Problemy z laktacją — rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Niedobór mleka lub wrażenie niedostatecznej produkcji mleka jest najczęstszym powodem rezygnacji z karmienia piersią. Według wytycznych WHO zalecane jest karmienie niemowląt wyłącznie piersią do 6. mies. życia.^[1] Jednak w Polsce według polskiego raportu z 2015 roku 98% kobiet decyduje się na karmienie piersią tuż po porodzie, natomiast tylko 30,4% karmi wyłącznie piersią przez 6 mies.^[2] Tylko w nielicznych przypadkach problemy laktacyjne są spowodowane rzeczywistym brakiem pokarmu wywołanym np. przez zaburzenia hormonalne, uszkodzenie przysadki, zatrzymanie kawałka łożyska lub budowę anatomiczną sutka.

Objawy

W większości wypadków okazuje się, że brak pokarmu to subiektywne odczucie spowodowane brakiem umiejętności rozpoznania, czy dziecko się najada. Jako nieodpowiednią ilość pokarmu matka może odbierać:^[1]

• częsty płacz dziecka,
• chęć dziecka do częstego i długiego karmienia czy pozostawania go przy piersi,
• miękką pierś,
• niewypływanie mleka pomimo uciskania piersi przez matkę.

Rozpoznanie niedostatecznej produkcji pokarmu u matki stawiane jest na podstawie zachowania dziecka i jego przybierania na wadze. Pomocna jest również znajomość wskaźników skutecznego karmienia, które pozwalają obiektywnie ocenić, czy dziecko przyjmuje odpowiednią ilość pokarmu.

Objawy alarmowe

Niedobór mleka może być mylony przez pacjentkę ze stanami, w których wypływ mleka z piersi jest utrudniony lub zahamowany. Do takich sytuacji należą:

• zastój pokarmu,
• zapalenie piersi,
• nieprawidłowa technika karmienia.

Zaleć pacjentce konsultację z lekarzem, jeżeli niedoborowi pokarmu towarzyszą takie objawy jak gorączka, ból głowy, mięśni, dreszcze, nudności, zmęczenie, wymioty, ból i tkliwość piersi, obrzęk fragmentu lub całej piersi. W przypadku gdy samo karmienie jest dla pacjentki bolesne, zasugeruj zmianę techniki karmienia lub kontakt z położną albo doradcą laktacyjnym.

Przyczyny

Wśród faktycznych przyczyn braku pokarmu wyróżniamy:^[3]

• zaburzenia hormonalne,
• problemy anatomiczne,
• ciężkie niedożywienie,
• czynniki psychologiczne (niechęć do karmienia, depresja),
• palenie tytoniu,
• spożywanie alkoholu,
• przyjmowanie leków antykoncepcyjnych,
• kolejną ciążę.

Różnicowanie

Problem zaburzeń laktacji jest złożony, jednak przed zaleceniem pacjentce konsultacji z lekarzem warto wykluczyć przyczyny takie jak:^[4]

• stosowanie ziół, które mogą hamować laktację, np. szałwii lekarskiej i mięty pieprzowej,
• stosowanie innych leków, które mogą hamować laktację, np. estrogenów, pseudoefedryny, efedryny, furosemidu, torasemidu, bromokryptyny i danazolu,
• palenie tytoniu: opublikowano dwa badania na temat hamującego wpływu nikotyny na laktację, jednak ich wyniki są sprzeczne. Biorąc pod uwagę przesłanki, że może działać hamująco oraz negatywny wpływ biernego palenia na dziecko, jeżeli pacjentka nie jest w stanie całkowicie zaprzestać palenia, należy zachęcać ją, by w czasie karmienia paliła jak najmniej, jedynie zaraz po karmieniu, lub by używała plastrów nikotynowych,
• spożywanie alkoholu: etanol przenika w niewielkim stopniu do mleka, dlatego jego okazyjne stosowanie w czasie laktacji nie jest przeciwwskazane. Wiadomo jednak, że etanol może hamować laktację, dlatego jego spożywanie powinno być ograniczone do minimum. Choć niektóre starsze badania i badania na zwierzętach sugerowały, że spożywanie piwa może stymulować laktację, to stosowanie go w tym celu jest obecnie przeciwwskazane,
• dokarmianie dziecka mlekiem modyfikowanym: jeśli nie jest to konieczne, nie należy dokarmiać dziecka mlekiem modyfikowanym. Jakiekolwiek pokarmy stałe lub płynne inne niż mleko matki należy zacząć wprowadzać w 6. miesiącu życia.

