Pankreatyna

Preparat enzymów trzustkowych pochodzenia wieprzowego (lipaza, amylaza, proteazy) stosowany w leczeniu zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, między innymi w przebiegu mukowiscydozy, przewlekłego zapalenia trzustki, po usunięciu trzustki (pankreatektomii) lub żołądka, w raku trzustki i w innych stanach upośledzających trawienie. Uzupełnia brakujące enzymy trawienne, poprawiając wchłanianie tłuszczów, białek i węglowodanów. Dostępna i na receptę (preparaty o większej mocy, np. Kreon 10 000 i Kreon 35 000), i bez recepty (pozostałe preparaty), wyłącznie w postaci jednoskładnikowych kapsułek doustnych.

Działanie pankreatyny

Pankreatyna to sproszkowana trzustka wieprzowa zawierająca enzymy trawienne – lipazę rozkładającą tłuszcze, amylazę rozkładającą skrobię oraz proteazy (trypsynę i chymotrypsynę) rozkładające białka. Podana doustnie uzupełnia enzymy, których organizm nie wytwarza w wystarczającej ilości przy uszkodzonej lub usuniętej trzustce, dzięki czemu pokarm zostaje strawiony i wchłonięty.

Enzymy trzustkowe są wrażliwe na kwas żołądkowy, dlatego zamknięto je w mikrogranulkach (minimikrosferach, peletkach lub minitabletkach) pokrytych otoczką dojelitową. Kapsułka rozpada się w żołądku, a granulki uwalniają enzymy dopiero po dotarciu do jelita cienkiego, gdzie panuje odczyn zbliżony do obojętnego. To odróżnia pankreatynę od zwykłych, niepowlekanych preparatów enzymatycznych, które ulegają inaktywacji jeszcze w żołądku.

Farmakologia

Pankreatyna zawarta jest w postaci minimikrosfer, peletek lub minitabletek w otoczce odpornej na działanie soku żołądkowego, umieszczonych wewnątrz kapsułek żelatynowych. Kapsułki rozpuszczają się szybko w żołądku, uwalniając dużą liczbę granulek, które dzięki formule dawki wielokrotnej mieszają się z treścią pokarmową i wraz z nią opuszczają żołądek. Po przejściu do jelita cienkiego otoczka rozpuszcza się przy pH powyżej 5,5, uwalniając enzymy o działaniu lipolitycznym, amylolitycznym i proteolitycznym, które umożliwiają trawienie tłuszczów, skrobi i białek^1,2.

Lipaza trzustkowa odszczepia kwasy tłuszczowe z cząsteczki triacyloglicerolu, a powstałe wolne kwasy tłuszczowe i monoglicerydy są wychwytywane w górnej części jelita cienkiego przy udziale kwasów żółciowych. Lipaza jest wrażliwa na kwas i ulega nieodwracalnej inaktywacji przy pH poniżej 4. Trypsyna rozkłada wiązania peptydowe, prowadząc wraz z innymi proteazami do powstania aminokwasów i drobnych peptydów, a alfa-amylaza szybko rozkłada wielocukry zawierające glukozę^3,4.

Skuteczność kliniczną pankreatyny w preparatach Kreon oceniano w ponad 30 badaniach u pacjentów z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki, przyjmując za pierwszorzędowy punkt końcowy współczynnik wchłaniania tłuszczu. W badaniach kontrolowanych placebo średni współczynnik wchłaniania tłuszczu był większy w grupie leczonej (83%) niż w grupie placebo (59,1–62,6%), a leczenie zmniejszało nasilenie objawów, w tym poprawiało konsystencję i częstość oddawania stolca¹.

Farmakokinetyka

Enzymy trzustkowe nie wymagają wchłaniania, aby działać – pełną aktywność terapeutyczną wykazują miejscowo, wewnątrz przewodu pokarmowego. W badaniach na zwierzętach nie wykazano wchłaniania enzymów w postaci niezmienionej, dlatego klasycznych badań farmakokinetycznych nie prowadzono. Enzymy są białkami, więc w trakcie pasażu przez przewód pokarmowy podlegają trawieniu (proteolizie), a dopiero potem mogą być wchłaniane w postaci peptydów i aminokwasów⁵.

