Etorykoksyb

Niesteroidowy lek przeciwzapalny z grupy koksybów, wybiórczy inhibitor cyklooksygenazy 2, o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Wydawany wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w postaci tabletek powlekanych o czterech mocach – 30 mg, 60 mg, 90 mg i 120 mg. Moc nie jest tu kwestią wygody dawkowania, tylko jest przypisana do konkretnego wskazania, a dawka 120 mg ma dodatkowo ograniczony czas stosowania.

Działanie etorykoksybu

Etorykoksyb hamuje wybiórczo cyklooksygenazę 2 (COX-2), czyli izoenzym powstający pod wpływem czynników wywołujących stan zapalny i odpowiedzialny za syntezę prostanoidowych mediatorów bólu, zapalenia i gorączki. W dawkach klinicznych nie hamuje cyklooksygenazy 1 (COX-1), przez co – w odróżnieniu od starszych niesteroidowych leków przeciwzapalnych – nie hamuje syntezy prostaglandyn w żołądku i nie wpływa na czynność płytek krwi¹.

Brak działania przeciwpłytkowego ma bezpośrednie przełożenie na wydawanie leku. Wybiórcze inhibitory COX-2 nie zastępują kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego, więc pacjent rozpoczynający leczenie etorykoksybem nie powinien z tego powodu przerywać leczenia przeciwpłytkowego¹.

Lek podaje się raz na dobę, niezależnie od posiłków. Początek działania jest szybszy po przyjęciu tabletki na czczo, co warto uwzględnić, gdy pacjentowi zależy na szybkim złagodzeniu bólu². W badaniu bólu po stomatologicznym zabiegu chirurgicznym mediana czasu do zauważalnego złagodzenia bólu po dawce 90 mg wynosiła 28 minut².

Farmakologia

Etorykoksyb należy do grupy leków przeciwzapalnych i przeciwreumatycznych, niesteroidowych, koksybów, o kodzie ATC M01AH05. W badaniach z zakresu farmakologii klinicznej w dawkach do 150 mg na dobę powodował zależne od dawki hamowanie COX-2 bez hamowania COX-1¹.

Poza udziałem w powstawaniu bólu i stanu zapalnego COX-2 uczestniczy także w owulacji, zagnieżdżaniu się komórki jajowej, zamknięciu przewodu tętniczego u płodu oraz w regulacji czynności nerek i ośrodkowego układu nerwowego, co tłumaczy zakres ostrzeżeń dotyczących ciąży, płodności i nerek¹.

Drabina dawek wynika wprost z badań rejestracyjnych. W chorobie zwyrodnieniowej stawów dawka 60 mg dawała istotnie większą poprawę niż 30 mg we wszystkich trzech pierwszorzędowych punktach końcowych w sześciotygodniowym leczeniu³. W reumatoidalnym zapaleniu stawów dawka 90 mg okazała się skuteczniejsza od 60 mg w ogólnej ocenie bólu dokonywanej przez pacjenta, ze średnią poprawą o 2,71 mm w stumilimetrowej skali wzrokowo-analogowej². W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa zwiększenie dawki do 90 mg u pacjentów bez właściwej odpowiedzi na 60 mg przez sześć tygodni poprawiało wskaźnik nasilenia bólu kręgosłupa średnio o 2,70 mm². W ostrym zapaleniu stawów w przebiegu dny moczanowej dawka 120 mg podawana przez 8 dni łagodziła ból i stan zapalny porównywalnie do indometacyny w dawce 50 mg trzy razy na dobę, a zmniejszenie nasilenia bólu obserwowano już po czterech godzinach od rozpoczęcia leczenia⁴.

Farmakokinetyka

Etorykoksyb jest dobrze wchłaniany po podaniu doustnym, a jego całkowita dostępność biologiczna wynosi około 100%. Po dawce 120 mg raz na dobę u dorosłych na czczo, w stanie stacjonarnym, stężenie maksymalne (C_max) wynosiło średnio geometrycznie 3,6 µg/ml i było osiągane po około 1 godzinie (T_max), przy średniej geometrycznej pola pod krzywą (AUC_{0–24 h}) 37,8 µg·h/ml. W zakresie dawek klinicznych farmakokinetyka jest liniowa⁴.