Epidemiologia

Dane o zaburzeniach laktacji w Polsce są ograniczone – większość badań dotyczy ogólnych wskaźników karmienia piersią, które wskazują na problemy laktacyjne jako przyczynę wczesnego odstawienia. Wieloośrodkowe badanie przekrojowe przeprowadzone w latach 2014–2015 w 42 losowo wybranych szpitalach, obejmujące 1679 matek noworodków, wykazało, że niemal 97% matek rozpoczyna karmienie piersią po porodzie. Jednocześnie przy wypisie ze szpitala jedynie 75% noworodków było karmionych wyłącznie piersią, co wskazuje na wysoki odsetek dokarmiania mlekiem modyfikowanym.^[5]

Leczenie objawowe

Leki OTC

W pierwszej kolejności pacjentce skarżącej się na problemy z laktacją związane z niedoborem mleka poleć preparaty zawierające takie surowce jak:

• Słód jęczmienny (zawarty w środku spożywczym specjalnego przeznaczenia medycznego Femaltiker plus oraz w suplemencie diety Lactosan mama) – w badaniu obserwacyjnym oceniającym wpływ słodu jęczmiennego na stymulację laktacji obejmującym 128 pacjentek z rozpoznanym niedoborem pokarmu wykazano ogólną poprawę laktacji u 93% kobiet.^[6] Z kolei w podwójnie zaślepionym badaniu klinicznym z randomizacją z 2021 roku, w którym badano wpływ słodu jęczmiennego na objętość odciąganego pokarmu, wykazano, że w grupie badanej objętość odciągniętego mleka była o 43% większa niż w grupie kontrolnej.^[7]
• Ekstrakt z ostropestu plamistego (dostępny w postaci suplementu diety Piùlatte) – w badaniu klinicznym z randomizacją zaobserwowano wzrost produkcji mleka w grupie kobiet przyjmujących mikronizowaną sylimarynę względem grupy kontrolnej otrzymującej placebo.^[8]

Pacjentce skarżącej się na niedobór mleka możesz zarekomendować pomocniczo produkty w formie herbatek do picia mających wspomagać proces laktacji. Do preparatów dedykowanych kobietom karmiącym piersią należą:

• Lactosan fix – w postaci mieszanki ziołowej. Według producenta zawiera owoc anyżu, owoc kopru włoskiego, kwiatostan lipy oraz liść melisy.^[9]
• Herbapol Kraków Herbata fix dla kobiety karmiącej – dostępna jako suplement diety. Według producenta zawiera owoc anyżu, liść melisy, owoc kopru włoskiego i owoc kminku. ^[10]
• Herbatka bocianek – w postaci mieszanki ziołowej. Według producenta zawiera owoc dzikiej róży, nasiona rzeżuchy, nasiona kozieradki, owoc jabłka, owoc jeżyny, owoc kminku, kwiat lipy, owoc anyżu, ziele pokrzywy oraz ziele melisy.^[11]
• Kawka bocianek – w postaci mieszanki ziołowej. Według producenta zawiera prażony korzeń marchwi, nasiona rzeżuchy, słód jęczmienny, prażone nasiona lnu, owoc jeżyny i owoc anyżu.^[12]
• Pastylki bocianki – dostępne jako suplement diety. Według producenta zawierają ekstrakt z owocu dzikiej róży, nasion rzeżuchy, ziela kozieradki, ziela pokrzywy oraz ziela melisy.^[13]
• Humana Herbatka dla karmiących mam – w postaci środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, zawierającego według deklaracji producenta: hibiskus, koper włoski, czerwonokrzew, werbenę pospolitą, malinę, kozieradkę pospolitą, rutwicę lekarską, wit. C, olejek z kopru włoskiego.^[14]

