Bifidobacterium animalis subsp. lactis HN019

Bifidobacterium animalis subsp. lactis HN019 to szczep bakterii probiotycznej wyodrębniony z produktu mlecznego w Nowej Zelandii i wprowadzony do handlu pod oznaczeniami HN019 oraz DR10. Jest jednym z najczęściej dodawanych do suplementów diety szczepów bifidobakterii, promowanym w dwóch obszarach: przyspieszania pasażu jelitowego przy zaparciu oraz pobudzania odporności komórkowej u osób starszych. Dowody z tych dwóch obszarów mają różną wartość i rozchodzą się w czasie – wczesne badania nad surogatowymi punktami końcowymi wypadły korzystnie, natomiast trzy późniejsze, duże badania z randomizacją, mierzące objawy istotne dla pacjenta, nie potwierdziły skuteczności w zaparciu czynnościowym. Cechą charakterystyczną piśmiennictwa o tym szczepie jest udział właściciela w niemal każdej pracy: kolejni posiadacze praw (Fonterra, DuPont Nutrition and Health, International Flavors & Fragrances) figurują wśród autorów badań pierwotnych, metaanaliz i przeglądów.

Synonimy i nazewnictwo B. lactis HN019

Pełna nazwa taksonomiczna brzmi Bifidobacterium animalis subsp. lactis, a HN019 to oznaczenie konkretnego szczepu. W piśmiennictwie starszym i na opakowaniach spotyka się skróconą formę „Bifidobacterium lactis HN019″, nazwę handlową DR10 oraz zapisy HN019™ i „HOWARU Bifido”. Nazwa gatunkowa bez oznaczenia szczepu (B. lactis, B. animalis) jest niewystarczająca: właściwości probiotyczne są swoiste dla szczepu, więc wyników badań nad HN019 nie wolno przenosić na inne szczepy tego samego gatunku, na przykład Bl-04, Bi-07 czy DN-173 010¹. Kierunek odwrotny jest równie ważny: w tym samym programie badawczym stosowanie Lactobacillus rhamnosus HN001 zmniejszyło ryzyko wyprysku u niemowląt o blisko połowę (współczynnik hazardu 0,51), a stosowanie HN019 w identycznym schemacie na to ryzyko nie wpłynęło (współczynnik hazardu 0,90)².

Działanie B. lactis HN019

Opisywane mechanizmy działania HN019 dotyczą trzech poziomów: konkurencji z patogenami w świetle jelita, wpływu na motorykę oraz pobudzania odpowiedzi immunologicznej gospodarza. W badaniach laboratoryjnych szczep ograniczał przyleganie Porphyromonas gingivalis do komórek nabłonka policzka i wykazywał działanie przeciwdrobnoustrojowe wobec patogenów przyzębia³. W obszarze immunologicznym badania u ludzi mierzyły markery laboratoryjne we krwi obwodowej, a nie zachorowalność: po suplementacji odnotowywano wzrost zdolności fagocytarnej granulocytów wielojądrzastych, aktywności cytotoksycznej komórek NK oraz wytwarzania interferonu alfa przez jednojądrzaste komórki krwi po stymulacji⁴. Wpływ na motorykę wiązano z przyspieszeniem pasażu treści przez jelito grube, przy czym mechanizm pozostaje hipotetyczny – w największym badaniu nad zaparciem nie stwierdzono różnic w zawartości wody w kale, w składzie mikrobioty, w metabolitach mikrobiologicznych ani w kalprotektynie⁵.

Skuteczność kliniczna B. lactis HN019

Czy stosowanie B. lactis HN019 skraca czas pasażu jelitowego?