Posiłek bogatotłuszczowy nie wydłużał czasu wchłaniania dawki 120 mg, ale zmniejszał jego stopień, co objawiało się obniżeniem C_max o 36% i wydłużeniem T_max o 2 godziny. Charakterystyka uznaje to za zmianę bez znaczenia klinicznego, a w badaniach klinicznych lek podawano niezależnie od posiłków⁴.

W zakresie stężeń od 0,05 µg/ml do 5 µg/ml etorykoksyb wiąże się w około 92% z białkami osocza, a objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi u ludzi około 120 l¹.

Lek podlega intensywnemu metabolizmowi, a w moczu w postaci niezmienionej wykrywa się mniej niż 1% dawki. Główny szlak metaboliczny, czyli powstawanie pochodnej 6′-hydroksymetylowej, katalizują enzymy cytochromu P450, przy czym in vivo udział bierze CYP3A4, a badania in vitro wskazują także na CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 i CYP2C19, których rola in vivo nie została zbadana. Spośród pięciu metabolitów głównym jest kwas 6′-karboksylowy, a metabolity nie wykazują wymiernego działania albo działają słabo jako inhibitory COX-2 i żaden z nich nie hamuje COX-1¹.

Eliminacja zachodzi prawie wyłącznie przez przemiany metaboliczne, po których następuje wydalanie nerkowe. Po podaniu dożylnym 70% znakowanej promieniotwórczo dawki wykrywano w moczu, a 20% w kale, głównie w postaci metabolitów, przy czym w postaci niezmienionej wykrywano mniej niż 2%. Klirens osoczowy dawki 25 mg podanej dożylnie wynosi około 50 ml/min, stan stacjonarny jest osiągany w ciągu 7 dni podawania 120 mg raz na dobę, a wskaźnik kumulacji około 2 odpowiada okresowi półtrwania (t_½) fazy kumulacji wynoszącemu około 22 godzin⁴.

Farmakokinetyka u osób w podeszłym wieku, powyżej 65 lat, jest zbliżona do obserwowanej u osób młodych, a u mężczyzn i kobiet porównywalna. Pojedyncza dawka 120 mg u pacjentów z umiarkowaną i ciężką niewydolnością nerek oraz u pacjentów dializowanych nie różniła się znacząco pod względem farmakokinetyki od tej u osób zdrowych, a sama hemodializa nie wpływa znacząco na eliminację leku⁴. Łagodna niewydolność wątroby zwiększała średnie AUC o 16% wobec osób zdrowych otrzymujących tę samą dawkę 60 mg, a dla ciężkiej niewydolności wątroby brak jest danych klinicznych i farmakokinetycznych¹.

Wskazania leków z etorykoksybem

Wszystkie preparaty mają tę samą postać, tabletki powlekane, i tę samą kategorię dostępności, czyli są wydawane na receptę, a wskazania są dla nich wspólne. Różnicuje je moc, bo to ona odpowiada konkretnemu wskazaniu.

Etorykoksyb jest wskazany u dorosłych i młodzieży w wieku od 16 lat w leczeniu objawowym choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa oraz w leczeniu bólu i objawów stanu zapalnego stawów w ostrej fazie dny moczanowej^1,4.

Osobnym wskazaniem, także od 16 lat, jest krótkotrwałe leczenie bólu o nasileniu umiarkowanym związanego ze stomatologicznym zabiegiem chirurgicznym².

Obie charakterystyki zaznaczają, że decyzję o przepisaniu wybiórczego inhibitora COX-2 podejmuje się na podstawie oceny indywidualnych zagrożeń u danego pacjenta, z odwołaniem do przeciwwskazań i ostrzeżeń^3,4.