Wyniki kilku słabej jakości badań potwierdzają skuteczność stosowania rutwicy lekarskiej (w: Humana Herbatka dla karmiących mam, w: Piùlatte plus) w pobudzaniu laktacji oraz jej bezpieczeństwo i dobrą tolerancję.^[15][16] W metaanalizie z 2018 roku obejmującej 4 badania kliniczne wykazano, że kozieradka (w: Pastylki bocianki, w:Humana Herbatka dla karmiących mam) pobudza wydzielanie mleka.^[17]

Leki na receptę

Neuroleptyki I generacji działają galaktogennie, a niektóre z nich, takie jak:

• sulpiryd,
• chloropromazyna,
• risperidon,

stosowane są off-label w tym wskazaniu. Jednak ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u matki nie jest to zalecane postępowanie, w szczególności w przypadku matek wcześniaków.^[18] Innym lekiem działającym galaktogennie i stosowanym do pobudzania laktacji off-label jest metoklopramid.^[19]

Wskazówki praktyczne

Wydając kobiecie karmiącej mieszanki ziołowe, poleć, aby dziennie wypijała nie więcej niż 3 szklanki naparu. Wyjaśnij pacjentce, że przyjmowanie większych ilości mieszanek nie wzmocni ich działania, ale może powodować przechodzenie substancji zawartych w surowcach do pokarmu i wywoływać niepokojące objawy u dziecka, takie jak apatia, pobudzenie, niepokój czy biegunka.^[20]

Ze względu na to, że klinicznie nie badano skuteczności większości ziół, nie zalecane jest rutynowe ich stosowanie u karmiących mających problemy z laktacją.^[21][22]

Leki w ciąży

W ciąży najbezpieczniejsze są metody naturalne i stymulacja piersi, suplementy roślinne należy stosować ostrożnie. Leki galaktagogiczne są głównie zalecane po porodzie, po konsultacji z lekarzem.

W ciąży bezpieczne jest wspieranie laktacji głównie poprzez stymulację piersi i zdrowy tryb życia.Możesz zalecić pacjentkom:

• częste karmienie lub odciąganie mleka – najskuteczniejsza metoda
• odpowiednie nawodnienie i dieta – pełnowartościowe posiłki, zdrowe tłuszcze, białko
• wsparcie psychiczne – stres i depresja mogą bardzo obniżyć laktację.

Postępowanie niefarmakologiczne

Stosowanie galaktogogów powinno nastąpić dopiero wtedy, gdy niefarmakologiczne metody wspierania i pobudzania laktacji (częste przystawianie dziecka do piersi i odpowiednie techniki karmienia) zostaną wykorzystane i nie przyniosą pożądanego efektu.^[23]

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV
• Leki i ciąża. Bezpieczna farmakoterapia i suplementacja kobiety ciężarnej – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• Leki i karmienie piersią – Wydawnictwo Farmaceutyczne

