W terapii ADHD, czyli zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, stosowane jest kompleksowe leczenie, obejmujące psychoterapię, psychoedukację oraz farmakoterapię. Leki na ADHD dzielą się na stymulujące ośrodkowy układ nerwowy i niestymulujące. Wybór odpowiedniego leku zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta i ostatecznie zawsze należy do lekarza psychiatry.
Jak działają leki stosowane w ADHD?
Działanie leków stosowanych w leczeniu ADHD zależy od rodzaju stosowanego leku:
- leki stymulujące (metylofenidat, lisdeksamfetamina) – działają poprzez zwiększenie poziomu neuroprzekaźników w mózgu,
- leki niestymulujące (atomoksetyna, guanfacyna) – zwiększają poziom noradrenaliny w mózgu lub zmniejszają aktywność układu współczulnego.
Klonidyna posiada rejestrację w leczeniu ADHD w USA, natomiast w Polsce jest stosowana off-label w tym wskazaniu.
Mechanizm działania leków stosowanych w ADHD
Leki stymulujące, zwane również psychostymulantami, są najczęściej stosowanymi lekami pierwszego rzutu w terapii ADHD. Ich mechanizm działania polega na zwiększeniu stężenia neuroprzekaźników, takich jak dopamina i noradrenalina, w przestrzeni synaptycznej poprzez blokowanie ich wychwytu zwrotnego. Zwiększenie poziomu tych neuroprzekaźników poprawia funkcjonowanie sieci neuronowych związanych z uwagą i kontrolą poznawczą, co prowadzi do zmniejszenia objawów ADHD.
Należy jednak pamiętać, że stymulanty mogą powodować działania niepożądane, takie jak bezsenność, zmniejszenie apetytu, bóle głowy czy wzrost ciśnienia krwi. Ponadto, długotrwałe stosowanie stymulantów, zwłaszcza u dzieci, może wpływać na wzrost.
W przypadku przeciwwskazań do stosowania stymulantów lub ich nieskuteczności, można rozważyć zastosowanie leków niestymulujących. Leki te działają poprzez inne mechanizmy niż stymulanty i zazwyczaj mają mniej działań niepożądanych. Atomoksetyna jest inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny, co oznacza, że zwiększa poziom noradrenaliny w mózgu. Noradrenalina jest neuroprzekaźnikiem związanym z uwagą, czujnością i koncentracją. Zwiększenie poziomu noradrenaliny może poprawić te funkcje u osób z ADHD.
Guanfacyna działa poprzez stymulowanie receptory α2-adrenergiczne w mózgu, co prowadzi do zmniejszenia aktywności układu współczulnego. Układ współczulny jest odpowiedzialny za reakcję „walcz lub uciekaj” i jest nadmiernie aktywny u niektórych osób z ADHD. Zmniejszenie aktywności układu współczulnego może pomóc w poprawie uwagi, zmniejszeniu impulsywności i nadpobudliwości[1].
Jak działają leki stosowane w ADHD? W różnych wskazaniach
Leki stymulujące oraz niestymulujące posiadają jedno wskazanie do stosowania:
Leczenie ADHD. Leki stymulujące zwiększają poziom dopaminy i noradrenaliny, które odpowiadają za uwagę, koncentrację, kontrolę impulsów nerwowych oraz funkcje wykonawcze w organizmie, dzięki czemu poprawiają koncentrację, zmniejszają impulsywność i nadruchliwość, co ułatwia codzienne funkcjonowanie i naukę osoby z ADHD. Natomiast leki niestymulujące działają głównie przez zwiększenie poziomu noradrenaliny, regulując uwagę, czujność i impulsywność, ponadto guanfacyna wpływa na receptory alfa-2-adrenergiczne, co przekłada się na hamowanie zachowań impulsywnych oraz redukcję lęku i poprawę snu.
leki stosowane w ADHD dostępne w obrocie
Leki na ADHD są stosowane coraz częściej zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Jest to związane z rosnącą świadomością na temat tego zaburzenia oraz dostępnością skutecznych terapii farmakologicznych.
Leki bez recepty (OTC)
Nie ma leków zarejestrowanych we wskazaniu do leczenia ADHD dostępnych bez recepty.
