Pimekrolimus

Miejscowy inhibitor kalcyneuryny, lipofilowa pochodna makrolaktamu askomycyny, zaliczany do leków przeciw atopowemu zapaleniu skóry działających bez kortykosteroidów. Stosowany wyłącznie miejscowo, w jednoskładnikowym kremie 10 mg/g, w leczeniu łagodnego lub umiarkowanego atopowego zapalenia skóry jako terapia drugiego wyboru, gdy nie zaleca się miejscowych glikokortykosteroidów lub nie jest ono możliwe. Preparat wydawany jest na receptę.

Działanie pimekrolimusu

Pimekrolimus jest lekiem stosowanym w atopowym zapaleniu skóry, który zamiast działania glikokortykosteroidu wybiórczo hamuje reakcję zapalną w skórze. Wybiórczo blokuje syntezę i uwalnianie cytokin prozapalnych w limfocytach T, dzięki czemu wygasza świąd i zaczerwienienie towarzyszące wypryskowi atopowemu.

W odróżnieniu od miejscowych glikokortykosteroidów pimekrolimus nie powoduje atrofii (ścieńczenia) skóry, co odróżnia go od steroidów przy stosowaniu na wrażliwe okolice, takie jak twarz i szyja. Działa selektywnie na skórę, a jego wchłanianie do krwi jest minimalne.

Farmakologia

Pimekrolimus jest lipofilową pochodną makrolaktamu askomycyny o działaniu przeciwzapalnym i selektywnym inhibitorem syntezy oraz uwalniania cytokin prozapalnych. Wykazuje duże powinowactwo do makrofiliny-12, wiąże się z nią i hamuje zależną od wapnia fosfatazę kalcyneurynę, w konsekwencji hamując syntezę cytokin zapalnych w limfocytach T¹.

W badaniach na zwierzętach z zapaleniem skóry pimekrolimus po zastosowaniu miejscowym wykazuje silne działanie przeciwzapalne, porównywalne z silnie działającymi glikokortykosteroidami, jednak w przeciwieństwie do nich nie wywołuje atrofii skóry. Pimekrolimus różni się od glikokortykosteroidów selektywnym działaniem na skórę¹.

Farmakokinetyka

Po zastosowaniu miejscowym pimekrolimus działa selektywnie w skórze, a jego przenikanie do krwi jest bardzo małe. Biodostępność ogólnoustrojowa po nałożeniu na skórę jest znikoma – w badaniach na zwierzętach wynosiła 0,03%, a substancja czynna pozostawała w skórze w miejscu zastosowania praktycznie bez zmian przez 10 dni¹.

U pacjentów leczonych kremem stężenie pimekrolimusa we krwi jest małe niezależnie od wielkości leczonej powierzchni i czasu leczenia. U dorosłych w większości oznaczeń było ono mniejsze niż 0,5 ng/ml, a najwyższe zmierzone stężenie maksymalne wynosiło 1,4 ng/ml. Nie stwierdzano narastania stężenia we krwi w trakcie leczenia trwającego do 12 miesięcy¹.

Pimekrolimus jest metabolizowany wyłącznie z udziałem izoenzymu CYP3A4, jednak ze względu na minimalne wchłanianie metabolizmu po zastosowaniu miejscowym nie oceniano. Po podaniu doustnym znakowanego radioizotopem pimekrolimusa wydalanie odbywało się głównie z kałem (78,4% dawki), a jedynie mała część dawki (2,5%) była wydalana z moczem¹.

Wskazania leków z pimekrolimusem

Krem z pimekrolimusem, wydawany na receptę, jest wskazany w leczeniu pacjentów w wieku od 3 miesięcy z łagodnym lub umiarkowanym atopowym zapaleniem skóry, gdy nie zaleca się miejscowego stosowania glikokortykosteroidów lub nie jest ono możliwe¹.

Do sytuacji takich należą nietolerancja miejscowo stosowanych glikokortykosteroidów, brak reakcji na leczenie nimi oraz stosowanie na skórę twarzy i szyi, gdzie długotrwałe przerywane leczenie glikokortykosteroidami może być niewłaściwe¹.

Krem można stosować krótkotrwale w leczeniu objawów wyprysku atopowego oraz długotrwale z przerwami, w celu zapobiegania nawrotom choroby¹.