Dawkowanie etorykoksybu

Ryzyko powikłań ze strony układu krążenia rośnie wraz z wielkością dawki i długością leczenia, dlatego lek stosuje się jak najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej, a potrzebę dalszego leczenia i odpowiedź na nie ocenia się okresowo, zwłaszcza w chorobie zwyrodnieniowej stawów³.

Wskazanie lub grupa pacjentów	Dawka (raz na dobę)	Dawka maksymalna na dobę i czas leczenia
Choroba zwyrodnieniowa stawów	30 mg, przy niedostatecznym złagodzeniu objawów 60 mg	60 mg3
Reumatoidalne zapalenie stawów	60 mg, przy niedostatecznym złagodzeniu objawów 90 mg, po ustabilizowaniu stanu klinicznego powrót do 60 mg	90 mg1
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa	60 mg, przy niedostatecznym złagodzeniu objawów 90 mg, po ustabilizowaniu stanu klinicznego powrót do 60 mg	90 mg2
Ostre zapalenie stawów w przebiegu dny moczanowej	120 mg	120 mg, maksymalnie 8 dni4
Ból po stomatologicznym zabiegu chirurgicznym	90 mg	90 mg, maksymalnie 3 dni2
Pacjenci w podeszłym wieku	bez zmiany dawki	jak dla danego wskazania, z zachowaniem ostrożności1
Łagodna niewydolność wątroby (5-6 punktów wg skali Child-Pugh)	nie więcej niż 60 mg	60 mg niezależnie od wskazania1
Umiarkowana niewydolność wątroby (7-9 punktów wg skali Child-Pugh)	nie więcej niż 30 mg	30 mg niezależnie od wskazania3
Ciężka niewydolność wątroby (co najmniej 10 punktów wg skali Child-Pugh)	nie stosować	przeciwwskazanie4
Klirens kreatyniny co najmniej 30 ml/min	bez zmiany dawki	jak dla danego wskazania2
Klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min	nie stosować	przeciwwskazanie4
Dzieci i młodzież poniżej 16 lat	nie stosować	przeciwwskazanie3

Dawki większe niż zalecane w danym wskazaniu nie wykazały większej skuteczności albo nie były badane, dlatego górne granice z tabeli są wiążące dla każdego wskazania osobno i nie wolno przenosić dawki z jednego wskazania na drugie⁴.

Tabletki przyjmuje się doustnie, niezależnie od posiłków, przy czym przyjęcie na czczo przyspiesza początek działania¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania etorykoksybu

Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

Etorykoksyb jest przeciwwskazany u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których ciśnienie krwi jest stale zwiększone ponad 140/90 mmHg i którzy nie mieli właściwie kontrolowanego ciśnienia tętniczego. To przeciwwskazanie odróżnia etorykoksyb od większości niesteroidowych leków przeciwzapalnych, bo wskazuje konkretną wartość progową do sprawdzenia przed wydaniem leku^1,4.

Choroba niedokrwienna serca, choroba tętnic obwodowych i choroba naczyń mózgowych

Rozpoznana choroba niedokrwienna serca, choroba tętnic obwodowych oraz choroba naczyń mózgowych są przeciwwskazaniami do stosowania etorykoksybu^2,4.

Zastoinowa niewydolność serca

Zastoinowa niewydolność mięśnia sercowego w klasach II do IV według NYHA jest przeciwwskazaniem, a nie jedynie ostrzeżeniem^3,4.

Czynna choroba wrzodowa i krwawienie z przewodu pokarmowego

Czynna choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy oraz krwawienie z przewodu pokarmowego wykluczają stosowanie etorykoksybu¹.

Reakcje po kwasie acetylosalicylowym lub innych lekach przeciwzapalnych

Etorykoksyb jest przeciwwskazany u pacjentów, u których po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innego niesteroidowego leku przeciwzapalnego, w tym inhibitora COX-2, wystąpił skurcz oskrzeli, ostry nieżyt nosa, polipy nosa, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub reakcje typu alergicznego².

Zapalenie błony śluzowej jelit

Obie charakterystyki wymieniają zapalenie błony śluzowej jelit wśród przeciwwskazań, bez dalszego doprecyzowania jednostki chorobowej^3,4.