Leki na receptę (Rp)
Wśród leków stymulujących dostępnych w Polsce wyróżniamy:
- metylofenidat (Atenza, Concerta, Symkinet MR, Medikinet CR, Medikinet),
- lisdeksamfetamina (Elvanse).
Wśród leków niestymulujących wyróżniamy:
- atomoksetyna (Atofab, Atomoksetyna Medice, Auroxetyn, Konaten),
- guanfacyna (Intuniv).
Lek Adderall (amfetamina) może być sprowadzony na drodze importu docelowego.
Wybór postaci i praktyczne wskazówki
W zależności od leku, należy zwrócić szczególną uwagę na to, czy można wysypywać kapsułkę lub dzielić tabletkę, a także, o jakiej porze dnia przyjmować lek oraz jakich posiłków unikać.
Praktyczne wskazówki dotyczące prawidłowego przyjmowania leków na ADHD przedstawiono w Tabeli poniżej:
| Nazwa handlowa | Postać leku i sposób podawania |
|---|---|
| Auroxetyn, Atofab, Atomoksetyna Medice, Konaten | Zaleć połykanie leku w całości, popijając wodą. Zwróć uwagę, aby nie otwierać kapsułek – atomoksetyna działa drażniąco na oczy ani nie dzielić i nie rozgryzać tabletek. Dawka leku jest ustalana na podstawie masy ciała, a lek może być podawany niezależnie od posiłku |
| Intuniv | Zaleć przyjmowanie leku w całości – tabletki nie wolno kruszyć, żuć i dzielić. Lek przyjmuje się raz na dobę, rano lub wieczorem. Zwróć uwagę, aby nie przyjmować leku z posiłkami wysokotłuszczowymi ani z sokiem grejpfrutowym, ponieważ może to zmienić jego działanie |
| Elvanse | Zaleć połykanie kapsułki w całości lub rozpuszczenie zawartości w wodzie. Zwróć uwagę, że czynny składnik leku ulega całkowitemu rozpuszczeniu i niekiedy po wypiciu mieszaniny na ściankach może zostać niewielka ilość osadu. Lek przyjmuje się rano, niezależnie od posiłku |
| Symkinet MR, Medikinet CR | Zaleć połykanie kapsułki w całości lub wysypanie zawartości na jedzenie (Symkinet MR) lub tarte jabłko/jogurt (Medikinet CR). Zwróć uwagę, że lek przyjmuje się w trakcie lub po posiłku, nie na pusty żołądek, aby zachować przedłużone uwalnianie. Nie należy rozgryzać i żuć kapsułek oraz ich zawartości. U dzieci lek powinien być podawany raz dziennie rano, natomiast u dorosłych rano i w porze obiadowej |
| Medikinet | Zaleć połykanie tabletek w całości lub w przypadku trudności z połykaniem, podzielone na pół, w trakcie lub po posiłku. Tabletki w zależności od ustalonej dawki podaje się w 2–3 dawkach podzielonych |
| Concerta, Atenza | Zaleć połykanie tabletek w całości, popijając płynem, niezależnie od posiłku. Nie należy żuć, dzielić ani kruszyć tabletek. Lek przyjmuje się raz na dobę rano |
Wskazania leków stosowanych w ADHD
Wszystkie leki stymulujące oraz niestymulujące opisane wcześniej posiadają rejestrację do stosowania w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD).
Różnice we wskazaniach pomiędzy poszczególnymi lekami
Jedyna różnica we wskazaniach leków na ADHD dotyczy przedziału wiekowego, w którym lek może być stosowany. Jednak leki z tej grupy są dobierane przez lekarza psychiatrę i to do jego decyzji należy ostateczny wybór odpowiedniej terapii.
Zastosowanie off-label leków z leków stosowanych w ADHD
Off-label leki na ADHD stosuje się także w innych wskazaniach.
Metylofenidat stosuje się poza wskazaniami ujętymi w ChPL w następujących schorzeniach:
- Depresja. Metylofenidat działa poprzez zwiększenie poziomu dopaminy i noradrenaliny w mózgu, co może poprawić nastrój, koncentrację i motywację.