Dawkowanie pimekrolimusu

Grupa wiekowa	Sposób stosowania	Uwagi
Dorośli	cienka warstwa na zmienione chorobowo miejsca 2 razy na dobę, delikatnie wcierana aż do wchłonięcia	środki zmiękczające skórę można stosować bezpośrednio po nałożeniu kremu
Młodzież (12–17 lat)	jak u dorosłych – 2 razy na dobę	–
Dzieci (2–11 lat)	jak u dorosłych – 2 razy na dobę	–
Niemowlęta (3–23 miesiące)	jak u dorosłych – 2 razy na dobę	–
Niemowlęta poniżej 3 miesięcy	nie stosować	nie badano skuteczności i bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej

Leczenie należy rozpoczynać po wystąpieniu pierwszych objawów atopowego zapalenia skóry i prowadzić przerywanie, krótkotrwale i nieciągle, jedynie w miejscach objętych chorobą. Krem można stosować na wszystkie obszary skóry, w tym skórę głowy, twarzy i szyi, z wyjątkiem błon śluzowych. Po ustąpieniu objawów należy zaprzestać stosowania kremu. W razie braku poprawy po 6 tygodniach lub zaostrzenia choroby leczenie należy przerwać¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania pimekrolimusu

Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego jedynym przeciwwskazaniem do stosowania kremu jest nadwrażliwość na pimekrolimus, na inne makrolaktamy lub na którąkolwiek substancję pomocniczą preparatu¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu pimekrolimusu

Teoretyczne ryzyko nowotworów złośliwych

U pacjentów stosujących pimekrolimus w postaci kremu odnotowano przypadki nowotworów złośliwych, w tym chłoniaka skórnego i innych typów chłoniaka oraz raka skóry, a stosowanie inhibitorów kalcyneuryny u pacjentów po przeszczepie lub poddanych długotrwałej intensywnej immunosupresji ogólnoustrojowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chłoniaków i nowotworów skóry. Ze względów bezpieczeństwa lek należy stosować w najmniejszej skutecznej ilości i możliwie krótkotrwale, przerywanie i nieciągle. Wyniki badań epidemiologicznych obejmujących ponad 6 milionów pacjentów oraz obserwacyjny rejestr PEER nie wykazały zwiększonego ryzyka raka związanego z miejscowym stosowaniem pimekrolimusa¹.

Nie stosować na zmiany nowotworowe i przednowotworowe

Kremu nie należy nakładać w miejscu występowania potencjalnych nowotworowych lub przednowotworowych zmian skórnych, ponieważ nie jest znany długotrwały wpływ leku na miejscową odpowiedź immunologiczną skóry i częstość występowania nowotworów złośliwych skóry¹.

Ochrona przed słońcem i promieniowaniem UV

Podczas leczenia należy unikać nadmiernego naświetlania skóry promieniami ultrafioletowymi, w tym solarium oraz terapii PUVA, UVA i UVB. Pacjentów należy poinformować o właściwych sposobach ochrony przed słońcem, takich jak skrócenie czasu ekspozycji, stosowanie preparatów z filtrami ochronnymi i osłanianie skóry odpowiednim ubraniem¹.

Nie stosować na skórę zakażoną

Kremu nie należy stosować na powierzchnię skóry zakażoną wirusami, takimi jak Herpes simplex czy ospa wietrzna. W razie wystąpienia opryszczkowego zakażenia skóry leczenie należy przerwać do czasu jego wyleczenia. W przypadku atopowego zapalenia skóry z nadkażeniem bakteryjnym zaleca się wyleczenie zakażenia przed rozpoczęciem stosowania kremu¹.

Immunosupresja i osłabienie odporności

Kremu nie powinni stosować pacjenci z wrodzonym lub nabytym brakiem odporności ani pacjenci poddawani leczeniu wywołującemu immunosupresję. Nie zaleca się także jego stosowania u pacjentów z zespołem Nethertona oraz z erytrodermią ze względu na ryzyko zwiększonego wchłaniania ogólnoustrojowego i brak badań w tych grupach¹.

Bez opatrunków okluzyjnych

Kremu nie należy stosować pod opatrunkiem okluzyjnym, ponieważ stosowanie leku pod okładem nie było badane¹.

Unikanie kontaktu z oczami i błonami śluzowymi

Należy unikać kontaktu kremu z oczami i błonami śluzowymi, a w razie przypadkowego kontaktu lek trzeba usunąć, a oczy lub błony śluzowe przepłukać wodą¹.

Substancje pomocnicze

Krem zawiera alkohol cetylowy i alkohol stearylowy, które mogą powodować miejscowe reakcje skórne, na przykład kontaktowe zapalenie skóry, oraz alkohol benzylowy mogący wywoływać reakcje alergiczne i łagodne miejscowe podrażnienie. Zawiera także glikol propylenowy, który może powodować podrażnienie skóry, dlatego kremu nie należy stosować na otwarte rany lub duże powierzchnie zranionej albo uszkodzonej skóry, na przykład oparzonej, bez konsultacji z lekarzem lub farmaceutą¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Krem z pimekrolimusem nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn¹.