Ciężka niewydolność wątroby

Przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność wątroby, zdefiniowana jako stężenie albuminy w surowicy poniżej 25 g/l albo co najmniej 10 punktów w skali Child-Pugh, ponieważ w tej grupie nie przeprowadzono odpowiednich badań klinicznych¹.

Ciężkie zaburzenia czynności nerek

Szacunkowy klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min jest przeciwwskazaniem, natomiast przy wartości równej 30 ml/min lub wyższej dostosowanie dawki nie jest konieczne⁴.

Ciąża i karmienie piersią

Ciąża oraz karmienie piersią są wymienione wprost jako przeciwwskazania w punkcie 4.3 obu charakterystyk^3,4.

Dzieci i młodzież poniżej 16 lat

Etorykoksyb jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat, a bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie nie określono².

Środki ostrożności przy wydawaniu etorykoksybu

Kontrola ciśnienia tętniczego przed leczeniem i po jego rozpoczęciu

Stosowanie etorykoksybu może wiązać się z częstszymi przypadkami ciężkiego nadciśnienia tętniczego niż stosowanie innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych i innych wybiórczych inhibitorów COX-2, zwłaszcza po dużych dawkach. Dlatego nadciśnienie należy kontrolować jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, następnie zmierzyć ciśnienie w ciągu dwóch tygodni po jego rozpoczęciu i kontrolować okresowo w dalszym czasie, a przy znaczącym wzroście rozważyć inną metodę leczenia^1,4. W badaniu u osób w wieku od 60 do 85 lat na diecie niskosodowej wszystkie badane leki zwiększały skurczowe ciśnienie tętnicze wobec placebo, ale wzrost po etorykoksybie w dawce 90 mg był w 14 dniu istotnie statystycznie większy niż po celekoksybie i naproksenie, a średnie zmiany wynosiły odpowiednio 7,7 mmHg, 2,4 mmHg i 3,6 mmHg².

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Z danych klinicznych wynika, że wybiórcze inhibitory COX-2 mogą wiązać się z występowaniem niepożądanych zdarzeń zakrzepowych, zwłaszcza zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, w porównaniu z placebo i niektórymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a ryzyko rośnie z dawką i długością leczenia. Pacjenci z istotnym ryzykiem sercowo-naczyniowym, na przykład z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą albo palący, mogą być leczeni etorykoksybem dopiero po dokładnym rozważeniu celowości takiej terapii³. W programie MEDAL, obejmującym ponad 34 tysiące pacjentów leczonych średnio przez 17,9 miesiąca, częstość potwierdzonych ciężkich zakrzepowych zdarzeń sercowo-naczyniowych nie różniła się istotnie między etorykoksybem a diklofenakiem w dawce 150 mg na dobę, a ryzyko względne wyniosło 0,95 w analizie zgodnej z protokołem⁴.

Zatrzymanie płynów, obrzęki i niewydolność serca

U pacjentów przyjmujących etorykoksyb obserwowano zatrzymanie płynów, obrzęki i nadciśnienie tętnicze, a stosowanie wszystkich niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym etorykoksybu, może wiązać się z wystąpieniem lub nawrotem zastoinowej niewydolności serca. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z niewydolnością serca, zaburzeniami czynności lewej komory lub nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie oraz osoby z już istniejącymi obrzękami, niezależnie od ich przyczyny, a przy pogorszeniu stanu zdrowia trzeba rozważyć przerwanie leczenia². W programie MEDAL częstość przerwania leczenia z powodu obrzęków oraz częstość potwierdzonych zdarzeń związanych z zastoinową niewydolnością serca były zależne od dawki i większe przy dawce 90 mg niż przy 60 mg⁴.

