Siarczan żelaza(II)

Doustny preparat żelaza dwuwartościowego (Fe2+) z grupy leków stosowanych w niedokrwistości, uzupełniający niedobory żelaza. Dostępny wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu, kapsułek dojelitowych oraz roztworu doustnego. Żelazo dwuwartościowe wchłania się z przewodu pokarmowego lepiej niż formy trójwartościowe.

Działanie siarczanu żelaza(II)

Siarczan żelaza(II) dostarcza żelazo w postaci jonu żelazawego (Fe2+), który jest bezpośrednio biodostępny i gotowy do wchłonięcia w jelicie cienkim. Żelazo jest niezbędnym składnikiem odżywczym, centralnym atomem hemu w hemoglobinie i mioglobinie oraz koniecznym do erytropoezy, transportu tlenu, syntezy DNA i licznych reakcji enzymatycznych.

Uzupełnienie żelaza koryguje niedokrwistość z niedoboru żelaza i odbudowuje jego zapasy, natomiast nie wpływa na erytropoezę ani na niedokrwistości, które nie są spowodowane niedoborem żelaza.

Postać o przedłużonym uwalnianiu (tabletki Tardyferon) oraz granulat dojelitowy (kapsułki Obsidan) stopniowo uwalniają żelazo, dostosowując je do zmiennych warunków wchłaniania.

Farmakologia

Żelazo różni się od innych składników mineralnych tym, że jego równowaga w organizmie regulowana jest wyłącznie poprzez wchłanianie, ponieważ nie istnieją fizjologiczne mechanizmy jego wydalania. Wychwyt siarczanu żelaza umożliwia transporter metali dwuwartościowych sprzężony z transportem protonów (DMT1) w bliższej części jelita cienkiego, czyli w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita czczego¹.

Żelazo zawarte w preparacie występuje w postaci zredukowanego jonu żelazawego (Fe2+), dlatego jest łatwo biodostępne i może od razu uczestniczyć w metabolizmie komórkowym razem z żelazem hemowym².

Farmakokinetyka

Wchłanianie żelaza jest procesem aktywnym, zachodzącym głównie w dwunastnicy i bliższej części jelita czczego. Nasila się ono, gdy zapasy żelaza są wyczerpane, a maleje, gdy zapasy są wystarczające, przy czym niektóre pokarmy i leki mogą je zakłócać¹.

U pacjentów z niedoborem żelaza względna biodostępność kompleksu glicynowego siarczanu żelaza(II) wynosi 95% biodostępności wodnego roztworu siarczanu żelaza przyjętego jako substancja referencyjna, co odpowiada wchłanianiu jonu Fe2+ na poziomie około 15%².

We krwi żelazo wiąże się z transferyną i jest transportowane głównie do szpiku kostnego, gdzie zostaje wbudowane do hemoglobiny, a magazynowane jest w postaci ferrytyny w wątrobie, śledzionie i szpiku kostnym³.

Żelazo jest jonem metalu, który nie podlega metabolizmowi wątrobowemu³.

Nie istnieje aktywny mechanizm wydalania żelaza, a średnia jego ilość tracona przez zdrową osobę wynosi 0,8–1 mg na dobę, głównie przez układ pokarmowy (złuszczanie enterocytów i rozpad hemu), układ moczowo-płciowy i skórę¹.

Wskazania leków z siarczanem żelaza(II)

Wszystkie preparaty na receptę stosuje się w leczeniu niedokrwistości i niedoboru żelaza, a różnice dotyczą przede wszystkim dolnej granicy wieku wynikającej z postaci.

Tabletki o przedłużonym uwalnianiu (Tardyferon) są wskazane w niedokrwistości z niedoboru żelaza wynikającej z niedostatecznej podaży w diecie przy zwiększonym zapotrzebowaniu lub z przewlekłych krwawień, w utajonym niedoborze żelaza (zwłaszcza u kobiet w wieku rozrodczym, młodzieży w okresie dorastania i osób w podeszłym wieku) oraz w zapobieganiu niedokrwistości u kobiet w okresie ciąży, połogu i karmienia piersią. Preparat stosuje się u dzieci powyżej 10 lat i u osób dorosłych¹.

Kapsułki dojelitowe (Obsidan) są wskazane w niedoborze żelaza u osób dorosłych i dzieci w wieku od 6 lat o masie ciała co najmniej 20 kg².

