Sildenafil
Inhibitor fosfodiesterazy typu 5 (PDE5), stosowany w dwóch odrębnych obszarach: w zaburzeniach erekcji u dorosłych mężczyzn (doraźnie, około godzinę przed aktywnością seksualną) oraz w tętniczym nadciśnieniu płucnym (przewlekle, 20 mg trzy razy na dobę). Dostępny i bez recepty, i na receptę, wyłącznie w preparatach jednoskładnikowych. Małe dawki na zaburzenia erekcji (tabletki 25 mg i 50 mg, w tym tabletki do rozgryzania i żucia) wydawane są bez recepty, tabletki 100 mg wyłącznie na receptę, a p
Inhibitor fosfodiesterazy typu 5 (PDE5), stosowany w dwóch odrębnych obszarach: w zaburzeniach erekcji u dorosłych mężczyzn (doraźnie, około godzinę przed aktywnością seksualną) oraz w tętniczym nadciśnieniu płucnym (przewlekle, 20 mg trzy razy na dobę). Dostępny i bez recepty, i na receptę, wyłącznie w preparatach jednoskładnikowych. Małe dawki na zaburzenia erekcji (tabletki 25 mg i 50 mg, w tym tabletki do rozgryzania i żucia) wydawane są bez recepty, tabletki 100 mg wyłącznie na receptę, a preparat na tętnicze nadciśnienie płucne (tabletki 20 mg) także na receptę.
Działanie sildenafilu
Sildenafil silnie i wybiórczo hamuje fosfodiesterazę typu 5 (PDE5) – enzym rozkładający cykliczny guanozynomonofosforan (cGMP). W odpowiedzi na pobudzenie seksualne w ciałach jamistych prącia uwalniany jest tlenek azotu (NO), który pobudza cyklazę guanylową i zwiększa stężenie cGMP, co rozkurcza mięśnie gładkie i zwiększa napływ krwi. Sildenafil nasila i przedłuża ten mechanizm, dlatego do jego skutecznego działania w zaburzeniach erekcji niezbędne jest pobudzenie seksualne.
Ta sama substancja działa też na PDE5 obecną w naczyniach krążenia płucnego. Rozkurcz mięśni gładkich ścian tętnic płucnych zmniejsza opór płucny, co wykorzystuje się w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego przy zupełnie innym schemacie dawkowania (stała dawka kilka razy na dobę) niż w zaburzeniach erekcji (dawka doraźna).
Po podaniu doustnym na czczo lek zaczyna działać stosunkowo szybko – erekcję o sztywności wystarczającej do odbycia stosunku uzyskiwano średnio po 25 minutach (zakres od 12 do 37 minut), a zdolność wywoływania erekcji utrzymywała się jeszcze 4–5 godzin po przyjęciu.
Farmakologia
Sildenafil jest silnym selektywnym inhibitorem swoistej dla cGMP fosfodiesterazy typu 5. W zaburzeniach erekcji działa obwodowo w ciałach jamistych prącia, nie zwiotcza ich bezpośrednio, lecz nasila rozkurczający wpływ tlenku azotu na tę tkankę1. Na PDE5 działa około 10 razy silniej niż na PDE6 siatkówki (co tłumaczy przemijające zaburzenia rozróżniania barw), 80 razy silniej niż na PDE1 i ponad 4000 razy silniej niż na PDE3 mięśnia sercowego2. Enzym PDE5 występuje także w krążeniu płucnym, dlatego sildenafil zwiększa stężenie cGMP w mięśniach gładkich ścian naczyń płucnych i powoduje ich rozkurcz, a u pacjentów z nadciśnieniem płucnym prowadzi to do rozszerzenia naczyń płucnych z niewielkim tylko rozszerzeniem naczyń krążenia ogólnego3.
Farmakokinetyka
Sildenafil wchłania się szybko, a jego biodostępność po podaniu doustnym wynosi średnio 41% (zakres 25–63%). Maksymalne stężenie w osoczu (Cmax) występuje po 30–120 minutach (średnio 60 minut). Przyjęcie leku podczas posiłku opóźnia Tmax średnio o 60 minut i zmniejsza Cmax o 29%, dlatego początek działania po jedzeniu jest opóźniony1.