Dane sugerują, że stosowanie HN019 skraca czas pasażu treści przez przewód pokarmowy, ale jest to punkt końcowy surogatowy – mierzy szybkość przechodzenia znaczników, a nie samopoczucie ani liczbę wypróżnień. W metaanalizie 11 randomizowanych badań kontrolowanych (13 efektów terapeutycznych, 464 osoby dorosłe) stosowanie probiotyków skróciło czas pasażu w stopniu umiarkowanym (standaryzowana różnica średnich 0,40), a HN019 był jednym z dwóch szczepów o efekcie umiarkowanym do dużego (standaryzowana różnica średnich 0,72), przy znikomych efektach pozostałych szczepów i preparatów wieloszczepowych⁶. Aktualizacja tej samej metaanalizy (15 badań, 675 osób) dała wynik zbliżony dla HN019 (standaryzowana różnica średnich 0,67) i pokazała przy okazji rzecz istotną: efekt probiotyków na pasaż był wyraźny w badaniach o wysokiej jakości metodologicznej i zerowy w badaniach o niskiej (standaryzowana różnica średnich 0,45 wobec 0,00)⁷. Podstawą tych oszacowań dla HN019 jest badanie z randomizacją u 100 dorosłych z czynnościowymi objawami żołądkowo-jelitowymi, w którym po 14 dniach czas pasażu skrócił się z 49 do 21 godzin przy dawce 17,2 mld CFU na dobę i z 60 do 41 godzin przy dawce 1,8 mld CFU na dobę, przy braku zmiany w grupie placebo (43 do 44 godzin)⁸. Obie metaanalizy i badanie źródłowe mają wśród autorów pracowników właściciela szczepu.

Czy stosowanie B. lactis HN019 pomaga w zaparciu czynnościowym?

Nie wykazano skuteczności HN019 w zaparciu czynnościowym: trzy kolejne badania z randomizacją, mierzące objawy istotne dla pacjenta, nie potwierdziły korzyści. W badaniu z oceną dawki u 228 dorosłych z zaparciem czynnościowym rozpoznanym wg kryteriów rzymskich III podawanie HN019 w dawce 1×10⁹ albo 1×10¹⁰ CFU na dobę przez 28 dni nie dało różnicy ani w punkcie pierwszorzędowym (czas pasażu okrężniczego), ani w żadnym z punktów drugorzędowych, obejmujących kwestionariusze PAC-SYM i PAC-QoL, częstość wypróżnień, konsystencję stolca, parcie, wzdęcia i ból⁹. W badaniu potrójnie zaślepionym u 229 osób z pięciu szpitali w Szanghaju, z ośmiotygodniową interwencją i wyjściową częstością wypróżnień poniżej jednego na tydzień, przyrost liczby pełnych samoistnych wypróżnień był w obu grupach praktycznie taki sam (0,80 na tydzień przy HN019 wobec 0,66 przy placebo), a autorzy podsumowali wprost, że duże i prawidłowo przeprowadzone badanie nie potwierdziło wcześniejszych doniesień¹⁰. Ten sam wynik dało wieloośrodkowe badanie prowadzone w czterech ośrodkach we Francji, również ośmiotygodniowe: stosowanie HN019 nie okazało się skuteczniejsze od placebo w liczbie pełnych samoistnych wypróżnień ani w żadnym z parametrów kału⁵.

Ta rozbieżność jest wzorcowym przykładem różnicy między surogatem a punktem końcowym istotnym dla pacjenta: efekt na czasie pasażu był umiarkowany do dużego, a mimo to trzy duże badania z randomizacją nie wykazały różnicy w liczbie wypróżnień ani w nasileniu objawów. Wszystkie trzy przeprowadził właściciel szczepu, czyli producent trzykrotnie nie potwierdził własnego wskazania.

Analiza post hoc podgrupy 65 osób z badania z 2018 roku, obejmująca uczestników z częstością wypróżnień nie większą niż trzy na tydzień, wykazała wzrost o 2,0 wypróżnienia na tydzień przy dawce wysokiej i 1,7 przy niskiej⁹. Wynik z podgrupy wyodrębnionej po odślepieniu ma charakter hipotezotwórczy, a późniejsze badanie w Szanghaju rekrutowało dokładnie taką populację (nie więcej niż trzy pełne samoistne wypróżnienia na tydzień) i tej hipotezy nie potwierdziło¹⁰.

Preparaty złożone zawierające HN019 nie zmieniają tego obrazu i nie pozwalają ocenić samego szczepu. W badaniu 156 dorosłych z zaparciem i wzdęciami stosowanie mieszaniny pięciu szczepów, w tym HN019 w dawce 10⁹ CFU, nie okazało się skuteczniejsze od placebo z celulozy mikrokrystalicznej ani w punkcie pierwszorzędowym, ani w analizach drugorzędowych¹¹. W badaniu 250 dorosłych z zaparciem czynnościowym ramię z HN019 i L. rhamnosus HN001 nie różniło się od placebo częstością wypróżnień ani stopniem parcia, a poprawę konsystencji stolca (wzrost średniej na skali Bristol o 0,95 do 1,05 punktu) uzyskano we wszystkich czterech ramionach aktywnych, także w tych z samym błonnikiem¹². Skrócenie czasu pasażu opisane po dwóch tygodniach spożywania jogurtu z polidekstrozą, L. acidophilus NCFM i HN019 dotyczy interwencji złożonej z prebiotyku i dwóch szczepów, więc nie jest dowodem na działanie HN019¹³.