Roztwór doustny (Tardysol) jest wskazany w leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci powyżej 2 lat i u dorosłych oraz w zapobieganiu niedokrwistości z niedoboru żelaza u kobiet w ciąży, gdy nie można zapewnić wystarczającej podaży żelaza z diety. Postać płynna umożliwia dokładne dawkowanie u młodszych dzieci³.

Dawkowanie siarczanu żelaza(II)

Dawki wyraża się w jonach żelaza (Fe2+). Poniższa tabela zestawia schematy zależnie od preparatu i grupy.

Preparat i grupa	Dawka	Maksymalnie na dobę
Tardyferon – dorośli i dzieci >10 lat, niedokrwistość umiarkowana	1 tabletka raz na dobę przed śniadaniem	80 mg Fe2+
Tardyferon – niedokrwistość o znacznym nasileniu	1 tabletka przed śniadaniem i przed kolacją	160 mg Fe2+
Tardyferon – profilaktyka (utajony niedobór)	1 tabletka raz na dobę lub co drugi dzień	80 mg Fe2+
Tardyferon – profilaktyka w ciąży	1 tabletka co drugi dzień w dwóch ostatnich trymestrach	80 mg Fe2+
Obsidan – dzieci ≥6 lat (≥20 kg), młodzież, dorośli	1 kapsułka raz na dobę (100 mg Fe2+)	5 mg Fe2+/kg mc.
Obsidan – młodzież ≥15 lat (≥50 kg) i dorośli, znaczny niedobór, 50–<60 kg	1 kapsułka 2 razy na dobę	200 mg Fe2+
Obsidan – młodzież ≥15 lat i dorośli, znaczny niedobór, ≥60 kg	1 kapsułka 2–3 razy na dobę	300 mg Fe2+
Tardysol – dorośli (w tym ciężarne) i dzieci >10 lat	50–100 mg raz na dobę	100 mg
Tardysol – dzieci 2–10 lat, 15–20 kg	30–40 mg raz na dobę	40 mg
Tardysol – dzieci 2–10 lat, 20–35 kg	40–50 mg raz na dobę	50 mg
Tardysol – profilaktyka w ciąży	50 mg raz na dobę w dwóch ostatnich trymestrach	50 mg

Czas leczenia niedokrwistości wynosi zazwyczaj 3–6 miesięcy, w razie potrzeby dłużej, a po normalizacji stężenia hemoglobiny kontynuuje się je jeszcze 1–3 miesiące w celu uzupełnienia zapasów żelaza¹.

Tabletek Tardyferon nie należy ssać, żuć ani przetrzymywać w ustach, lecz połykać w całości, popijając wodą, przed posiłkiem lub w jego trakcie¹. Kapsułki Obsidan przyjmuje się w odstępie od posiłków, na czczo lub między dwoma głównymi posiłkami, ponieważ składniki pokarmu zmniejszają wchłanianie żelaza². Roztwór Tardysol pobiera się pipetą miarową, rozcieńcza w połowie szklanki wody i wypija natychmiast, w odstępie od posiłków i produktów mlecznych³.

Istotne przeciwwskazania do stosowania siarczanu żelaza(II)

Nadmiar żelaza w organizmie

Preparaty żelaza są przeciwwskazane w stanach nadmiernego gromadzenia żelaza, takich jak hemochromatoza, niedokrwistość syderoblastyczna oraz przewlekła hemoliza z objawami nagromadzenia żelaza^1,2.

Niedokrwistości niespowodowane niedoborem żelaza

Siarczan żelaza(II) jest przeciwwskazany w niedokrwistościach o innej przyczynie niż niedobór żelaza, w tym w talasemii, niedokrwistości opornej na leczenie oraz niedokrwistości w przebiegu niewydolności lub niedoboru szpiku kostnego^1,3.

Powtarzane przetoczenia krwi

Wielokrotne przetoczenia krwi stanowią przeciwwskazanie ze względu na ryzyko przeładowania organizmu żelazem^1,2.

Niedokrwistość spowodowana zatruciem ołowiem

Charakterystyka Obsidan wymienia dodatkowo niedokrwistość spowodowaną zatruciem ołowiem oraz niedokrwistość w następstwie innej hemoglobinopatii jako przeciwwskazania do stosowania kompleksu glicynowego siarczanu żelaza(II)².