Pankreatyna nie wchłania się w przewodzie pokarmowym i jest wydalana z kałem, przy czym jej większa część zostaje wcześniej rozłożona lub zdenaturowana przez soki trawienne i bakterie. Skuteczność działania zależy od stopnia i szybkości uwalniania enzymów z postaci leku, czyli od dostępności galenicznej³.

Wskazania leków z pankreatyną

Wszystkie preparaty pankreatyny, niezależnie od mocy i kategorii dostępności, są kapsułkami doustnymi stosowanymi w leczeniu lub uzupełnianiu enzymów w zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Różnice dotyczą tylko rozpiętości wymienionych w charakterystykach jednostek chorobowych.

Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki występuje najczęściej w przebiegu mukowiscydozy (zwłóknienia torbielowatego), przewlekłego zapalenia trzustki, po usunięciu trzustki (pankreatektomii) oraz w raku trzustki⁵.

Część charakterystyk wymienia szerszą listę przyczyn, w tym stan po usunięciu żołądka (gastrektomii), stan po zespoleniu żołądkowo-jelitowym (na przykład metodą Billroth II), zwężenie przewodu trzustkowego lub żółciowego wspólnego, zespół Shwachmana-Diamonda oraz stan po ostrym zapaleniu trzustki po rozpoczęciu żywienia dojelitowego lub doustnego^1,2.

Charakterystyki preparatów Pangrol obejmują wskazaniem także zaburzenia trawienia w przebiegu chorób wątroby i dróg żółciowych, choroby trzewnej, chorób zapalnych jelit (zwłaszcza choroby Crohna), cukrzycy, zespołu nabytego braku odporności (AIDS) oraz zespołu Sjögrena⁴.

Dawkowanie pankreatyny

Dawkę pankreatyny wyraża się w jednostkach aktywności lipazy (j. Ph.Eur.) i dobiera indywidualnie w zależności od nasilenia niewydolności trzustki oraz zawartości tłuszczu w posiłku. Leczenie rozpoczyna się od najmniejszej zalecanej dawki i zwiększa stopniowo, obserwując objawy i stan odżywienia.

Grupa	Dawka na posiłek	Dawka maksymalna
Mukowiscydoza, dzieci poniżej 4. roku życia	początkowo 1000 j. lipazy/kg mc.	2500 j. lipazy/kg mc. na posiłek, 10 000 j. lipazy/kg mc. na dobę lub 4000 j. lipazy/g tłuszczu
Mukowiscydoza, dzieci od 4. roku życia, młodzież i dorośli	początkowo 500 j. lipazy/kg mc.	jak wyżej
Inne przyczyny niewydolności trzustki, młodzież i dorośli	25 000–80 000 j. lipazy na główny posiłek, połowa dawki na przekąskę	dostosowana indywidualnie
Preparaty z minitabletkami (Pangrol), dorośli	20 000–40 000 j. lipazy (Pangrol 10 000 2–4 kapsułki, Pangrol 25 000 1 kapsułka)	15 000–20 000 j. lipazy/kg mc. na dobę

Enzymy przyjmuje się w trakcie posiłku lub zaraz po nim, popijając odpowiednią ilością płynu. Kapsułki należy połykać w całości, bez rozgryzania i żucia¹.

Jeśli połknięcie kapsułki sprawia trudność, można ją ostrożnie otworzyć i dodać granulki do kwaśnego, miękkiego pokarmu o pH poniżej 5,5 (na przykład musu jabłkowego, jogurtu lub soku owocowego) niewymagającego żucia. Mieszaniny nie wolno przechowywać ani łączyć z pokarmem lub płynem o pH powyżej 5,5, ponieważ niszczy to ochronną otoczkę dojelitową⁵.

Dawki dobowej nie należy zwiększać samodzielnie – jej modyfikacja wymaga nadzoru lekarza. U pacjentów z mukowiscydozą przyjmujących ponad 10 000 j. lipazy/kg mc. na dobę odnotowano przypadki kolonopatii włókniejącej⁶.

