Pacjent z alergicznym nieżytem nosa i objawami ocznymi – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• rozpoznasz objawy alergicznego nieżytu nosa,
• przeprowadzisz ukierunkowany wywiad farmaceutyczny u pacjenta z katarem alergicznym
• wyjaśnisz pacjentowi, w jaki sposób przyjmować leki na alergię
• uzasadnisz zastosowanie doustnego leku przeciwhistaminowy II generacji z preparatem donosowym zawierającym ksylometazolinę
• przekażesz pacjentowi kluczowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leków obkurczających błonę śluzową nosa

Opis przypadku

Mężczyzna prosi o lek na wodnisty katar oraz uczucie pieczenia oczu. Pacjentowi zależy na natychmiastowej poprawie drożności nosa i możliwości normalnego funkcjonowania w pracy. Widzisz jednak, że ma też zaczerwienione oczy…

Wywiad i rozpoznanie

Aerozol do nosa z lekiem udrażniającym i przeciwalergicznym nie może być stosowany dłużej niż kilka dni, a objawy alergii utrzymują się dłużej. Ponadto donosowe leki przeciwalergiczne nie znoszą objawów ocznych. Należy więc przeprowadzić wywiad, aby ustalić czy to faktycznie najbardziej optymalny preparat.

Czy objawy utrzymują się dłużej niż 7 dni?
Pozwala odróżnić alergię od infekcji.

Tak, około 3 tygodnie.
Długotrwałe utrzymywanie się objawów jest mniej typowe dla ostrej infekcji i bardziej wskazuje na możliwe tło alergiczne, a więc potencjalnie alergiczny nieżyt nosa

Rozumiem, a czy ma Pan gorączkę, ból gardła, ból głowy, zatok lub zauważył Pan gęstą wydzielinę z nosa?
Są to objawy charakterystyczne dla infekcji wirusowej lub bakteryjnej. Wymaga stosowania innych leków.

Nie, mam tylko wodnisty katar i zatkany nos.  
Obraz typowy dla alergicznego nieżytu nosa. Brak gorączki, bólu głowy oraz obecności gęstej wydzieliny wskazuje, że pacjent nie wymaga leczenia infekcji

Wspominał Pan o uczuciu pieczenia oczu. Czy poza pieczeniem i widocznym zaczerwienieniem występują również inne dolegliwości, takie jak światłowstręt, ból lub uczucie pisaku pod powiekami?   
Swędzenie i uczucie piasku są typowe dla alergii, natomiast silny światłowstręt i ból mogą sugerować infekcję np. zapalenie spojówek

Mam głównie swędzenie i czasem uczucie piasku, ale nie odczuwam bólu ani światłowstrętu.
Objawy pacjenta odpowiadają typowej reakcji alergicznej, brak bólu i światłowstrętu pozwala wykluczyć poważniejsze zapalenie spojówek.

Czy te objawy występują w obu oczach jednocześnie, czy tylko w jednym?
Alergiczne objawy oczne zwykle pojawiają się w obu oczach równocześnie, podczas gdy infekcyjne zapalenie spojówek może zaczynać się jednostronnie.

Objawy pojawiły się jednocześnie w obu oczach i mniej więcej w tym samym czasie co wodnisty katar.
Symetryczne występowanie objawów potwierdza charakter alergiczny, zmniejszając podejrzenie infekcji bakteryjnej lub wirusowej.

W Pana przypadku odpowiednim wyborem będzie stosowanie doustnego leku przeciwhistaminowego z doraźnym stosowaniem aerozolu do nosa z ksylometazoliną
Wskazanie optymalnej terapii, która obejmuje łagodzenie zarówno objawów nosowych, jak i ocznych oraz zapewnia szybkie udrożnienie nosa

Ale zawsze stosowałem tylko aerozol do nosa z lekiem przeciwhistaminowym. Dlaczego to nie jest najlepszy wybór?
Pacjent przyzwyczajony do leczenia miejscowego, wymaga wyjaśnienia.

Rozumiem, natomiast aerozol o który Pan prosi może być stosowany maksymalnie przez 7 dni i nie kontroluje dobrze objawów ocznych
Wyjaśnia ograniczenia leczenia miejscowego oraz konieczność zmiany terapii przy objawach ocznych.

Czyli dlatego oczy nadal mnie swędzą mimo stosowania sprayu?
Objawy oczne mogą występować przez cały czas trwania objawów, a leczenie aerozolem z lekiem przeciwhistaminowym i sympatykomimetykiem może być stosowane jedynie 7 dni

Dokładnie tak, ponieważ ma Pan też objawy oczne, lepiej sprawdzi się doustny lek przeciwhistaminowy, który można stosować codziennie, przez cały okres występowania objawów
Wyjaśnia przewagę leczenia doustnym lekiem przeciwhistaminowym II generacji nad samym aerozolem w kontroli objawów ocznych.