Zwężenie przełyku

Kapsułki Obsidan są przeciwwskazane u pacjentów ze zwężeniem przełyku ze względu na ryzyko zatrzymania i miejscowego uszkodzenia błony śluzowej².

Stosowanie u małych dzieci

Kapsułki Obsidan są przeciwwskazane u dzieci w wieku poniżej 6 lat oraz u dzieci od 6 lat o masie ciała poniżej 20 kg².

Środki ostrożności przy wydawaniu siarczanu żelaza(II)

Ryzyko aspiracji i uszkodzenia oskrzeli

Aspiracja tabletki lub roztworu z siarczanem żelaza może wywołać martwicę i ziarniniaki błony śluzowej oskrzeli, prowadzące do kaszlu, krwioplucia, zwężenia oskrzeli lub zapalenia płuc, nawet gdy do zachłyśnięcia doszło wiele dni lub miesięcy wcześniej. Ryzyko dotyczy zwłaszcza osób w podeszłym wieku i pacjentów z trudnościami w połykaniu, u których warto rozważyć inną postać leku^1,3.

Owrzodzenie jamy ustnej i przebarwienie zębów

Aby uniknąć owrzodzenia jamy ustnej i przebarwienia zębów, tabletek Tardyferon nie wolno ssać, żuć ani przetrzymywać w ustach¹. Podczas leczenia kompleksem glicynowym siarczanu żelaza(II) mogą wystąpić przebarwienia zębów, które według piśmiennictwa mogą ustąpić samoistnie po zakończeniu leczenia lub wymagać usunięcia pastą wybielającą albo czyszczenia stomatologicznego².

Owrzodzenie i krwawienie z żołądka

Dane z piśmiennictwa wskazują na przypadki owrzodzenia i krwawienia z żołądka u pacjentów przyjmujących tabletki z siarczanem żelaza, dlatego w takiej sytuacji zaleca się zmianę na preparat w postaci płynnej¹.

Melanoza układu pokarmowego przed zabiegami chirurgicznymi

Opisywano rzadkie przypadki brązowo-czarnej pigmentacji błony śluzowej przewodu pokarmowego u pacjentów w podeszłym wieku z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym, przyjmujących żelazo. Melanoza może utrudniać zabieg chirurgiczny, dlatego przed planowaną operacją należy poinformować chirurga o trwającej suplementacji^1,3.

Ryzyko zatrucia u dzieci

Toksyczna dawka żelaza jest znacznie mniejsza u dzieci niż u dorosłych – doustne dawki rzędu 2 g siarczanu żelaza mogą wywołać ciężkie zatrucie, dlatego preparaty należy przechowywać poza zasięgiem dzieci¹.

Choroby przewodu pokarmowego

U pacjentów z zapaleniem jelit, zwężeniem światła jelita, uchyłkami jelit, zapaleniem błony śluzowej żołądka lub chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy leczenie kompleksem glicynowym siarczanu żelaza(II) należy prowadzić ostrożnie².

Zaburzenia czynności wątroby i alkoholizm

Ostrożność zalecana jest u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby oraz u osób z alkoholizmem².

Przewlekła choroba nerek wymagająca erytropoetyny

W ciężkiej i przewlekłej chorobie nerek wymagającej podawania erytropoetyny żelazo doustne u osób z mocznicą wchłania się w niewielkim stopniu, dlatego zaleca się podawanie żelaza drogą dożylną².

Nietolerancja fruktozy

Roztwór Tardysol zawiera sorbitol będący źródłem fruktozy, dlatego nie powinni go przyjmować pacjenci z dziedziczną nietolerancją fruktozy³.

Kontrola skuteczności leczenia

Kontrola skuteczności leczenia jest przydatna dopiero po 3 miesiącach od jego rozpoczęcia i obejmuje ocenę korekcji niedokrwistości (Hb, MCV) oraz uzupełnienia zapasów żelaza (ferrytyna, receptory transferyny, współczynnik wysycenia transferyny). Niedobór związany z chorobami zapalnymi nie odpowiada na leczenie żelazem¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Siarczan żelaza(II) nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn^1,2,3.

