Atopowe zapalenie skóry
Atopowe zapalenie skóry (AZS) – przewlekły świąd i sucha skóra. Emolienty jako podstawa pielęgnacji, leczenie zaostrzeń i porada w aptece.
Atopowe zapalenie skóry (AZS, wyprysk atopowy, atopic dermatitis) to przewlekła, nawrotowa choroba zapalna skóry przebiegająca z uporczywym świądem i suchością, u której podłoża leżą defekt bariery naskórkowej i nadmierna odpowiedź immunologiczna typu 21. Choroba przebiega z zaostrzeniami i remisjami i nie jest wyleczalna przyczynowo, dlatego rolą farmaceuty jest nauka regularnej pielęgnacji emolientami, obalanie lęku przed miejscowymi glikokortykosteroidami (steroidofobii), rozpoznanie nadkażenia oraz kierowanie do lekarza w postaci ciężkiej i opornej.
Definicja i klasyfikacja atopowego zapalenia skóry
AZS to zapalna dermatoza uwarunkowana genetycznie, będąca zwykle pierwszym etapem tzw. marszu atopowego, po którym mogą pojawić się astma i alergiczny nieżyt nosa1. Rozpoznanie i podział opierają się na obrazie klinicznym:
- ciężkość – postać łagodna, umiarkowana i ciężka, oceniana zakresem zmian, nasileniem świądu oraz wpływem na sen i funkcjonowanie,
- faza wiekowa – niemowlęca, dziecięca oraz młodzieńcza i dorosłych, różniące się lokalizacją zmian,
- przebieg – przewlekły i nawrotowy, z okresami zaostrzeń i remisji.
Klasyfikacja jest wyłącznie kliniczna, a stopień ciężkości decyduje o intensywności leczenia i o momencie skierowania do dermatologa po leczenie ogólne2.
Epidemiologia atopowego zapalenia skóry
AZS jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób skóry i najczęściej zaczyna się we wczesnym dzieciństwie, zwykle w pierwszym roku życia1. U znacznej części dzieci choroba łagodnieje lub ustępuje z wiekiem, ale u pozostałych utrzymuje się w wieku dorosłym lub ujawnia się dopiero u dorosłych.
Przyczyny i czynniki ryzyka atopowego zapalenia skóry
Przyczyna jest wieloczynnikowa – u osoby z predyspozycją genetyczną nakładają się uszkodzenie bariery naskórkowej, zapalenie i wpływ środowiska1:
- defekt bariery naskórkowej, w tym mutacje genu filagryny (dominujący mechanizm) – sucha, przepuszczalna skóra łatwiej traci wodę i wpuszcza alergeny oraz drobnoustroje,
- zapalenie immunologiczne typu 2 (rdzeń patogenezy) – nadaktywność limfocytów Th2 podtrzymuje stan zapalny i świąd,
- kolonizacja skóry gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) (bardzo częsta) – nasila zapalenie i wyzwala zaostrzenia,
- dodatni wywiad atopowy u pacjenta lub w rodzinie (częsty) – astma, alergiczny nieżyt nosa, alergie pokarmowe,
- czynniki drażniące (częste wyzwalacze zaostrzeń) – mydła i detergenty, wełna, pot, sucha i gorąca skóra oraz suche powietrze,
- alergeny, stres i infekcje (częste wyzwalacze) – prowokują lub nasilają rzuty choroby.
Objawy atopowego zapalenia skóry
Obraz jest typowy, a farmaceuta najczęściej widzi:
- uporczywy świąd – objaw kardynalny, nasilony wieczorem i w nocy, prowadzący do drapania i zaburzeń snu,
- suchą, szorstką skórę (xerosis) utrzymującą się także poza zaostrzeniem,
- zmiany wyprysowe zależne od wieku – u niemowląt na twarzy, policzkach i powierzchniach wyprostnych kończyn, a u dzieci i dorosłych w zgięciach łokci i kolan, na karku i rękach,
- lichenizację – pogrubienie i wzmożone poletkowanie skóry w zmianach przewlekłych,
- przeczosy i nadżerki po drapaniu, sprzyjające nadkażeniu,
- nawrotowy przebieg z zaostrzeniami przeplatanymi remisjami.