Średnia objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi 105 l, co wskazuje na przenikanie do tkanek. Sildenafil i jego główny metabolit wiążą się z białkami osocza w 96%, niezależnie od stężenia leku4.
Metabolizm przebiega w wątrobie, głównie przez CYP3A4 i w mniejszym stopniu przez CYP2C9. Główny metabolit powstający w wyniku N-demetylacji wykazuje około 50% aktywności sildenafilu wobec PDE5, a jego okres półtrwania (t½) wynosi około 4 godziny5. Całkowity klirens wynosi 41 l/godz., co daje okres półtrwania w fazie eliminacji 3–5 godzin, a lek wydalany jest w postaci metabolitów, głównie z kałem (około 80% dawki) i w mniejszym stopniu z moczem (około 13% dawki)2.
U osób w podeszłym wieku, z ciężką niewydolnością nerek oraz z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością wątroby stężenie sildenafilu w osoczu jest zwiększone, co uzasadnia rozważenie mniejszej dawki1.
Wskazania leków z sildenafilem
Wskazania zależą od preparatu i kategorii dostępności i dzielą się na dwa odrębne obszary.
Preparaty na zaburzenia erekcji – bez recepty (tabletki 25 mg i 50 mg) oraz na receptę (tabletki 100 mg) – są wskazane u dorosłych mężczyzn z zaburzeniami erekcji, czyli niezdolnością uzyskania lub utrzymania erekcji prącia wystarczającej do odbycia stosunku płciowego. Do skutecznego działania niezbędne jest pobudzenie seksualne5,1.
Preparat na tętnicze nadciśnienie płucne (tabletki 20 mg) wydawany na receptę jest wskazany u dorosłych pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym w klasie czynnościowej II i III według WHO w celu poprawy wydolności wysiłkowej. Skuteczność wykazano w pierwotnych postaciach nadciśnienia płucnego oraz wtórnych związanych z chorobami tkanki łącznej. Wskazany jest także u dzieci i młodzieży w wieku od 1. roku do 17 lat z tętniczym nadciśnieniem płucnym3.
Dawkowanie sildenafilu
| Wskazanie i grupa | Dawka | Uwagi |
|---|---|---|
| Zaburzenia erekcji, dorośli mężczyźni | 50 mg około godzinę przed aktywnością seksualną, w zależności od potrzeb (zakres 25–100 mg) | nie częściej niż raz na dobę1 |
| Zaburzenia erekcji, dawka bez recepty (tabletki do rozgryzania i żucia 25 mg) | 25 mg około godzinę przed aktywnością seksualną, w zależności od potrzeb | nie częściej niż raz na dobę, tabletkę rozgryźć i żuć przed połknięciem5,4 |
| Zaburzenia erekcji, ciężka niewydolność nerek lub wątroby | rozważyć rozpoczęcie od 25 mg | maksymalnie 100 mg2 |
| Tętnicze nadciśnienie płucne, dorośli | 20 mg trzy razy na dobę, co 6–8 godzin | z posiłkiem lub bez3 |
| Tętnicze nadciśnienie płucne, dzieci 1–17 lat, masa ciała ≤ 20 kg | 10 mg trzy razy na dobę | nie przekraczać dawki zalecanej3 |
| Tętnicze nadciśnienie płucne, dzieci 1–17 lat, masa ciała > 20 kg | 20 mg trzy razy na dobę | nie przekraczać dawki zalecanej3 |
Preparatów na zaburzenia erekcji nie stosuje się u osób poniżej 18 lat ani u kobiet, a przyjęcie leku podczas posiłku może opóźnić początek działania2.
W tętniczym nadciśnieniu płucnym leczenie rozpoczyna i monitoruje lekarz doświadczony w terapii tej choroby, a u dzieci i młodzieży nie wolno przekraczać dawki zalecanej, ponieważ w badaniu długoterminowym większe dawki wiązały się ze zwiększoną liczbą zgonów3.