Interakcje siarczanu żelaza(II)

Żelazo w postaci wstrzyknięć + siarczan żelaza(II)

Jednoczesne podawanie żelaza doustnie i we wstrzyknięciu może wywołać omdlenie lub nawet wstrząs, związane z szybkim uwolnieniem żelaza i wysyceniem transferyny, dlatego takiego skojarzenia się nie zaleca^1,3.

Tetracykliny i doksycyklina + siarczan żelaza(II)

Żelazo i tetracykliny tworzą słabo wchłanialne kompleksy, wzajemnie zmniejszając swoje wchłanianie z przewodu pokarmowego, dlatego należy zachować odstęp co najmniej 2 godzin¹. W przypadku doksycykliny, której krążenie wątrobowo-jelitowe jest dodatkowo hamowane przez żelazo, charakterystyka Obsidan zaleca unikanie jednoczesnego stosowania².

Fluorochinolony + siarczan żelaza(II)

Żelazo zmniejsza wchłanianie fluorochinolonów (norfloksacyny, lewofloksacyny, cyprofloksacyny, gatifloksacyny, ofloksacyny) o 30–90% wskutek tworzenia słabo wchłanialnych kompleksów, dlatego należy zachować odstęp co najmniej 2 godzin^2,1.

Hormony tarczycy i lewotyroksyna + siarczan żelaza(II)

Żelazo zmniejsza wchłanianie tyroksyny wskutek tworzenia słabo wchłanialnych kompleksów, co może prowadzić do hipotyroksynemii i osłabienia skuteczności leczenia, dlatego wymagany jest odstęp co najmniej 2 godzin^3,2.

Leki zobojętniające kwas żołądkowy + siarczan żelaza(II)

Preparaty zawierające sole wapnia, glinu i magnezu tworzą chelaty z żelazem i zmniejszają jego wchłanianie, dlatego między ich przyjęciem a przyjęciem żelaza należy zachować odstęp co najmniej 2 godzin^1,3.

Bisfosfoniany + siarczan żelaza(II)

Żelazo tworzy z bisfosfonianami słabo wchłanialne kompleksy, zmniejszając ich wchłanianie, dlatego wymagany jest odstęp co najmniej 2 godzin^1,2.

Penicylamina + siarczan żelaza(II)

Żelazo zmniejsza wchłanianie penicylaminy przez tworzenie chelatów, a jego odstawienie zwiększa ryzyko toksyczności D-penicylaminy, dlatego wymagany jest odstęp co najmniej 2 godzin^1,3.

Metylodopa, lewodopa i karbidopa + siarczan żelaza(II)

Żelazo zmniejsza wchłanianie pochodnych dopaminy wskutek tworzenia słabo wchłanialnych kompleksów – biodostępność metylodopy obniżała się nawet o 83%, a lewodopy o 50%, dlatego odstęp między przyjęciem tych leków a żelaza powinien być jak najdłuższy^2,3.

Wapń i cynk + siarczan żelaza(II)

Związki wapnia i cynku zmniejszają wchłanianie żelaza, a żelazo zmniejsza wchłanianie cynku, dlatego wymagany jest odstęp co najmniej 2 godzin, w tym również od pokarmów i napojów bogatych w wapń^1,2.

Kolestyramina + siarczan żelaza(II)

Kolestyramina zmniejsza wchłanianie soli żelaza, dlatego żelazo należy podawać 1–2 godziny przed lub 4–6 godzin po jej przyjęciu^1,3.

Inhibitory integrazy i biktegrawir + siarczan żelaza(II)

Żelazo zmniejsza wchłanianie inhibitorów integrazy, a w przypadku biktegrawiru nawet o dwie trzecie przy podaniu na czczo, dlatego biktegrawir należy przyjmować co najmniej 2 godziny przed żelazem lub razem z żelazem w trakcie posiłku^1,3.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne + siarczan żelaza(II)

Jednoczesne stosowanie soli żelaza i NLPZ może nasilać działanie drażniące na błonę śluzową przewodu pokarmowego, dlatego NLPZ przyjmuje się wówczas razem z posiłkiem, aby zmniejszyć ryzyko podrażnienia i krwawienia^1,2.

Pokarmy i napoje + siarczan żelaza(II)

Kwasy fitynowe z produktów pełnoziarnistych, polifenole z herbaty, kawy i czerwonego wina, wapń z mleka i produktów mlecznych oraz niektóre białka jaj istotnie zmniejszają wchłanianie żelaza, dlatego należy zachować co najmniej 2-godzinny odstęp między nimi a przyjęciem żelaza^3,1.