Czy stosowanie B. lactis HN019 poprawia odporność u osób starszych?

Stosowanie HN019 zwiększa u zdrowych osób starszych aktywność komórek żernych i komórek NK mierzoną w warunkach laboratoryjnych, natomiast nie wykazano, żeby przekładało się to na mniejszą zachorowalność. Metaanaliza czterech badań kontrolowanych u zdrowych osób starszych wykazała, że stosowanie szczepu dawało duży efekt na zdolność fagocytarną granulocytów wielojądrzastych (standaryzowana różnica średnich 0,74) i umiarkowany na aktywność cytotoksyczną komórek NK wobec komórek nowotworowych (standaryzowana różnica średnich 0,43). Autorzy sami wymieniają ograniczenia: małą liczbę badań, krótką obserwację i ocenę jednego szczepu, a dwoje z nich pracuje dla właściciela szczepu¹⁴. Do metaanalizy weszły prace o słabej konstrukcji: badanie 30 osób miało układ trzyetapowy bez równoległej grupy placebo, czyli porównywało uczestników z nimi samymi przed suplementacją i po niej¹⁵, a badanie z grupą kontrolną objęło 25 osób i było finansowane przez New Zealand Dairy Board⁴.

Współautorem badania z 2000 roku jest R.K. Chandra, którego praca o suplementacji u osób starszych została wycofana przez wydawcę¹⁶. Badanie nad HN019 nie zostało wycofane, ale ponieważ stanowi jedną czwartą wsadu do metaanalizy odporności komórkowej, wynik zbiorczy należy traktować z rezerwą.

Czy stosowanie B. lactis HN019 zmniejsza zachorowalność na zakażenia u dzieci?

Nie ma dowodów na działanie samego HN019 w profilaktyce zakażeń u dzieci – dostępne badania oceniały preparaty złożone. W środowiskowym badaniu z randomizacją u 624 dzieci w wieku od roku do trzech lat, prowadzonym przez rok w Indiach, mleko wzbogacone o 2,4 g oligosacharydów prebiotycznych i 1,9×10⁷ CFU HN019 na dobę nie zmniejszyło zapadalności na biegunkę, która była punktem najczęstszym (redukcja o 6%, wynik nieistotny). Zapadalność na czerwonkę była mniejsza o 21%, na zapalenie płuc o 24%, a na ciężkie ostre zakażenie dolnych dróg oddechowych o 35%, przy czym wszystkie te wyniki leżały na granicy istotności, a sami autorzy wezwali do ich potwierdzenia w innych warunkach¹⁷. W tej samej kohorcie ryzyko niedokrwistości i niedoboru żelaza było mniejsze o 45%, a roczny przyrost masy ciała większy o 0,13 kg¹⁸. Dwie publikacje opisują to samo badanie, nie dwa niezależne. Dwa zastrzeżenia rozstrzygają o przenoszalności tych wyników: interwencja zawierała prebiotyk obok szczepu, a dawka HN019 była o trzy rzędy wielkości niższa niż w badaniach nad pasażem jelitowym, więc porównywanie jej z dawkami z suplementów wprowadza w błąd. Populacja indyjska miała też wysokie wyjściowe ryzyko niedoboru żelaza, czego nie przekłada się na dzieci dobrze odżywione.

W badaniu z randomizacją u 128 dzieci w wieku od 28 dni do 4 lat, przyjętych na oddział ratunkowy z gorączką i zakażeniem górnych dróg oddechowych, stosowanie mieszaniny Bifidobacterium breve M-16V, HN019 i L. rhamnosus HN001 skróciło gorączkę o dwa dni wobec placebo (mediana 3 wobec 5 dni, skorygowany współczynnik ryzyka 0,64)¹⁹. Preparat był trójszczepowy, a badanie jednoośrodkowe, więc wyniku nie wolno przypisywać HN019.