Istotne przeciwwskazania do stosowania sildenafilu
Azotany i leki uwalniające tlenek azotu (NO)
Jednoczesne stosowanie sildenafilu z azotanami w jakiejkolwiek postaci lub z lekami uwalniającymi tlenek azotu (na przykład azotynem amylu) jest bezwzględnie przeciwwskazane, ponieważ sildenafil nasila hipotensyjne działanie azotanów. Do tej grupy zalicza się także nikorandyl, będący połączeniem aktywatora kanału potasowego i azotanu1,3.
Riocyguat i stymulatory cyklazy guanylowej
Jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE5, w tym sildenafilu, z lekami pobudzającymi cyklazę guanylową, takimi jak riocyguat, jest przeciwwskazane, ponieważ może prowadzić do objawowego niedociśnienia tętniczego2,3.
Silne inhibitory CYP3A4 (przy nadciśnieniu płucnym)
W leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego jednoczesne stosowanie sildenafilu z najsilniejszymi inhibitorami CYP3A4 (ketokonazol, itrakonazol, rytonawir) jest przeciwwskazane3. W preparatach na zaburzenia erekcji leki te nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem, lecz wymagają ostrożności – rytonawiru nie zaleca się, a przy pozostałych inhibitorach CYP3A4 rozważa się najmniejszą dawkę początkową 25 mg1.
Ciężka niewydolność wątroby
Sildenafil jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby – w leczeniu nadciśnienia płucnego dotyczy to klasy C według Child-Pugh3, a w zaburzeniach erekcji bezpieczeństwa w tej grupie nie badano, dlatego stosowanie jest przeciwwskazane5.
Niedawny udar lub zawał serca i niedociśnienie
Sildenafil jest przeciwwskazany u pacjentów po niedawno przebytym udarze mózgu lub zawale serca oraz u pacjentów ze znacznym niedociśnieniem (ciśnienie tętnicze poniżej 90/50 mmHg), ponieważ bezpieczeństwa stosowania w tych grupach nie badano1,3.
Utrata wzroku po niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION)
Sildenafil jest przeciwwskazany u pacjentów, którzy utracili wzrok w jednym oku w przebiegu niezwiązanej z zapaleniem tętnic przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION), niezależnie od tego, czy miało to związek z wcześniejszym przyjmowaniem inhibitora PDE54,3.
Dziedziczne zwyrodnienia siatkówki
W preparatach na zaburzenia erekcji sildenafil jest przeciwwskazany u pacjentów z dziedzicznymi zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki, takimi jak barwnikowe zwyrodnienie siatkówki (retinitis pigmentosa), u części których występują genetyczne zaburzenia fosfodiesteraz siatkówki2. W leczeniu nadciśnienia płucnego stosowania w tej grupie nie zaleca się3.
Choroby układu krążenia wykluczające aktywność seksualną
Preparatów na zaburzenia erekcji nie należy stosować u mężczyzn, u których aktywność seksualna jest niewskazana, na przykład z ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak niestabilna dławica piersiowa lub ciężka niewydolność serca4.
Środki ostrożności przy wydawaniu sildenafilu
Ocena układu sercowo-naczyniowego
Z aktywnością seksualną wiąże się ryzyko sercowo-naczyniowe, a sildenafil działa rozszerzająco na naczynia i przemijająco obniża ciśnienie krwi, dlatego szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z utrudnionym odpływem krwi z lewej komory (zwężenie ujścia aorty, kardiomiopatia przerostowa) oraz z zaburzeniami autonomicznej kontroli ciśnienia. Po wprowadzeniu leku do obrotu opisywano ciężkie zdarzenia sercowo-naczyniowe (zawał, nagły zgon sercowy, arytmie, udar), najczęściej u osób z istniejącymi czynnikami ryzyka i w związku ze stosunkiem płciowym1.