Działania niepożądane siarczanu żelaza(II)

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Objawy ze strony przewodu pokarmowego są najczęstszym działaniem niepożądanym. Zaparcie, biegunka, rozdęcie brzucha, ból brzucha, ciemne zabarwienie stolca i nudności są częste (), natomiast nietypowe stolce, niestrawność, wymioty i zapalenie błony śluzowej żołądka – niezbyt częste ()^1,3. Charakterystyka Obsidan opisuje jako częste () dyskomfort w jamie brzusznej, zgagę, wymioty, biegunkę, nudności, zaparcia i ciemne zabarwienie stolca, a jako o nieznanej częstości () ból brzucha i nadbrzusza². Ciemne zabarwienie stolca jest efektem obecności niewchłoniętego żelaza i nie wynika z krwawienia z przewodu pokarmowego.

⚠ Krwawienia i owrzodzenia przewodu pokarmowego

Charakterystyka Tardyferon wymienia o nieznanej częstości () zmiany i owrzodzenie przełyku, krwawienie z żołądka, owrzodzenie i nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka oraz krwotok z wrzodu żołądka¹. Charakterystyka Obsidan wymienia krwotok z przewodu pokarmowego jako działanie o nieznanej częstości ()².

Przebarwienie zębów i błon śluzowych

Częstość przypisywana przebarwieniu zębów różni się między preparatami. Charakterystyka Tardyferon określa zabarwienie zębów i owrzodzenie jamy ustnej jako działania o nieznanej częstości (), występujące przy niewłaściwym podaniu, czyli gdy tabletki są żute, ssane lub przetrzymywane w ustach¹. Charakterystyka Tardysol przypisuje przebarwieniu zębów częstość niezbyt częstą ()³, a charakterystyka Obsidan – rzadką (), wymieniając ponadto o nieznanej częstości () przebarwienia języka i śluzówki jamy ustnej².

Melanoza przewodu pokarmowego

Melanoza przewodu pokarmowego jest działaniem o nieznanej częstości (), opisywanym głównie u pacjentów w podeszłym wieku z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym^1,3.

⚠ Powikłania oddechowe po aspiracji

Charakterystyka Tardyferon wymienia o nieznanej częstości () martwicę i ziarniniaka płuc, zwężenie oskrzeli oraz owrzodzenie gardła, będące następstwem aspiracji tabletek, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i z zaburzeniami połykania¹.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i reakcje skórne

Świąd i wysypka rumieniowa są niezbyt częste (), a pokrzywka ma nieznaną częstość ()^1,3. Charakterystyka Tardyferon opisuje reakcje nadwrażliwości i obrzęk krtani jako działania niezbyt częste ()¹. Charakterystyka Obsidan określa skórne reakcje nadwrażliwości (osutka, wysypka, pokrzywka) jako rzadkie (), a reakcję anafilaktyczną jako o nieznanej częstości ()². Charakterystyka Tardysol wymienia nadwrażliwość o nieznanej częstości () oraz obrzęk krtani jako działanie niezbyt częste ()³.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a siarczan żelaza(II)

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych siarczan żelaza(II) może być stosowany u kobiet w ciąży w przypadku wskazań klinicznych, ponieważ liczne dane z drugiego i trzeciego trymestru nie wykazały zwiększonego ryzyka wad ani toksyczności dla płodu, a suplementacja żelaza nie wpływała na masę urodzeniową, wcześniactwo ani śmiertelność noworodków^1,3. Ponieważ wszystkie preparaty wydawane są na receptę, leczenie w ciąży rozpoczyna się po konsultacji z lekarzem prowadzącym³.

Karmienie piersią a siarczan żelaza(II)

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych żelazo przenika do mleka kobiecego w niewielkich ilościach niezależnych od diety matki, przy suplementacji jego wydzielanie wynosi około 0,25 mg na dobę i nie przewiduje się wpływu na noworodka lub niemowlę, dlatego siarczan żelaza(II) można stosować w okresie karmienia piersią^1,2.

Produkty handlowe z siarczanem żelaza(II)

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Obsidan	kapsułki dojelitowe twarde 100 mg Fe2+	Rp
Tardyferon	tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu 80 mg	Rp
Tardysol	roztwór doustny 20 mg/ml	Rp