Interakcje pimekrolimusu

Alkohol + pimekrolimus

W rzadkich przypadkach, w krótkim czasie po spożyciu alkoholu, może wystąpić nagłe uderzenie gorąca, wysypka, uczucie pieczenia, swędzenie lub obrzęk¹.

Leki immunosupresyjne i fototerapia + pimekrolimus

Brak jest doświadczenia dotyczącego jednoczesnego stosowania terapii immunosupresyjnych używanych w leczeniu wyprysku atopowego, takich jak fototerapia UVB, UVA i PUVA oraz azatiopryna i cyklosporyna A. Ze względu na potencjalne działanie należy unikać takiego skojarzenia¹.

Leki działające ogólnoustrojowo + pimekrolimus

Nie przeprowadzono systematycznej oceny interakcji, jednak z uwagi na minimalny stopień wchłaniania kremu interakcje z produktami leczniczymi o działaniu ogólnym, w tym z antybiotykami, lekami przeciwhistaminowymi i glikokortykosteroidami oraz ze szczepionkami, są mało prawdopodobne¹.

Działania niepożądane pimekrolimusu

Do najczęstszych działań niepożądanych należą odczyny w miejscu zastosowania, zgłaszane przez około 19% pacjentów. Występują one zwykle na początku leczenia, mają łagodny lub umiarkowany przebieg i są krótkotrwałe¹.

Odczyny w miejscu zastosowania

Uczucie pieczenia w miejscu zastosowania występuje bardzo często (), a odczyny w miejscu zastosowania w postaci podrażnienia, świądu i rumienia – często (). Niezbyt często () pojawiają się inne zaburzenia skóry w miejscu zastosowania, takie jak wysypka, ból, parestezje, łuszczenie się, suchość, obrzęk oraz nasilenie atopowego zapalenia skóry¹.

Zakażenia skóry

Zakażenia skóry, w tym zapalenie mieszków włosowych, występują często (). Niezbyt często () obserwuje się czyrak, liszajec, opryszczkę zwykłą, półpasiec, opryszczkowe zapalenie skóry (wyprysk opryszczkowy), brodawczak skóry i pogorszenie stanu oraz mięczaka zakaźnego¹.

Alergiczne odczyny skórne i zmiana zabarwienia skóry

Alergiczne odczyny skórne, na przykład wysypka, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy, oraz zmiana zabarwienia skóry, taka jak hipopigmentacja i hiperpigmentacja, występują rzadko ()¹.

Nietolerancja alkoholu

Nietolerancja alkoholu, objawiająca się w większości przypadków uderzeniami gorąca, wysypką, uczuciem pieczenia, swędzeniem lub obrzękiem w krótkim czasie po przyjęciu alkoholu, występuje rzadko ()¹.

⚠ Reakcje anafilaktyczne

Reakcje anafilaktyczne, w tym ciężkie stany, występują bardzo rzadko ()¹.

⚠ Nowotwory złośliwe skóry i chłoniaki

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu u pacjentów stosujących pimekrolimus w postaci kremu odnotowano przypadki nowotworów złośliwych, w tym chłoniaka skóry, chłoniaków innych typów i raka skóry¹.

Powiększenie węzłów chłonnych

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu oraz w badaniach klinicznych zgłaszano przypadki powiększenia węzłów chłonnych, jednak związek przyczynowo-skutkowy ze stosowaniem kremu nie został ustalony¹.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a pimekrolimus

Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego brak jest danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania pimekrolimusa u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach, w których lek stosowano na skórę, nie wykazały szkodliwego wpływu na rozwój zarodka i płodu, natomiast po podaniu doustnym wykazano działanie toksyczne na reprodukcję. Choć ze względu na mały stopień wchłaniania po zastosowaniu miejscowym potencjalne ryzyko dla ludzi uważa się za ograniczone, kremu nie należy stosować w okresie ciąży¹.

Karmienie piersią a pimekrolimus

Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego nie wiadomo, czy pimekrolimus przenika do mleka ludzkiego po zastosowaniu miejscowym, jednak ze względu na minimalny stopień wchłaniania ryzyko dla ludzi jest ograniczone i kobiety karmiące piersią mogą stosować krem. Aby zapobiec niezamierzonemu połknięciu leku przez noworodka, nie należy nakładać kremu na piersi¹.

Produkty handlowe z pimekrolimusem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Elidel	krem 10 mg/g	Rp