Istotne przeciwwskazania do stosowania pankreatyny

Alergia na białko wieprzowe

Pankreatyna jest wytwarzana z trzustek wieprzowych, dlatego jest przeciwwskazana u pacjentów z alergią na białko lub mięso wieprzowe^2,4.

Ostre zapalenie trzustki i zaostrzenie zapalenia przewlekłego

Charakterystyki preparatów Pangrol wymieniają jako przeciwwskazanie ostre zapalenie trzustki oraz ostre napady w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki w fazie zaostrzenia choroby. W fazie ustępowania choroby, przy rozszerzaniu diety doustnej, sporadyczne podawanie produktu jest właściwe, jeśli utrzymują się zaburzenia trawienia³.

Środki ostrożności przy wydawaniu pankreatyny

Kolonopatia włókniejąca i zwężenia jelit

U pacjentów z mukowiscydozą przyjmujących duże dawki preparatów pankreatyny opisywano zwężenie odcinka krętniczo-kątniczego oraz jelita grubego (kolonopatię włókniejącą). Każdy nietypowy objaw ze strony jamy brzusznej lub zmianę dotychczasowych dolegliwości należy zbadać, zwłaszcza gdy dawka przekracza 10 000 j. lipazy/kg mc. na dobę⁵. Charakterystyki Pangrol przypominają, że niedrożność jelit jest znanym powikłaniem mukowiscydozy, dlatego przy objawach niedrożności należy uwzględnić możliwość zwężenia jelit⁴.

Reakcje anafilaktyczne

Rzadko opisywano reakcje anafilaktyczne u pacjentów przyjmujących preparaty enzymów trzustkowych. Pacjenta należy pouczyć, aby w razie takiej reakcji natychmiast przerwał przyjmowanie leku i zwrócił się o pomoc medyczną, a szczególną ostrożność zachować u osób z alergią na białko wieprzowe⁶.

Podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej

Żucie lub przetrzymywanie kapsułek albo granulek w jamie ustnej może uwolnić enzymy przedwcześnie i wywołać ból, podrażnienie, krwawienie oraz owrzodzenie błony śluzowej. Dlatego kapsułki należy połykać w całości, a przy pierwszych objawach podrażnienia pomocne bywa przepłukanie jamy ustnej i wypicie szklanki wody^5,3.

Odpowiednie nawodnienie

W trakcie leczenia, zwłaszcza w okresach nasilonej utraty płynów, ważne jest zapewnienie odpowiedniego nawodnienia, ponieważ jego niedobór może nasilać zaparcia¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Pankreatyna nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn⁵.

Interakcje pankreatyny

Charakterystyki preparatów Kreon i Lipancrea podają, że nie przeprowadzono dla nich badań dotyczących interakcji^1,2. Interakcje wymieniają natomiast charakterystyki preparatów Pangrol.

Kwas foliowy + pankreatyna

Przyjmowanie preparatów zawierających enzymy trzustkowe może zmniejszać wchłanianie kwasu foliowego, dlatego konieczne bywa jego dodatkowe podawanie³.

Akarboza i miglitol + pankreatyna

Jednoczesne stosowanie pankreatyny może osłabiać działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych – akarbozy i miglitolu⁴.

Działania niepożądane pankreatyny

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Objawy ze strony przewodu pokarmowego są najczęściej zgłaszanym działaniem niepożądanym i są zwykle łagodne oraz umiarkowane, w dużej mierze związane z chorobą podstawową. W charakterystykach preparatów Kreon i Lipancrea bóle brzucha występują bardzo często (), a nudności, wymioty, zaparcia, wzdęcia i biegunka – często ()^5,1,6,7,8,2. Charakterystyki preparatów Pangrol przypisują natomiast biegunce, dyskomfortowi w jamie brzusznej, bólowi brzucha, nudnościom i wymiotom częstość bardzo rzadką ()^3,4.