Rozumiem, a co z zatkanym nosem? Bo czasami bardzo mi przeszkadza w pracy.
Pacjent podkreśla, że zatkany nos mocno mu przeszkadza, więc farmaceuta może od razu zaproponować połączenie leczenia codziennego doustnym lekiem przeciwhistaminowym z doraźnym stosowaniem ksylometazoliny.

Niektórych leków na katar nie należy stosować jednocześnie z innymi lekami np. przeciwdepresyjnymi. Czy przyjmuje Pan obecnie takie leki?
Pytanie jest konieczne przed rekomendacją ksylometazoliny, ponieważ lek ten ma przeciwwskazania w przypadku przyjmowania TLPD (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych) lub inhibitorów MAO. Nie jest to jedyne przeciwwskazanie.

Nie, nie stosuje żadnych leków tego typu. 
Nie ma przeciwwskazań do stosowania doraźnego aerozolu do nosa zawierającego ksylometazolinę w przypadku zaostrzenia nieżytu nosa. 

W takiej sytuacji można doraźnie zastosować aerozol do nosa z ksylometazoliną, pamiętając jednak o codziennym stosowaniu doustnych leków przeciwhistaminowych
Wyjaśnia, że leki przeciwhistaminowe wymagają codziennego stosowania, natomiast preparat donosowy z ksylometazoliną powinien być stosowany doraźnie

Dobrze, rozumiem dziękuję za wszystkie informacje
Pacjent rozumie, że aerozol do nosa z ksylometazoliną jest uzupełnieniem stosowania codziennego leków przeciwhistaminowych w przypadku nasilonego nieżytu nosa

Dobór preparatu

W przypadku pacjenta z alergicznym nieżytem nosa z objawami ocznymi leczeniem pierwszego wyboru jest doustny lek przeciwhistaminowy II generacji, który łagodzi objawy dotyczące nosa i oczu takie jak: wodnisty katar, swędzenie oczu, kichanie oraz łzawienie. W przypadku utrzymującego się zatkanego nosa, mimo stosowania leku przeciwalergicznego, możliwe jest dodatkowe, doraźne leczenie preparatami donosowymi zawierającymi np. ksylometazolinę. Ponadto efekt działania leku przeciwhistaminowego wymaga czasu, aby doprowadzić do wygaszenia reakcji alergicznej, podczas gdy efekt po podaniu ksylometazoliny pojawia się po 2- 10 minutach od aplikacji.

Wedle wytycznych przed zaleceniem leczenia farmaceuta powinien ocenić stopień kontroli choroby, czyli w jakim stopniu objawy alergicznego nieżytu nosa utrudniają codzienne funkcjonowanie pacjenta. Można posłużyć się wizualną skalą analogową VAS (ang. Visual Analogue Scale). W zależności od uciążliwości objawów należy wprowadzić odpowiednie leczenie, a także kontrolę po 7-14 dniach, co zostało przedstawione na rycinie.^[1]

LPH – doustne leki przeciwhistaminowe blokujące rec. H₁

dnLPH – donosowe leki przeciwhistaminowe blokujące rec. H₁

GKS – glikokortykosteroidy

dnGKS- donosowe glikokortykosteroidy

Jeśli wartość skali VAS wynosi mniej niż 5, pierwszym wyborem może być doustny lek przeciwhistaminowy II generacji, a dopiero później inne leki. Jeśli wartość skali VAS wynosi więcej niż 5, pierwszym wyborem może być donosowy glikokortykosteroid.^[2]

Ksylometazolina na alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa

Doraźne stosowanie ksylometazoliny jest wskazane u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa, którzy zgłaszają nasilone zatkanie nosa, a sam lek przeciwhistaminowy nie daje wystarczającej kontroli objawów.^[3] Ksylometazolina działa miejscowo, pobudzając receptory α-adrenergiczne, co prowadzi do obkurczenia naczyń krwionośnych błony śluzowej nosa. W efekcie zmniejsza się przekrwienie i obrzęk, a zalegająca wydzielina łatwiej zostaje usunięta, co ułatwia oddychanie. Preparat z ksylometazoliną (np. Xylorin®) zaczyna działać po 2 minutach po aplikacji, a działanie utrzymuje się nawet do 12 godzin, co daje pacjentowi niemal natychmiastową ulgę w przypadku nagłego zaostrzenia objawów nieżytu nosa.^[4]

U około 30–71% pacjentów z alergicznym nieżytem nosa występują objawy oczne, takie jak łzawienie, swędzenie czy zaczerwienienie spojówek.^[5] Dlatego leczenie alergicznego nieżytu nosa często obejmuje zarówno kontrolę objawów nosowych, jak i ocznych. Dobrym rozwiązaniem jest połączenie doustnego leku przeciwhistaminowego II generacji, który działa przyczynowo i kontroluje objawy alergii, w tym objawy oczne, z doraźnym stosowaniem preparatu zawierającego ksylometazolinę w odpowiedniej dawce w celu szybkiego udrożnienia nosa. Pacjent przyjmujący codziennie doustny lek przeciwhistaminowy może stosować ksylometazolinę w momencie zaostrzenia nieżytu nosa, co pozwala jednocześnie zachować skuteczność terapii i zapewnić szybkie łagodzenie objawów miejscowych.^[6].