Wpływ na przewód pokarmowy

U pacjentów leczonych etorykoksybem obserwowano perforacje, owrzodzenia i krwawienia w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, z których część prowadziła do zgonu. Szczególnej ostrożności wymagają osoby w podeszłym wieku, pacjenci stosujący jednocześnie inne leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub kwas acetylosalicylowy oraz pacjenci z owrzodzeniem i krwawieniem w wywiadzie¹. W programie MEDAL częstość wszystkich zdarzeń w górnym odcinku przewodu pokarmowego była istotnie mniejsza po etorykoksybie niż po diklofenaku i wyniosła 0,67 wobec 0,97 na sto pacjentolat, przy ryzyku względnym 0,69. U pacjentów przyjmujących jednocześnie małą dawkę kwasu acetylosalicylowego, czyli około jednej trzeciej badanych, ta przewaga nie była już istotna statystycznie⁴.

Ciężkie reakcje skórne i reakcje nadwrażliwości

Po wprowadzeniu do obrotu odnotowano bardzo rzadkie przypadki ciężkich reakcji skórnych, w tym złuszczającego zapalenia skóry, zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka, z których niektóre kończyły się zgonem. Ryzyko jest prawdopodobnie największe na początku terapii, a większość powikłań notowano w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. U pacjentów otrzymujących etorykoksyb odnotowano też ciężkie reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksję i obrzęk naczynioruchowy, dlatego lek należy odstawić już przy pierwszych objawach wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych albo jakichkolwiek innych objawach nadwrażliwości^3,4.

Czynność nerek

Prostaglandyny powstające w nerkach pełnią rolę wyrównawczą w utrzymaniu przepływu nerkowego, więc przy zaburzonym przepływie etorykoksyb może zmniejszać ich powstawanie, a wtórnie przepływ krwi przez nerki i czynność nerek. Największe ryzyko dotyczy pacjentów ze znacznym zaburzeniem czynności nerek, niewyrównaną niewydolnością serca lub marskością wątroby, u których należy rozważyć monitorowanie czynności nerek¹.

Czynność wątroby

W badaniach klinicznych u około 1% pacjentów leczonych przez rok dawką 30 mg, 60 mg lub 90 mg na dobę doszło do co najmniej trzykrotnego przekroczenia górnej granicy normy aktywności aminotransferazy alaninowej lub asparaginianowej. Pacjent z objawami zaburzeń czynności wątroby lub z nieprawidłowymi wynikami prób wątrobowych wymaga monitorowania, a przy utrzymywaniu się ponad trzykrotnego przekroczenia normy leczenie należy przerwać².

Maskowanie gorączki i objawów zakażenia

Etorykoksyb może maskować gorączkę i inne objawy stanu zapalnego, co utrudnia rozpoznanie toczącej się choroby³. Charakterystyka Egidonu jest w tym punkcie szersza i wymienia maskowanie gorączki oraz innych objawów stanu zapalnego lub zakażenia⁴.

Odwodnienie

Rozpoczynanie leczenia u pacjenta odwodnionego wymaga ostrożności, a charakterystyki zalecają nawodnienie pacjenta przed podaniem pierwszej dawki^1,4.

Kobiety planujące ciążę

Stosowanie etorykoksybu, podobnie jak innych leków hamujących cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn, nie jest zalecane u kobiet planujących ciążę².

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Pacjenci, u których podczas leczenia etorykoksybem wystąpią zawroty głowy lub senność, powinni wstrzymać się od prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn^1,4.

Interakcje etorykoksybu

Warfaryna i inne doustne leki przeciwzakrzepowe + etorykoksyb

U osób długotrwale przyjmujących warfarynę podawanie etorykoksybu w dawce 120 mg na dobę zwiększało międzynarodowy współczynnik znormalizowany czasu protrombinowego o około 13%. Czas protrombinowy trzeba kontrolować szczególnie w pierwszych dniach leczenia etorykoksybem oraz po każdej zmianie jego dawki⁴.

Kwas acetylosalicylowy i inne leki przeciwzapalne + etorykoksyb

Etorykoksyb w dawce 120 mg raz na dobę nie wpływał na przeciwpłytkowe działanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 81 mg, więc może być stosowany razem z małymi dawkami podawanymi profilaktycznie w chorobach układu krążenia. Takie połączenie zwiększa jednak częstość owrzodzeń przewodu pokarmowego i innych zaburzeń w porównaniu z samym etorykoksybem, a łączenie z kwasem acetylosalicylowym w dawkach większych niż profilaktyczne oraz z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi nie jest zalecane⁴.