⚠ Kolonopatia włókniejąca i zwężenia jelit

Zwężenie odcinka krętniczo-kątniczego oraz jelita grubego (kolonopatia włókniejąca) to najpoważniejsze działanie niepożądane, opisywane u pacjentów z mukowiscydozą przyjmujących duże dawki pankreatyny. W charakterystykach preparatów Kreon i Lipancrea ma ono nieznaną częstość ()^1,5,6,7,8,2. Charakterystyki preparatów Pangrol opisują zwężenia w regionie krętniczo-kątniczym i w części wstępującej okrężnicy jako działanie bardzo rzadkie ()^3,4.

⚠ Nadwrażliwość i reakcje anafilaktyczne

Reakcje nadwrażliwości, w tym reakcje anafilaktyczne, są w charakterystykach preparatów Kreon i Lipancrea działaniem o nieznanej częstości (). Po wprowadzeniu produktu do obrotu obserwowano uogólnioną wysypkę, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk ust, błony śluzowej jamy ustnej i twarzy, pieczenie i obrzęk okolic oczu oraz zaburzenia oddechowe, a podczas wstrząsu anafilaktycznego tachykardię i niedociśnienie^5,1,6,7,8,2. Charakterystyki preparatów Pangrol opisują bardzo rzadko () reakcje alergiczne typu natychmiastowego, w tym wysypkę skórną, pokrzywkę, kichanie, łzawienie oczu, skurcz oskrzeli i duszność, a także reakcje nadwrażliwości dotyczące przewodu pokarmowego^3,4.

Reakcje skórne

W charakterystykach preparatów Kreon i Lipancrea wysypka jest działaniem częstym (), a świąd i pokrzywka – niezbyt częstym ()^5,1,6,7,8,2.

Zwiększone wydalanie kwasu moczowego

Charakterystyki preparatów Pangrol wymieniają o nieznanej częstości () zwiększone wydalanie kwasu moczowego z moczem u pacjentów z mukowiscydozą przyjmujących duże dawki pankreatyny, u których zaleca się kontrolę stężenia kwasu moczowego, aby zapobiec tworzeniu się kamieni^3,4.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a pankreatyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane dotyczące stosowania enzymów trzustkowych u kobiet w ciąży są ograniczone, jednak ponieważ w badaniach na zwierzętach nie wykazano wchłaniania enzymów pochodzenia wieprzowego, nie przewiduje się toksycznego wpływu na rozmnażanie i rozwój. Preparaty Kreon mogą być stosowane w ciąży, jeśli jest to konieczne do zapewnienia odpowiedniego odżywienia kobiecie z niewydolnością trzustki, a w części charakterystyk zaleca się przy tym zachowanie ostrożności^5,2. Charakterystyki preparatów Pangrol są ostrożniejsze i zalecają, aby nie przyjmować ich w ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne⁴.

Karmienie piersią a pankreatyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie przewiduje się wpływu na dziecko karmione piersią, ponieważ ogólnoustrojowa ekspozycja matki na enzymy trzustkowe jest nieistotna, dlatego preparaty Kreon i Lipancrea mogą być stosowane w okresie laktacji^6,2. Charakterystyki preparatów Pangrol zalecają natomiast, aby nie przyjmować ich w okresie karmienia piersią, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne³.

Produkty handlowe z pankreatyną

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Kreon 10 000	kapsułki dojelitowe, twarde, 10 000 j. lipazy	Rp
Kreon 25 000	kapsułki dojelitowe, 25 000 j. lipazy	OTC
Kreon 35 000	kapsułki dojelitowe, twarde, 35 000 j. lipazy	Rp
Kreon Travix	kapsułki dojelitowe, 10 000 j. lipazy	OTC
Kreon Travix Max	kapsułki dojelitowe, twarde, 20 000 j. lipazy	OTC
Lipancrea 16 000	kapsułki, 16 000 j. lipazy	OTC
Pangrol 10 000	kapsułki, 10 000 j. lipazy	OTC
Pangrol 25 000	kapsułki, 25 000 j. lipazy	OTC