Priapizm
Sildenafil należy stosować ostrożnie u pacjentów z anatomicznymi deformacjami prącia oraz z chorobami predysponującymi do priapizmu (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, szpiczak mnogi, białaczka). Erekcja utrzymująca się dłużej niż 4 godziny wymaga natychmiastowej pomocy medycznej, ponieważ nieleczony priapizm może doprowadzić do trwałego uszkodzenia prącia i utraty potencji5.
Jednoczesne stosowanie z lekami alfa-adrenolitycznymi
Skojarzenie sildenafilu z lekami alfa-adrenolitycznymi może u podatnych pacjentów wywołać objawowe niedociśnienie, najczęściej w ciągu 4 godzin od przyjęcia leku. Przed rozpoczęciem leczenia stan pacjenta przyjmującego alfa-adrenolityk powinien być stabilny hemodynamicznie, a lek warto zacząć od dawki 25 mg1.
Nagłe zaburzenia widzenia
W razie nagłego pogorszenia lub utraty wzroku pacjent powinien przerwać przyjmowanie sildenafilu i niezwłocznie skonsultować się z lekarzem, ponieważ może to być objaw niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego4.
Zaburzenia krzepnięcia i czynna choroba wrzodowa
Sildenafil nasila przeciwagregacyjne działanie nitroprusydku sodu na płytki krwi, a bezpieczeństwa jego stosowania u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub czynną chorobą wrzodową nie ustalono, dlatego w tych grupach można go stosować dopiero po rozważeniu korzyści i ryzyka2. W tętniczym nadciśnieniu płucnym ryzyko krwawienia może być zwiększone u pacjentów przyjmujących antagonistów witaminy K, zwłaszcza w nadciśnieniu związanym z chorobami tkanki łącznej3.
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa i nadciśnienie płucne
W leczeniu nadciśnienia płucnego sildenafilu nie należy stosować u pacjentów z nadciśnieniem płucnym wtórnym do niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, ponieważ obserwowano u nich częstsze zatory naczyniowe wymagające hospitalizacji3.
Nie łączyć z innymi lekami na zaburzenia erekcji ani na nadciśnienie płucne
Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności jednoczesnego stosowania sildenafilu z innymi inhibitorami PDE5, z terapiami tętniczego nadciśnienia płucnego opartymi na sildenafilu ani z innymi metodami leczenia zaburzeń erekcji, dlatego takich połączeń się nie zaleca1.
Wpływ na prowadzenie pojazdów
Sildenafil w preparatach na zaburzenia erekcji może wywierać niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, a w leczeniu nadciśnienia płucnego wpływ ten jest umiarkowany. Ze względu na możliwe zawroty głowy i zaburzenia widzenia pacjent powinien poznać swoją reakcję na lek, zanim przystąpi do prowadzenia pojazdu2,3.
Interakcje sildenafilu
Silne inhibitory CYP3A4 + sildenafil
Rytonawir, inhibitor proteazy HIV i bardzo silny inhibitor cytochromu P450, zwiększał Cmax sildenafilu o 300% i pole pod krzywą (AUC) o 1000%, dlatego jego stosowania nie zaleca się (w nadciśnieniu płucnym jest przeciwwskazane). Podobnie silnego działania oczekuje się po ketokonazolu i itrakonazolu1.
Umiarkowane inhibitory CYP3A4 + sildenafil
Sakwinawir i erytromycyna zwiększały AUC sildenafilu (odpowiednio o 210% i 182%), a klarytromycyna, telitromycyna i nefazodon wywierają działanie pośrednie. W przypadku ich stosowania rozważa się mniejszą dawkę początkową, a w nadciśnieniu płucnym zmniejszenie dawki3. Cymetydyna zwiększała stężenie sildenafilu w surowicy o 56%5.
Induktory CYP3A4 + sildenafil
Silne induktory CYP3A4, takie jak ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, fenobarbital i ziele dziurawca, znacznie zmniejszają stężenie sildenafilu w osoczu. Bozentan, umiarkowany induktor stosowany również w nadciśnieniu płucnym, zmniejszał AUC sildenafilu, dlatego przy takim skojarzeniu skuteczność sildenafilu należy ściśle kontrolować3.