Leki moczopędne, inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II + etorykoksyb

Leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych mogą osłabiać działanie leków moczopędnych i innych leków przeciwnadciśnieniowych. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, na przykład odwodnionych lub w podeszłym wieku, jednoczesne stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny albo antagonisty receptora angiotensyny II z lekiem hamującym cyklooksygenazę może pogłębiać zaburzenia czynności nerek, z możliwą ostrą niewydolnością nerek włącznie. Pacjenci powinni być odpowiednio nawodnieni, a czynność nerek warto monitorować po rozpoczęciu leczenia towarzyszącego i okresowo później¹.

Cyklosporyna i takrolimus + etorykoksyb

Interakcji tych leków z etorykoksybem nie badano, ale jednoczesne stosowanie cyklosporyny lub takrolimusu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi może nasilać ich działanie uszkadzające nerki, dlatego podczas takiego leczenia należy monitorować czynność nerek³.

Lit + etorykoksyb

Niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszają wydalanie litu przez nerki i zwiększają jego stężenie w osoczu. Jeśli takie skojarzenie jest konieczne, trzeba kontrolować stężenie litu we krwi i dostosować jego dawkę zarówno w trakcie leczenia skojarzonego, jak i po odstawieniu leku przeciwzapalnego².

Metotreksat + etorykoksyb

Etorykoksyb w dawkach 60 mg i 90 mg nie wpływał na stężenie metotreksatu w osoczu ani na jego klirens nerkowy u pacjentów przyjmujących metotreksat raz w tygodniu w dawkach od 7,5 mg do 20 mg. Dla dawki 120 mg wyniki dwóch badań były rozbieżne, bo w jednym nie stwierdzono wpływu, a w drugim stężenie metotreksatu w osoczu wzrosło o 28%, a jego klirens nerkowy zmalał o 13%. Pacjentów przyjmujących oba leki należy obserwować pod kątem toksyczności metotreksatu⁴.

Doustne leki antykoncepcyjne + etorykoksyb

Etorykoksyb w dawce 60 mg zwiększał AUC_{0–24 h} etynyloestradiolu w stanie stacjonarnym o 37%, a w dawce 120 mg, podanej jednocześnie lub w odstępie 12 godzin, od 50% do 60%. Zwiększenie stężenia etynyloestradiolu może nasilać działania niepożądane doustnej antykoncepcji, na przykład żylne incydenty zakrzepowe u kobiet z grupy ryzyka, i należy je uwzględnić przy wyborze preparatu antykoncepcyjnego⁴.

Hormonalna terapia zastępcza + etorykoksyb

Etorykoksyb w dawce 120 mg podawany przez 28 dni z hormonalną terapią zastępczą zawierającą skoniugowane estrogeny zwiększał średnie AUC_{0–24 h} niesprzężonych estrogenów, czyli estronu o 41%, ekwiliny o 76% i 17-β-estradiolu o 22%. Znaczenie kliniczne tych danych nie jest znane, a wzrost stężenia estrogenów należy uwzględnić przy wyborze hormonalnej terapii zastępczej⁴.

Digoksyna + etorykoksyb

Etorykoksyb w dawce 120 mg raz na dobę przez 10 dni nie wpływał na AUC_{0–24 h} digoksyny ani na jej wydalanie nerkowe, ale zwiększał jej stężenie maksymalne o około 33%. U większości pacjentów nie ma to istotnego znaczenia klinicznego, jednak osoby ze zwiększonym ryzykiem toksyczności digoksyny wymagają obserwacji⁴.

Ryfampicyna + etorykoksyb

Ryfampicyna jako silny induktor enzymów cytochromu P450 zmniejsza stężenie etorykoksybu w osoczu o 65%, co może prowadzić do nawrotu objawów choroby. Dawki etorykoksybu nie wolno z tego powodu zwiększać, ponieważ takiego połączenia nie badano w dawkach większych niż zalecane w poszczególnych wskazaniach².

