerzającym oskrzela będzie zwiększona częstotliwość zaostrzeń astmy, co z kolei zwiększa ryzyko zgonu. Wyjaśniono pacjentowi, że astma jest przewlekłą chorobą zapalną układu oddechowego, dlatego należy leczyć jej przyczynę za pomocą wziewnych leków sterydowych, jakim jest Pulmicort. Zastosowanie leku Ventolin, który jest lekiem rozszerzającym oskrzela, to tylko leczenie objawowe, dające chwilową poprawę, a niosące za sobą poważne konsekwencje zdrowotne. Ponadto wyjaśniono pacjentowi, że rzadkie stosowanie przez niego leku rozszerzającego oskrzela nie zwalnia go ze stosowania sterydu, ponieważ potwierdzono, że nawet u takich pacjentów monoterapia SABA zwiększa ryzyko zaostrzeń.
• Instruktaż obsługi sprzętu. Pacjentowi pokazano, w jaki sposób prawidłowo korzystać z obu inhalatorów.
• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Dodatkowo wyjaśniono pacjentowi, że sterydy wziewne to bezpieczna grupa leków, które podawane są miejscowo, w niewielkich dawkach, więc nie wywołują efektów ogólnoustrojowych, działając jedynie w oskrzelach. Poinformowano też, że głównym miejscowym działaniem niepożądanym sterydów są: kaszel, chrypka oraz grzybice jamy ustnej, którym jednak można zapobiegać, przepłukując po zakończeniu inhalacji jamę ustną wodą.
• Skierowanie do lekarza. Pacjenta poinformowano, że na rynku dostępne są wziewy, które w swoim składzie zawierają i substancję rozkurczającą oskrzela, i steryd. Zalecono więc konsultację z lekarzem w celu włączenia terapii skojarzonej, która będzie wygodniejsza do stosowania przez pacjenta.

Uzasadnienie interwencji

Zgodnie z raportem GINA obecnie w terapii astmy nie zaleca się stosowania monoterapii SABA. Terapia skojarzona, łącząca wziewny lek rozkurczowy z wziewnym lekiem rozszerzającym oskrzela, jest „złotym standardem” leczenia astmy. Taka farmakoterapia zapewnia większą skuteczność i lepsze bezpieczeństwo. Dodatkowo zmniejsza ryzyko zaostrzeń astmy. Przeprowadzono długoterminowe badania, w których wykazano, że stosowanie SABA u pacjentów z nowo rozpoznaną astmą wykazuje gorsze wyniki i gorszą czynność płuc niż u pacjentów, którzy od początku byli codziennie leczeni małą dawką ICS^[1][2]. Dodatkowo SABA są często nadużywane przez pacjentów, ze względu na ich krótki czas działania, co może zwiększać ryzyko działań niepożądanych takich jak: przyspieszenie rytmu serca, niepokój czy ból głowy^[3].

 Pomimo korzyści ze stosowania wziewnych leków sterydowych potwierdzonych w badaniach z randomizacją, pacjenci obawiają się ich stosowania. Z tego powodu około 25% pacjentów decyduje się na odstawienie leku, bez konsultacji z lekarzem, co często prowadzi do zaostrzeń choroby i hospitalizacji. Strach związany ze stosowaniem sterydów wynika z ich działań niepożądanych. Pacjenci obawiają się ogólnoustrojowych działań niepożądanych, takich jak: przyrost masy ciała, zaburzenia emocjonalne czy osłabienie odporności. Obecna generacja wziewnych glikokortykosteroidów ma działanie miejscowe, wpływają one na błonę śluzową oskrzeli i nie przenikają do krążenia ogólnoustrojowego. Dodatkowo w leczeniu astmy stosowana jest zasada przepisywania najmniejszych dawek wziewnych glikokortykosteroidów, zapewniająca w ten sposób kontrolę choroby^[4][5]. Błędne jest utożsamianie efektów ubocznych doustnych glikokortykosteroidów stosowanych w dużych dawkach z wziewnymi glikokortykosteroidami, które są stosowane w bardzo małych dawkach. Ważne jest więc uświadamianie pacjentom, że nie należy bać się terapii wziewnymi glikokortykosteroidami.

Piśmiennictwo

1. Global Initiative For Asthma, Global Strategy For Asthma Management and Prevention (2022 update). Pobrano z: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf⬏⬏
2. Kaplan, A., Mitchell, P. D., Cave, A. J., Gagnon, R., Foran, V., & Ellis, A. K. (2020). Effective Asthma Management: Is It Time to Let the AIR out of SABA?. Journal of clinical medicine, 9(4), 921. https://doi.org/10.3390/jcm9040921⬏
3. de Las Vecillas, L., & Quirce, S. (2022). Landscape of short-acting beta-agonists (SABA) overuse in Europe. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology, 10.1111/cea.14250. Advance online publication. https://doi.org/10.1111/cea.14250⬏
4. Yakar, H. I., & Kanbay, A. (2020). Evaluation of corticophobia in asthmatic patients. Nigerian journal of clinical practice, 23(8), 1033–1038. https://doi.org/10.4103/njcp.njcp_341_19⬏
5. Gillissen, A., & Lecheler, J. (2003). Kortikophobie beim Asthma bronchiale [Corticophobia in asthma]. Medizinische Klinik (Munich, Germany : 1983), 98(8), 417–422. https://doi.org/10.1007/s00063-003-1262-0⬏