Czerwone flagi atopowego zapalenia skóry
Wymagają pilnej oceny lekarskiej, bo wskazują na nadkażenie lub ciężki przebieg1:
- rozsiane, jednakowo wyglądające pęcherzyki i nadżerki z gorączką i złym stanem ogólnym (wyprysk opryszczkowy eczema herpeticum, rozsiane zakażenie wirusem opryszczki, stan pilny wymagający ogólnego acyklowiru),
- sączenie, żółte lub miodowe strupy i szybkie nasilenie zmian, czasem z gorączką (nadkażenie bakteryjne gronkowcem złocistym, może wymagać antybiotyku),
- rozległe zaczerwienienie i złuszczanie obejmujące niemal całą skórę (erytrodermia, grozi odwodnieniem i zaburzeniem termoregulacji, wymaga pilnej pomocy),
- ciężki świąd zaburzający sen i codzienne funkcjonowanie lub AZS oporne na prawidłowe leczenie miejscowe (postać ciężka wymaga dermatologa i leczenia ogólnego),
- nagłe pogorszenie mimo prawidłowej pielęgnacji i leczenia (możliwe nadkażenie lub inne rozpoznanie wymagające diagnostyki).
Z czym różnicować atopowe zapalenie skóry
Nie każda swędząca, sucha skóra to AZS. Łojotokowe zapalenie skóry daje tłuste, żółtawe łuski w fałdach nosowo-wargowych, brwiach i owłosionej skórze głowy, bez typowego zajęcia zgięć. Kontaktowe zapalenie skóry (alergiczne lub z podrażnienia) ogranicza się do miejsca kontaktu z czynnikiem drażniącym lub alergenem i ustępuje po jego usunięciu. Świerzb powoduje bardzo nasilony świąd nocny oraz nory świerzbowcowe w przestrzeniach międzypalcowych i obejmuje domowników. Grzybica skóry (tinea) tworzy pojedyncze ognisko z obwodowym, wyraźnie odgraniczonym wałem i ustępowaniem w części środkowej. Łuszczyca daje dobrze odgraniczone, srebrzysto łuszczące się blaszki na powierzchniach wyprostnych, kolanach i łokciach, odwrotnie niż zgięciowe zajęcie w AZS.
Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry
Rozpoznanie jest kliniczne, bez rutynowych badań laboratoryjnych ani testów alergicznych1. Opiera się na współistnieniu świądu, typowej morfologii i lokalizacji zmian zależnej od wieku, przewlekłego nawrotowego przebiegu oraz dodatniego wywiadu atopowego u pacjenta lub w rodzinie. Testy alergiczne wykonuje się tylko wtedy, gdy wywiad wskazuje na konkretny czynnik zaostrzający.
Przy pierwszym stole zwróć uwagę na nagłą zmianę wyglądu przewlekłego wyprysku. Gdy zmiany zaczynają sączyć, pokrywają się żółtymi strupami albo pojawiają się liczne jednakowe pęcherzyki z gorączką, prawdopodobne jest nadkażenie bakteryjne lub wyprysk opryszczkowy i pacjent wymaga pilnej wizyty u lekarza, a nie kolejnego kremu z apteki.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie opiera się na stałej pielęgnacji emolientami i eliminacji czynników drażniących, leczeniu zaostrzeń lekami miejscowymi oraz kierowaniu do lekarza przy postaci ciężkiej, opornej lub nadkażonej. Emolienty są podstawą, którą stosuje się bez przerwy, a leki przeciwzapalne dokłada się w okresach zaostrzeń.
Naucz pacjenta regularnego, obfitego nawilżania emolientami przez cały czas, także w remisji, oraz unikania mydeł, wełny, przegrzania i szorstkiego pocierania skóry. Ta podstawa zmniejsza liczbę zaostrzeń i zużycie glikokortykosteroidów miejscowych3.