Ketokonazol, worykonazol i mikonazol + etorykoksyb

Ketokonazol jako silny inhibitor CYP3A4 zwiększał AUC pojedynczej dawki 60 mg etorykoksybu o 43%, co charakterystyka uznaje za zmianę bez istotnego znaczenia klinicznego. Worykonazol podawany doustnie oraz mikonazol w postaci miejscowego żelu doustnego powodują niewielki wzrost ekspozycji na etorykoksyb, także bez znaczenia klinicznego¹.

Leki metabolizowane przez sulfotransferazy + etorykoksyb

Etorykoksyb jest inhibitorem ludzkiej sulfotransferazy, zwłaszcza izoenzymu SULT1E1, i zwiększa stężenie etynyloestradiolu w surowicy. Ostrożność zalecana jest podczas jednoczesnego stosowania leków metabolizowanych przede wszystkim przez sulfotransferazy, na przykład salbutamolu w postaci doustnej i minoksydylu³.

Leki zobojętniające i leki bez klinicznie istotnej interakcji + etorykoksyb

Leki zobojętniające nie wpływają na farmakokinetykę etorykoksybu w sposób klinicznie istotny, a w badaniach interakcji etorykoksyb nie wywierał klinicznie znaczącego wpływu na farmakokinetykę prednizonu i prednizolonu. Nie należy też spodziewać się hamowania przez etorykoksyb izoenzymów CYP1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 i 3A4¹.

Działania niepożądane etorykoksybu

Obie charakterystyki podają identyczną tabelę działań niepożądanych, z tymi samymi kategoriami częstości dla tych samych zdarzeń, więc poniższe częstości odnoszą się w równym stopniu do wszystkich preparatów etorykoksybu^3,4.

⚠ Owrzodzenia, perforacje i krwawienia z przewodu pokarmowego

Owrzodzenie żołądka i (lub) dwunastnicy oraz choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy, w tym perforacje i krwawienia z przewodu pokarmowego, występują niezbyt często (), podobnie jak zespół jelita drażliwego i zapalenie trzustki¹. Charakterystyki dodają w części opisowej, że część obserwowanych perforacji, owrzodzeń i krwawień w górnym odcinku przewodu pokarmowego prowadziła do zgonu⁴.

Zaburzenia żołądka i jelit bez powikłań

Ból brzucha jest działaniem bardzo częstym ()³. Często () występują zaparcia, wzdęcia z oddawaniem gazów, zapalenie błony śluzowej żołądka, zgaga i refluks żołądkowy, biegunka, niestrawność i dyskomfort w nadbrzuszu, nudności, wymioty, zapalenie przełyku oraz owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, natomiast wzdęcia, zmiana pracy jelit i suchość błony śluzowej jamy ustnej są niezbyt częste ()⁴.

⚠ Nadciśnienie tętnicze, obrzęki i zatrzymanie płynów

Zarówno nadciśnienie tętnicze, jak i obrzęki wraz z zatrzymaniem płynów są działaniami częstymi (), co jest istotne przy wydawaniu leku pacjentowi z chorobą układu krążenia². Przełom nadciśnieniowy i zapalenie naczyń występują niezbyt często ()⁴.

⚠ Zaburzenia serca i incydenty zakrzepowe

Kołatanie serca i arytmia są działaniami częstymi (), a migotanie przedsionków, tachykardia, zastoinowa niewydolność serca, nieswoiste zmiany w zapisie EKG, dusznica bolesna i zawał mięśnia sercowego – niezbyt częstymi (). Incydenty w obrębie naczyń mózgowych oraz przemijający napad niedokrwienny również są niezbyt częste ()¹. Charakterystyki zaznaczają przy zawale i incydentach mózgowych, że na podstawie istniejących danych bezwzględne zwiększenie ryzyka poważnych tętniczych incydentów zakrzepowych najprawdopodobniej nie przekracza 1% rocznie⁴.