Leki alfa-adrenolityczne + sildenafil
Jednoczesne podanie sildenafilu i alfa-adrenolityku (w badaniach doksazosyny) powodowało u części pacjentów dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi i objawy niedociśnienia ortostatycznego, takie jak zawroty głowy i zamroczenie, choć bez omdleń2.
Sok grejpfrutowy + sildenafil
Sok grejpfrutowy, słaby inhibitor CYP3A4 w ścianie jelita, może nieznacznie zwiększać stężenie sildenafilu w surowicy, dlatego w leczeniu nadciśnienia płucnego jego jednoczesnego spożywania nie zaleca się3.
Sakubitryl z walsartanem + sildenafil
Przyjęcie sildenafilu przez pacjentów leczonych sakubitrylem z walsartanem wiązało się z istotnie większym obniżeniem ciśnienia krwi niż sam sakubitryl z walsartanem, dlatego rozpoczynając leczenie sildenafilem, należy zachować ostrożność1.
Inne leki na nadciśnienie płucne + sildenafil
Nie przeprowadzono kontrolowanych badań skuteczności i bezpieczeństwa sildenafilu podawanego jednocześnie z innymi lekami stosowanymi w tętniczym nadciśnieniu płucnym (na przykład ambrisentanem lub iloprostem), dlatego przy takim skojarzeniu zaleca się ostrożność3.
Działania niepożądane sildenafilu
Profil działań niepożądanych jest wspólny dla obu obszarów zastosowania, jednak w tętniczym nadciśnieniu płucnym, gdzie lek stosuje się przewlekle i kilka razy na dobę, część objawów zgłaszana jest częściej i występuje szerszy zakres działań ogólnoustrojowych.
Bóle i zawroty głowy
Ból głowy jest najczęstszym działaniem niepożądanym sildenafilu i występuje bardzo często (), a zawroty głowy – często ()1. W leczeniu nadciśnienia płucnego bóle głowy również są bardzo częste (), a zawroty głowy częste (), przy czym dodatkowo często () występują migrena, drżenie, parestezje i niedoczulica3.
Zaburzenia widzenia
Zaburzenia widzenia barwnego (widzenie na niebiesko, zielono, żółto lub czerwono), niewyraźne widzenie i inne zaburzenia widzenia występują często (), a łzawienie, ból oczu, światłowstręt, fotopsja, przekrwienie oka, jaskrawe widzenie i zapalenie spojówek – niezbyt często ()2. W nadciśnieniu płucnym krwawienie do siatkówki, chromatopsja, widzenie na niebiesko, niewyraźne widzenie i przekrwienie oka są częste (), a zmniejszenie ostrości widzenia i podwójne widzenie – niezbyt częste ()3.
⚠ Nagła utrata wzroku (NAION)
Niezwiązana z zapaleniem tętnic przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego (NAION) i zamknięcie naczyń siatkówki – mogące prowadzić do nagłej, trwałej utraty wzroku – zgłaszane były rzadko () w preparatach na zaburzenia erekcji4, a w leczeniu nadciśnienia płucnego mają nieznaną częstość ()3.
⚠ Nagła utrata słuchu
Utrata słuchu jest w preparatach na zaburzenia erekcji działaniem rzadkim ()1, a w leczeniu nadciśnienia płucnego nagła utrata słuchu ma nieznaną częstość ()3.
⚠ Priapizm i zaburzenia układu rozrodczego
W preparatach na zaburzenia erekcji priapizm, krwawienie z prącia, krwawa sperma i nasilona erekcja występują rzadko ()5. W leczeniu nadciśnienia płucnego krwawienie z prącia, krwawa sperma i ginekomastia są niezbyt częste (), a priapizm i wydłużenie czasu erekcji mają nieznaną częstość ()3. Erekcja utrzymująca się dłużej niż 4 godziny wymaga natychmiastowej pomocy medycznej.
⚠ Ciężkie zdarzenia sercowo-naczyniowe
Tachykardia i kołatanie serca występują niezbyt często (), natomiast nagły zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego, komorowe zaburzenia rytmu, migotanie przedsionków i niestabilna dławica piersiowa – rzadko (), przeważnie u pacjentów z wcześniejszymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego2.