Na zmiany zapalne rekomenduj glikokortykosteroid miejscowy dobrany siłą do lokalizacji i wieku, słabszy na twarz i fałdy, silniejszy na skórę tułowia i lichenizację. Preparat słaby (hydrokortyzon) jest bez recepty, silniejsze wydaje się na receptę4.
Na twarz, powieki i fałdy lekarz przepisuje takrolimus lub pimekrolimus, które hamują zapalenie bez ryzyka zaniku skóry i pozwalają oszczędzać glikokortykosteroidy4.
W okolicach, w których zmiany stale wracają, stosuje się terapię proaktywną, czyli nakładanie glikokortykosteroidu lub inhibitora kalcyneuryny dwa razy w tygodniu na wyleczoną skórę, co wydłuża czas do kolejnego zaostrzenia5.
Ciężkie, oporne na leczenie miejscowe lub nadkażone AZS kieruj do dermatologa, który rozważy leczenie ogólne prowadzone przez specjalistę6.
Największą barierą skutecznego leczenia jest steroidofobia, czyli lęk przed sterydami. Wyjaśnij pacjentowi lub rodzicom, że glikokortykosteroid miejscowy stosowany prawidłowo, na zmiany zapalne i przez odpowiednio krótki czas, jest bezpieczny, a niedoleczone zaostrzenie z ciągłym drapaniem szkodzi skórze bardziej niż właściwie użyty lek. Pomocna jest reguła jednostki opuszkowej, gdzie ilość kremu wyciśnięta na opuszek palca wystarcza na powierzchnię dwóch dłoni dorosłego.
Farmakoterapia
Emolienty
Podstawa leczenia AZS na każdym etapie, dostępna bez recepty i będąca domeną farmaceuty. Odbudowują uszkodzoną barierę naskórkową i nawilżają skórę, a stosowane regularnie i obficie, także w remisji, zmniejszają liczbę zaostrzeń i zużycie glikokortykosteroidów miejscowych. Nakłada się je najlepiej na lekko wilgotną skórę po kąpieli, w dużych ilościach i wielokrotnie w ciągu dnia2.
- emolienty i preparaty natłuszczające bez substancji zapachowych i drażniących – obficie i często, także gdy skóra wygląda dobrze (bez recepty, np. Emolium, Oilatum, Balneum, Cetaphil, La Roche-Posay Lipikar)
- emolienty „plus” z dodatkami przeciwzapalnymi i przeciwświądowymi – jako uzupełnienie zwykłych emolientów
Regularne stosowanie emolientów przynosi realną korzyść w AZS. W analizie wielu badań z randomizacją emolienty zmniejszały liczbę zaostrzeń, wydłużały czas do kolejnego rzutu i pozwalały zużyć mniej glikokortykosteroidu miejscowego, a najlepsze efekty dawało łączenie emolientu z leczeniem przeciwzapalnym3.
Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS)
Podstawa leczenia zaostrzeń, o silnym i szybkim działaniu przeciwzapalnym. Siłę preparatu dobiera się do lokalizacji i wieku, słabszą na twarz, fałdy i skórę dziecka, silniejszą na tułów i zmiany zlichenizowane, według zasady „tyle, ile trzeba, tak krótko, jak to możliwe”. W miejscach nawrotowych sprawdza się terapia proaktywna dwa razy w tygodniu. Prawidłowo stosowane są bezpieczne, a główną przeszkodą pozostaje steroidofobia4.
- hydrokortyzon – krem 0,5% lub 1%, 1–2 razy na dobę (słaby, bez recepty, np. Hydrocortisonum), przydatny na twarz, fałdy i u dzieci
- mometazon – krem lub maść 0,1% raz na dobę (silny, na receptę, np. Elocom)
- metyloprednizolonu aceponian lub flutykazon – raz na dobę (na receptę), na zmiany o większym nasileniu
Terapia proaktywna zapobiega nawrotom AZS. Nakładanie glikokortykosteroidu miejscowego lub inhibitora kalcyneuryny dwa razy w tygodniu na wcześniej zajęte, wyleczone miejsca zmniejsza częstość zaostrzeń i wydłuża okresy remisji w porównaniu z samym leczeniem doraźnym5.