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka oraz wykwity polekowe o stałej lokalizacji występują rzadko ()³. Obrzęk twarzy, świąd, wysypka, rumień i pokrzywka są niezbyt częste (), a wybroczyny częste ()⁴.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Reakcje nadwrażliwości są niezbyt częste (), natomiast obrzęk naczynioruchowy oraz reakcje anafilaktyczne lub anafilaktoidalne, w tym wstrząs, występują rzadko ()².

⚠ Skurcz oskrzeli i zaburzenia układu oddechowego

Skurcz oskrzeli jest działaniem częstym (), a kaszel, duszność i krwawienie z nosa niezbyt częstymi ()¹.

⚠ Zaburzenia wątroby

Zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej jest częste (), zapalenie wątroby występuje rzadko (), a niewydolność wątroby i żółtaczka również są rzadkie ()⁴.

⚠ Zaburzenia czynności nerek

Białkomocz, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy oraz niewydolność nerek i zaburzenia czynności nerek występują niezbyt często ()³. Obie charakterystyki dodają, że podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych odnotowano uszkodzenie nerek, w tym śródmiąższowe zapalenie nerek i zespół nerczycowy, których nie można wykluczyć podczas leczenia etorykoksybem, przy czym nie przypisano im kategorii częstości⁴.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Niedokrwistość, szczególnie związana z krwawieniem żołądkowo-jelitowym, a także leukopenia i trombocytopenia są niezbyt częste ()¹.

Zaburzenia układu nerwowego, psychiczne i narządów zmysłów

Zawroty głowy i ból głowy są działaniami częstymi (), a zaburzenia smaku, bezsenność, parestezje lub niedoczulica i senność – niezbyt częstymi (). Senność i zawroty głowy to objawy, przy których charakterystyki zalecają wstrzymanie się od prowadzenia pojazdów². Lęk, depresja, zmniejszona sprawność umysłowa i omamy występują niezbyt często (), a dezorientacja i niepokój rzadko ()³. Niewyraźne widzenie i zapalenie spojówek są niezbyt częste (), podobnie jak szumy uszne i zawroty głowy wymienione w grupie zaburzeń ucha i błędnika⁴.

Zakażenia

Zapalenie wyrostka zębodołowego jest działaniem częstym (), a zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit oraz zakażenia górnych dróg oddechowych i układu moczowego występują niezbyt często ()².

Zaburzenia ogólne oraz odchylenia w badaniach laboratoryjnych

Osłabienie, zmęczenie i objawy grypopodobne są częste (), a ból w klatce piersiowej niezbyt częsty ()¹. Niezbyt często () występują także zwiększony lub zmniejszony apetyt, zwiększenie masy ciała, kurcze mięśni, bóle mięśniowo-szkieletowe lub sztywność, zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi, zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej, hiperkaliemia i zwiększenie stężenia kwasu moczowego, natomiast zmniejszenie stężenia sodu w surowicy jest rzadkie ()⁴.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a etorykoksyb

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych etorykoksyb jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, a jeśli kobieta zajdzie w ciążę podczas leczenia, stosowanie leku musi zostać przerwane. Brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania u kobiet ciężarnych, badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję, a etorykoksyb, tak jak inne leki hamujące syntezę prostaglandyn, może powodować niedowład macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego w ostatnim trymestrze ciąży^1,4.

Karmienie piersią a etorykoksyb

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych kobiety stosujące etorykoksyb nie mogą karmić piersią. Nie wiadomo, czy lek przenika do mleka ludzkiego, natomiast przenika do mleka karmiących szczurów, a w badaniach na zwierzętach osiągał w nim stężenie dwukrotnie większe niż w osoczu i powodował zmniejszenie masy ciała młodych^3,4.

Produkty handlowe z etorykoksybem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Edolox	tabletki powlekane 30 mg	Rp
Edolox	tabletki powlekane 60 mg	Rp
Edolox	tabletki powlekane 90 mg	Rp
Egidon	tabletki powlekane 120 mg	Rp