- Narkolepsja. Metylofenidat może być stosowany w narkolepsji dzięki działaniu zwiększającemu poziom dopaminy i noradrenaliny w mózgu, co przeciwdziała senności i poprawia koncentrację, jednocześnie pobudzając ośrodkowy układ nerwowy, co zmniejsza zmęczenie i otępienie[2].
Atomoksetynę stosuje się poza wskazaniami ujętymi w ChPL w następujących schorzeniach:
- Zaburzenia nastroju. Atomoksetyna może działać jako lek przeciwdepresyjny, ponieważ zwiększa poziom noradrenaliny, która odgrywa rolę w regulacji nastroju.
- Zaburzenia odżywiania. Lek może zmniejszać napady objadania się i inne objawy zaburzeń odżywiania przez swój potencjalny wpływ na kontrolę impulsów nerwowych i regulację apetytu.
- Dysfunkcje poznawcze. Atomoksetyna może poprawiać funkcje poznawcze, takie jak uwaga, koncentracja i pamięć, co może być korzystne w przypadku niektórych zaburzeń neurologicznych lub psychicznych.
- Uzależnienia. Lek może pomagać w leczeniu uzależnień, zmniejszając głód narkotykowy i poprawiając kontrolę impulsów nerwowych[3].
Leki stosowane w ADHD a ciąża
W przypadku wszystkich leków stosowanych na ADHD, w ChPL znajduje się informacja o braku wystarczających danych odnośnie do bezpieczeństwa stosowania w ciąży, i że można je stosować tylko, jeśli korzyści przewyższają ryzyko. Natomiast, zgodnie z przeglądem z 2021 roku, stosowanie metylofenidatu przez kobiety w ciąży powoduje zwiększoną liczbę wad serca u nowo narodzonych dzieci[4].
Leki stosowane w ADHD a karmienie piersią
Według informacji zawartych w ChPL nie jest zalecane karmienie piersią podczas stosowania metylofenidatu. Natomiast, według informacji z przeglądu z 2021 roku, metylofenidat jest wydzielany jedynie w niewielkich ilościach do mleka kobiecego i karmione dziecko otrzymuje mniej niż 1% dawki przyjętej przez matkę. W związku z tym autorzy przeglądu wskazują na brak przeciwwskazań do karmienia piersią podczas stosowania tego leku[4].
Atomoksetyna, guanfacyna i lisdeksamfetamina, zgodnie z nowszymi badaniami, zostały zaklasyfikowane jako względnie bezpieczne podczas karmienia piersią i prawdopodobnie nie będą powodowały skutków ubocznych u dziecka. Warto zauważyć, że nie są to informacje zgodne z tymi umieszczonymi w ChPL, gdzie zaleca się przerwanie stosowania tych leków podczas karmienia piersią[5].
Istotne interakcje leków stosowanych w ADHD
Leki stosowane w ADHD mogą wchodzić w istotne interakcje z innymi lekami. Ponadto jednoczesne spożywanie alkoholu z którymkolwiek z leków stosowanych na ADHD może znacznie nasilać ich działania niepożądane.
Metylofenidat wykazuje istotne interakcje z lekami takimi jak:
- inhibitory MAO: jednoczesne stosowanie może prowadzić do poważnych działań niepożądanych takich jak przełom nadciśnieniowy, dlatego należy zachować co najmniej 14-dniowy odstęp między zakończeniem leczenia inhibitorami MAO a rozpoczęciem terapii metylofenidatem,
- agonisty receptora α2 o działaniu ośrodkowym: odnotowano ciężkie działania niepożądane, w tym nagły zgon, podczas jednoczesnego stosowania z klonidyną,
- leki serotoninergiczne:odnotowano przypadki zespołu serotoninowego przy jednoczesnym stosowaniu,
- leki obniżające ciśnienie krwi: metylofenidat może osłabiać działanie leków hipotensyjnych.