Miejscowe inhibitory kalcyneuryny
Opcja na receptę do leczenia zaostrzeń i terapii proaktywnej, szczególnie na okolice wrażliwe. Takrolimus i pimekrolimus hamują zapalenie bez ryzyka zaniku skóry, dlatego nadają się na twarz, powieki, szyję i fałdy, gdzie długotrwałe glikokortykosteroidy są niewskazane. Na początku leczenia mogą przejściowo wywoływać pieczenie skóry2.
- takrolimus – maść 0,03% u dzieci lub 0,1% u dorosłych, 2 razy na dobę (na receptę, Protopic)
- pimekrolimus – krem 1%, 2 razy na dobę (na receptę, Elidel)
Nowsze leki miejscowe
Nowe miejscowe leki przeciwzapalne bez glikokortykosteroidu, wymieniane informacyjnie, bo w Polsce są mało dostępne. Krizaborol jest inhibitorem fosfodiesterazy 4, a ruksolitynib miejscowym inhibitorem kinaz janusowych (JAK), stosowanym w łagodnym i umiarkowanym AZS4.
- krizaborol – maść (informacyjnie, Staquis, w Polsce praktycznie niedostępny)
- ruksolitynib – krem (informacyjnie, Opzelura, na receptę, w Polsce mało dostępny)
Leczenie ogólne ciężkiego AZS
Leczenie prowadzone przez dermatologa w postaci ciężkiej i opornej na leczenie miejscowe, wymieniane informacyjnie. Nowoczesne leki celowane, dupilumab i doustne inhibitory JAK, mają silne rekomendacje, a klasyczne leki immunosupresyjne i fototerapię stosuje się zależnie od sytuacji. Ogólnych glikokortykosteroidów nie zaleca się do przewlekłego leczenia AZS7.
- dupilumab – wstrzyknięcia podskórne (na receptę, Dupixent, w Polsce dostępny w programie lekowym dla ciężkiego AZS)
- inhibitory JAK: baricytynib, upadacytynib, abrocytynib – doustnie (na receptę, prowadzi dermatolog)
- cyklosporyna – doustnie, do krótkotrwałego opanowania ciężkiego zaostrzenia (na receptę)
- fototerapia wąskopasmowa UVB 311 nm – jako opcja niefarmakologiczna prowadzona przez dermatologa
Leki przeciwhistaminowe
Grupa o ograniczonej roli w AZS, ponieważ świąd atopowy nie jest napędzany głównie histaminą i leki te go nie łagodzą. Doustny lek przeciwhistaminowy o działaniu sedującym można wykorzystać doraźnie na noc, gdy świąd zaburza sen, ale nie jest to leczenie samej choroby4.
- doustny lek przeciwhistaminowy II generacji – bez istotnego wpływu na świąd w samym AZS, przydatny głównie przy współistniejącej pokrzywce lub alergicznym nieżycie nosa
- doustny lek przeciwhistaminowy I generacji o działaniu sedującym – doraźnie na noc przy świądzie zaburzającym sen
Leki przeciwhistaminowe dokładane do leczenia miejscowego nie łagodzą wyprysku atopowego. W przeglądzie badań z randomizacją nie stwierdzono ich spójnej korzyści jako leczenia wspomagającego w porównaniu z samym leczeniem miejscowym, dlatego nie są rutynową rekomendacją na świąd w AZS8.
Leczenie nadkażenia
Antybiotyk lub lek przeciwwirusowy stosuje się tylko przy klinicznych cechach zakażenia, a nie zapobiegawczo. Przy jawnym nadkażeniu bakteryjnym lekarz dobiera antybiotyk działający na gronkowca złocistego, a przy podejrzeniu wyprysku opryszczkowego pilnie włącza ogólny acyklowir2.
- antybiotyk działający na Staphylococcus aureus – tylko przy jawnym nadkażeniu bakteryjnym (na receptę)
- acyklowir podawany ogólnie – w wyprysku opryszczkowym (eczema herpeticum), pilnie, po skierowaniu do lekarza
Edukacja pacjenta
- Codzienne, obfite stosowanie emolientów, także gdy skóra wygląda zdrowo, jako podstawę zapobiegania zaostrzeniom.