Podczas wydawania leku z ksylometazoliną poinformuj pacjenta, że czas stosowania nie powinien przekraczać 7 dni u dorosłych i młodzieży powyżej 12. rż. oraz 5 dni u dzieci w wieku 6-12 lat, ze względu na ryzyko wystąpienia polekowego obrzęku błony śluzowej nosa.^[4]

Z punktu widzenia farmaceuty polecenie ksylometazoliny do doraźnej aplikacji jest dobrym postępowaniem  także dlatego, że w aptece często nie jest jednoznacznie możliwe ustalenie, czy obrzęk nosa ma charakter alergiczny czy infekcyjny, a preparat przynosi pacjentowi ulgę w obu przypadkach.^[4]

Rekomendacja preparatu i przekazanie zaleceń

W tym konkretnym przypadku poza doustnym lekiem przeciwhistaminowym II generacji można zarekomendować:

• aerozol do nosa z ksylometazoliną, który pozwala na elastyczne dawkowanie (Xylorin) – preparat może być stosowany u dorosłych i dzieci od 6. roku życia.^[4] Jedna dawka odpowiada 50 μg ksylometazoliny, a w przypadku silniejszego zatkania nosa możliwe jest zastosowanie dwóch dawek (100 μg), co pozwala elastycznie dopasować działanie leku do nasilenia objawów. Dzieci w wieku 6-12 lat mogą stosować 1-2 dawki do każdego nozdrza co 10-12 godzin przez 3 do 5 dni, natomiast młodzież powyżej 12 lat i dorośli 1-2 dawki co 10-12 godzin przez 3 do 7 dni.^[4]

Piśmiennictwo

1. Bosnic-Anticevich, S., Costa, E., Menditto, E., Lourenço, O., Novellino, E., Bialek, S., Briedis, V., Buonaiuto, R., Chrystyn, H., Cvetkovski, B., Di Capua, S., Kritikos, V., Mair, A., Orlando, V., Paulino, E., Salimäki, J., Söderlund, R., Tan, R., Williams, D. M., Wroczynski, P., Bousquet, J. (2019). ARIA pharmacy 2018 „Allergic rhinitis care pathways for community pharmacy”: AIRWAYS ICPs initiative (European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, DG CONNECT and DG Santé) POLLAR (Impact of Air POLLution on Asthma and Rhinitis) GARD Demonstration project. Allergy, 74(7), 1219–1236. https://doi.org/10.1111/all.13701⬏
2. Bosnic-Anticevich, S., Costa, E., Menditto, E., Lourenço, O., Novellino, E., Bialek, S., Briedis, V., Buonaiuto, R., Chrystyn, H., Cvetkovski, B., Di Capua, S., Kritikos, V., Mair, A., Orlando, V., Paulino, E., Salimäki, J., Söderlund, R., Tan, R., Williams, D. M., Wroczynski, P., Bousquet, J. (2019). ARIA pharmacy 2018 „Allergic rhinitis care pathways for community pharmacy”: AIRWAYS ICPs initiative (European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, DG CONNECT and DG Santé) POLLAR (Impact of Air POLLution on Asthma and Rhinitis) GARD Demonstration project. Allergy, 74(7), 1219–1236. https://doi.org/10.1111/all.13701⬏
3. Sympatykomimetyki znajdują się w wytycznych ARIA, jednak do stosowania nie dłużej niż 5 dni. Sousa-Pinto, B., Bousquet, J., Vieira, R. J., Schünemann, H. J., Zuberbier, T., Bognanni, A., Togias, A., Samolinski, B., Valiulis, A., & Williams, S. (2025). Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines—2024–2025 revision: Part I—Guidelines on intranasal treatments. Allergy. https://doi.org/10.1111/all.70131⬏
4. Perrigo Poland Sp. z o.o. (2024). ChPL Xylorin⬏⬏⬏⬏⬏
5. Leonardi, A., Castegnaro, A., Valerio, A. L. G., & Lazzarini, D. (2015). Epidemiology of allergic conjunctivitis: clinical appearance and treatment patterns in a population-based study. Current opinion in allergy and clinical immunology, 15(5), 482-488.⬏
6. Sympatykomimetyki znajdują się w wytycznych ARIA, jednak do stosowanie nie dłużej niż 5 dni. Sousa-Pinto, B., Bousquet, J., Vieira, R. J., Schünemann, H. J., Zuberbier, T., Bognanni, A., Togias, A., Samolinski, B., Valiulis, A., & Williams, S. (2025). Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines—2024–2025 revision: Part I—Guidelines on intranasal treatments. Allergy. https://doi.org/10.1111/all.70131⬏