Lisdeksamfetamina wykazuje istotne interakcje z lekami takimi jak:
- inhibitory MAO: jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko przełomu nadciśnieniowego,
- leki serotoninergiczne: jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego,
- leki obniżające ciśnienie krwi: może osłabiać działanie leków hipotensyjnych,
- związkami powodującymi zakwaszenie moczu (np. tiazydowymi lekami moczopędnymi): zwiększają wydalanie lisdeksamfetaminy z moczem i skracają jej okres półtrwania,
- wodorowęglanem sodu i innymi substancjami powodującymi alkalizację moczu: zmniejszają wydalanie lisdeksamfetaminy z moczem i wydłużają jej okres półtrwania.
Atomoksetyna wykazuje istotne interakcje z lekami takimi jak:
- inhibitory MAO: jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko przełomu nadciśnieniowego,
- leki zwiększające stężenie noradrenaliny: może nasilać działania niepożądane atomoksetyny,
- leki obniżające próg drgawkowy (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, SSRI, leki neuroleptyczne): należy zachować ostrożność, ponieważ podczas stosowania atomoksetyny mogą wystąpić napady drgawkowe,
- leki zwiększające ciśnienie tętnicze: może wystąpić zwiększone ciśnienie krwi.
Guanfacyna wykazuje istotne interakcje z lekami takimi jak:
- leki obniżające ciśnienie krwi: guanfacyna może nasilać działanie leków hipotensyjnych,
- leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (np. benzodiazepiny, leki przeciwhistaminowe): jednoczesne stosowanie może nasilać działanie uspokajające tych leków,
- kwas walproinowy: jednoczesne stosowanie może powodować wzrost stężenia kwasu walproinowego.
Działania niepożądane leków stosowanych w ADHD
Leki stosowane w leczeniu ADHD mogą powodować występowanie działań niepożądanych. Najczęstsze działania niepożądane leków na ADHD przedstawiono w Tabeli poniżej:
| Substancja czynna | Bardzo częste działania niepożądane |
|---|---|
| atomoksetyna | ból głowy, nudności, senność, zmniejszenie łaknienia, zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, zwiększenie tętna |
| guanfacyna | ból brzucha, ból głowy, senność, zmęczenie |
| lisdeksamfetamina | utrata masy ciała, ból brzucha, ból głowy, suchość w ustach, trudności ze snem, zmniejszenie apetytu |
| metylofenidat | ból głowy, bezsenność, nerwowość, zmniejszenie łaknienia |
Najważniejsze środki ostrożności i przeciwwskazania leków stosowanych w ADHD
W związku ze zmniejszeniem apetytu podczas stosowania atomoksetyny, lisdeksamfetaminy i metylofenidatu, przeciwwskazaniem do przyjmowania tych leków jest anoreksja. U pacjentów z myślami samobójczymi stosowanie tych leków także jest niedozwolone, ponieważ zwiększają ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych.
Przyjmowanie guanfacyny może doprowadzić do spadku ciśnienia i w skrajnych przypadkach może doprowadzić do omdleń, dlatego też warto zwrócić na to uwagę pacjentowi.
Warto także podkreślić, że stosowanie leków na ADHD może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, dlatego też pacjenci powinni zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Metylofenidat i lisdeksamfetamina to pochodne amfetaminy i stosowane w dawkach wyższych niż lecznicze mogą wykazywać działanie uzależniające.
Piśmiennictwo
- Posner, J., Polanczyk, G. V., Sonuga-Barke, E. (2020). Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet (London, England), 395(10222), 450–462. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)33004-1⬏
- Trenque, T., Herlem, E., Abou Taam, M., Drame, M. (2014). Methylphenidate off-label use and safety. SpringerPlus, 3, 286. https://doi.org/10.1186/2193-1801-3-286⬏
- Dadashova, R., Silverstone, P. H. (2012). Off-label use of atomoxetine in adults: is it safe?. Mental illness, 4(2), e19. https://doi.org/10.4081/mi.2012.e19⬏
- Ornoy, A., Koren, G. (2021). The Effects of Drugs used for the Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) on Pregnancy Outcome and Breast-feeding: A Critical Review. Current neuropharmacology, 19(11), 1794–1804. https://doi.org/10.2174/1570159X18666201127164000⬏⬏
- e-lactancia.org. (2024). Apilam. Aktualizacja 28.06.2024.APILAM. (n.d.). e-lactancia. dostęp 28.06.2024, [https://www.e-lactancia.org/]⬏