- Nakładanie emolientu na lekko wilgotną skórę tuż po kąpieli, by zatrzymać wodę w naskórku.
- Krótkie, letnie kąpiele z łagodnym środkiem myjącym bez mydła i z dodatkiem emolientu.
- Prawidłowe, odważne używanie glikokortykosteroidu miejscowego według zaleceń lekarza w czasie zaostrzenia.
- Kontakt z lekarzem przy sączeniu, żółtych strupach, gorączce lub rozsianych pęcherzykach.
- Odstawiania emolientów w remisji, bo skóra atopowa pozostaje sucha także między zaostrzeniami.
- Rezygnacji z glikokortykosteroidu z lęku przed sterydami, co przedłuża zaostrzenie i nasila drapanie.
- Gorących, długich kąpieli, mydeł i szorstkich gąbek, które wysuszają i podrażniają skórę.
- Drapania oraz noszenia wełny bezpośrednio na skórze, co uszkadza barierę i wyzwala świąd.
- Rekomendowania doustnych leków przeciwhistaminowych jako sposobu na świąd AZS, bo nie łagodzą one wyprysku.
Powikłania i rokowanie atopowego zapalenia skóry
Rokowanie jest na ogół dobre, u wielu dzieci choroba łagodnieje z wiekiem, ale u części utrzymuje się przewlekle i wymaga stałej pielęgnacji1. Najważniejsze następstwa to:
- nadkażenie bakteryjne gronkowcem złocistym z sączeniem i miodowymi strupami,
- wyprysk opryszczkowy (eczema herpeticum) – rozsiane zakażenie wirusem opryszczki, stan pilny,
- erytrodermia – rozległe zajęcie skóry w ciężkim, niekontrolowanym AZS,
- zaburzenia snu i obniżona jakość życia z powodu przewlekłego świądu, także obciążenie psychiczne,
- marsz atopowy – zwiększone ryzyko astmy, alergicznego nieżytu nosa i alergii pokarmowych.
Profilaktyka atopowego zapalenia skóry
Nie da się trwale zapobiec chorobie, ale konsekwentna pielęgnacja emolientami i unikanie osobistych czynników drażniących wyraźnie zmniejszają liczbę i nasilenie zaostrzeń2. Duże znaczenie ma stałe nawilżanie skóry również w remisji oraz łagodne mycie bez mydła.
Podpowiedz pacjentowi konkretne ilości i technikę, bo od nich zależy skuteczność emolientów. Dorosły z rozległym AZS potrzebuje ich naprawdę dużo, rzędu kilkuset gramów tygodniowo, nakładanych kilka razy dziennie delikatnym ruchem zgodnym z kierunkiem wzrostu włosów i zawsze na lekko wilgotną skórę po kąpieli. Warto trzymać emolient w kilku miejscach w domu i w pracy, żeby sięgać po niego regularnie, a nie tylko podczas zaostrzenia.
Źródła
- Langan SM i wsp. Atopic dermatitis. Lancet. 2020. [typ: przegląd] PMID: 32738956 ↩↩↩↩↩↩↩
- Wollenberg A i wsp. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema – part II: non-systemic treatments and treatment recommendations for special AE patient populations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022. [typ: wytyczne] PMID: 36056736 ↩↩↩↩↩
- van Zuuren EJ i wsp. Emollients and moisturisers for eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2017. [typ: metaanaliza] PMID: 28166390 ↩↩
- Sidbury R i wsp. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2023. [typ: wytyczne] PMID: 36641009 ↩↩↩↩↩
- Schmitt J i wsp. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011. [typ: metaanaliza] PMID: 20819086 ↩↩
- Wollenberg A i wsp. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: part I – systemic therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022. [typ: wytyczne] PMID: 35980214 ↩
- Davis DMR i wsp. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults with phototherapy and systemic therapies. J Am Acad Dermatol. 2023. [typ: wytyczne] PMID: 37943240 ↩
- Matterne U i wsp. Oral H1 antihistamines as 'add-on’ therapy to topical treatment for eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2019. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 30666626 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