Piśmiennictwo

1. WHO. (2009). Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals.⬏⬏
2. Centrum Nauki o Laktacji. (2015). Karmienie piersią w Polsce. Raport 2015. Pobrano z: http://cnol.kobiety.med.pl/wp-content/uploads/2019/01/Raport_Karmienie_Piersia_w_Polsce_20151.pdf ⬏
3. Infant and young child feeding. Model Chapter for textbook for medical students and allied health professionals. World Health Organization. 2009. pełny tekst .pdf⬏
4. Hale TW: Hale’s Medications & Mothers’ Milk 2019. Springer Publishing Company, 2019.⬏
5. Królak-Olejnik, B., Błasiak, I., & Szczygieł, A. (2017). Promotion of breastfeeding in Poland: the current situation. The Journal of international medical research, 45(6), 1976–1984. https://doi.org/10.1177/0300060517720318 ⬏
6. Nehring-Gugulska, M., Kucia, M., Wietrak, E. (2015). Stymulacja laktacji z wykorzystaniem słodu jęczmiennego a parametry wzrostowe dziecka w przypadku kryzysu laktacyjnego. Położna nauka i praktyka, 1(29).⬏
7. Wesolowska, A., Pietrzak, B., Kociszewska-Najman, B., Wielgos, M., Czajkowski, K., Wietrak, E., Karzel, K., Borszewska-Kornacka, M. K. (2021). Barley malt-based composition as a galactagogue – a randomized, controlled trial in preterm mothers. Ginekologia polska, 92(2), 118–125. https://doi.org/10.5603/GP.a2020.0107⬏
8. Di Pierro, F., Callegari, A., Carotenuto, D., Tapia, M. M. (2008). Clinical efficacy, safety and tolerability of BIO-C (micronized Silymarin) as a galactagogue. Acta bio-medica: Atenei Parmensis, 79(3), 205–210.⬏
9. Polpharma S.A. (b.d.). Lactosan Fix — mieszanka ziołowa do zaparzania wspomagająca laktację. Pobrane z https://www.lactosan.pl/lactosan-fix⬏
10. Herbapol w Krakowie S.A. (n.d.). Herbatka fix DLA KOBIETY KARMIĄCEJ [Strona produktu]. Pobrane z https://sklep.herbapol.krakow.pl/pl/p/Herbatka-fix-DLA-KOBIETY-KARMIACEJ/59 ⬏
11. Grenevo Polska Sp. z o.o. (n.d.). Herbatka Bocianek na laktację [Strona produktu]. Pobrane z https://bocianek.com.pl/produkt/herbatka-bocianek/ ⬏
12. Bocianek.com.pl (n.d.). Kawka Bocianek na laktację [Strona produktu]. Pobrane z https://bocianek.com.pl/produkt/kawka-bocianek/ ⬏
13. Grenevo Polska Sp. z o.o. (n.d.). Pastylki Bocianek [Suplement diety / Strona produktu]. Pobrane z [adres URL strony produktu] ⬏
14. HUMANA. (n.d.). Humana herbatka dla karmiących mam [Strona produktu]. Pobrane z https://www.frisco.pl/pid,98123/n,humana-herbatka-dla-karmiacych-mam/stn,product ⬏
15. Turkyılmaz, C., Onal, E., Hirfanoglu, I. M., Turan, O., Koç, E., Ergenekon, E., Atalay, Y. (2011). The effect of galactagogue herbal tea on breast milk production and short-term catch-up of birth weight in the first week of life. Journal of alternative and complementary medicine (New York, N.Y.), 17(2), 139–142. https://doi.org/10.1089/acm.2010.0090⬏
16. Heiss, H. (1968). Klinisch-experimenteller Beitrag zur Frage der laktagogen Wirkung der Galega officinalis [Clinical and experimental contribution on the question of the lactogenic effect of Galega officinalis]. Wiener medizinische Wochenschrift (1946), 118(24), 546–548.⬏
17. Khan, T. M., Wu, D. B., Dolzhenko, A. V. (2018). Effectiveness of fenugreek as a galactagogue: A network meta-analysis. Phytotherapy research: PTR, 32(3), 402–412. https://doi.org/10.1002/ptr.5972.⬏
18. Zuppa, A. A., Sindico, P., Orchi, C., Carducci, C., Cardiello, V., Romagnoli, C. (2010). Safety and efficacy of galactogogues: substances that induce, maintain and increase breast milk production. Journal of pharmacy & pharmaceutical sciences: a publication of the Canadian Society for Pharmaceutical Sciences, Societe canadienne des sciences pharmaceutiques, 13(2), 162–174. https://doi.org/10.18433/j3ds3r.⬏
19. McGuire, T. M. (2018). Drugs affecting milk su⬏
20. Nehring-Gugulska, M., Żukowska-Rubik, M., Pietkiewicz, A. (2017). Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Medycyna Praktyczna.⬏
21. Foong, S. C., Tan, M. L., Foong, W. C., Marasco, L. A., Ho, J. J., Ong, J. H. (2020). Oral galactagogues (natural therapies or drugs) for increasing breast milk production in mothers of non-hospitalised term infants. The Cochrane database of systematic reviews, 5(5), CD011505. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011505.pub2⬏
22. Mortel, M., Mehta, S. D. (2013). Systematic review of the efficacy of herbal galactogogues. Journal of human lactation: official journal of International Lactation Consultant Association, 29(2), 154–162. https://doi.org/10.1177/0890334413477243.⬏
23. Brodribb, W. (2018). ABM Clinical Protocol #9: Use of Galactogogues in Initiating or Augmenting Maternal Milk Production, Second Revision 2018. Breastfeeding medicine: the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 13(5), 307–314. https://doi.org/10.1089/bfm.2018.29092.wjb.⬏