Nagłe zaczerwienienie twarzy i zaburzenia naczyniowe
Nagłe zaczerwienienie twarzy i uderzenia gorąca występują w preparatach na zaburzenia erekcji często (), a nadciśnienie tętnicze i niedociśnienie – niezbyt często ()1. W leczeniu nadciśnienia płucnego nagłe zaczerwienienie twarzy jest bardzo częste (), a niedociśnienie ma nieznaną częstość ()3.
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Nudności i niestrawność występują często (), a choroba refluksowa przełyku, wymioty, ból w górnej części brzucha i suchość w ustach – niezbyt często ()4. W leczeniu nadciśnienia płucnego biegunka i niestrawność są bardzo częste (), a zapalenie żołądka, choroba refluksowa, żylaki odbytu, wzdęcie brzucha i suchość w ustach – częste ()3.
Zatkany nos i objawy ze strony układu oddechowego
Uczucie zatkanego nosa występuje często (), a krwawienie z nosa i zatkanie zatok – niezbyt często ()5. W leczeniu nadciśnienia płucnego krwawienie z nosa, kaszel i przekrwienie śluzówki nosa są częste ()3.
⚠ Ciężkie reakcje skórne
Zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka zgłaszano rzadko (), a wysypka jest działaniem niezbyt częstym ()1. W leczeniu nadciśnienia płucnego wysypka ma nieznaną częstość ()3.
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i objawy ogólne
Ból mięśni, ból kończyny, ból w klatce piersiowej i zmęczenie występują w preparatach na zaburzenia erekcji niezbyt często ()2. W leczeniu nadciśnienia płucnego bóle kończyn są bardzo częste (), a bóle mięśni, bóle pleców, niedokrwistość, zatrzymanie płynów, bezsenność, lęk oraz gorączka – częste ()3.
Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.
Ciąża a sildenafil
Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych preparaty na zaburzenia erekcji nie są przeznaczone do stosowania u kobiet1. W leczeniu nadciśnienia płucnego nie ma odpowiednich danych o stosowaniu sildenafilu u kobiet w ciąży, a badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na rozwój noworodków, dlatego leku nie należy stosować u kobiet ciężarnych, chyba że jest to bezwzględnie konieczne, a u kobiet w wieku rozrodczym zaleca się stosowanie skutecznej antykoncepcji3.
Karmienie piersią a sildenafil
Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych preparaty na zaburzenia erekcji nie są przeznaczone do stosowania u kobiet2. Dane od jednej karmiącej kobiety wskazują, że sildenafil i jego czynny metabolit przenikają do mleka kobiecego w bardzo małych ilościach i nie przewiduje się, aby wywoływały działania niepożądane u dziecka, jednak przepisując lek kobiecie karmiącej, należy rozważyć korzyści i potencjalne zagrożenia3.
Produkty handlowe z sildenafilem
| Preparat | Postać | Kategoria dostępności |
|---|---|---|
| Maxigra Go | tabletki do rozgryzania i żucia 25 mg | OTC |
| Maxigra Max | tabletki powlekane 50 mg | OTC |
| Maxon | tabletki powlekane 100 mg | Rp |
| Mensil | tabletki do rozgryzania i żucia 25 mg | OTC |
| Revatio | tabletki powlekane 20 mg | Rp |
Źródła
- ChPL Maxon (sildenafil), 100 mg, tabletki powlekane. Adamed ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- ChPL Maxigra Max (sildenafil), 50 mg, tabletki powlekane. Polpharma ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- ChPL Revatio (sildenafil), 20 mg, tabletki powlekane. Upjohn ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- ChPL Mensil (sildenafil), 25 mg, tabletki do rozgryzania i żucia. Hasco-Lek ↩↩↩↩↩↩↩
- ChPL Maxigra Go (sildenafil), 25 mg, tabletki do rozgryzania i żucia. Polpharma ↩↩↩↩↩↩↩↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