Czy stosowanie B. lactis HN019 wspomaga leczenie chorób przyzębia?

Dane z dwóch małych badań z randomizacją wskazują na zmniejszenie krwawienia dziąseł, gdy HN019 dołączy się do standardowego leczenia periodontologicznego, ale są to punkty końcowe pośrednie i pojedynczy ośrodek. U 30 pacjentów z uogólnionym przewlekłym zapaleniem przyzębia dołączenie pastylek z HN019 do skalingu i wygładzania powierzchni korzeni wiązało się z mniejszym wskaźnikiem płytki nazębnej po 30 dniach i mniejszym krwawieniem dziąsła brzeżnego po 90 dniach, przy wyższej ekspresji beta-defensyny 3, receptora TLR4 i CD-4 w tkankach dziąsła³. U 60 osób z nieleczonym uogólnionym zapaleniem dziąseł ośmiotygodniowe stosowanie pastylek z HN019 obok leczenia periodontologicznego dało mniejsze krwawienie przy zgłębnikowaniu niż placebo, jednak różnorodność mikrobioty biofilmu nie różniła się między grupami, a kierunki zmian pojedynczych gatunków były rozbieżne²⁰. Oba badania pochodzą z jednego ośrodka w Brazylii, obejmowały kilkadziesiąt osób i nie oceniały utrzymania efektu po odstawieniu, więc nie uzasadniają zalecania HN019 jako elementu leczenia chorób przyzębia.

Czy wczesne stosowanie B. lactis HN019 wpływa na rozwój dziecka?

Nie wykazano wpływu. Dzieci uczestniczące w badaniu z randomizacją, w którym preparat podawano matce od 35. tygodnia ciąży, a następnie dziecku do 2. roku życia, oceniono ponownie w wieku 11 lat (342 z 474 uczestników). Nie stwierdzono różnic w inteligencji, funkcjach wykonawczych, uwadze, nasileniu depresji ani lęku między grupą HN019, grupą HN001 i grupą placebo²¹. Ten sam program badawczy wykluczył wpływ HN019 na wyprysk i atopię w 2. roku życia².

Oświadczenia zdrowotne EFSA dla B. lactis HN019

Dla HN019, podobnie jak dla żadnego innego szczepu probiotycznego, nie dopuszczono w Unii Europejskiej oświadczenia zdrowotnego. Sam termin „probiotyk” jest traktowany jako niedozwolone oświadczenie zdrowotne, ponieważ sugeruje korzystny wpływ na zdrowie, a wnioski dotyczące bakterii probiotycznych składane na podstawie rozporządzenia (WE) 1924/2006 były konsekwentnie odrzucane z powodu niewykazania związku przyczynowo-skutkowego. W praktyce znaczy to, że na opakowaniu i w rozmowie z pacjentem nie wolno przypisywać HN019 konkretnych, zatwierdzonych korzyści zdrowotnych, a opisane wyżej wyniki badań klinicznych nie mają statusu oświadczenia²². Wartości referencyjnych spożycia ani górnego tolerowanego poziomu spożycia dla szczepów bakteryjnych się nie ustala – ani opinie EFSA, ani „Normy żywienia dla populacji Polski” nie obejmują probiotyków.

Bezpieczeństwo stosowania B. lactis HN019

W badaniach klinicznych nad HN019 nie zidentyfikowano sygnałów bezpieczeństwa. W badaniu z oceną dawki, w którym podawano do 17,2 mld CFU na dobę przez 14 dni, nie zgłoszono żadnego zdarzenia niepożądanego⁸, w badaniu 28-dniowym odnotowano trzy zdarzenia uznane za mało prawdopodobnie związane z interwencją⁹, a w badaniu ośmiotygodniowym u dorosłych z zaparciem nie stwierdzono problemów z bezpieczeństwem⁵. Najdłuższą ekspozycję opisano u dzieci, które przyjmowały wzbogacone mleko przez rok bez sygnałów szkody¹⁷.

Brak sygnałów w badaniach nad HN019 nie znosi ostrożności wobec probiotyków jako klasy. U osób z upośledzoną odpornością oraz z uszkodzoną barierą jelitową stosowanie żywych bakterii probiotycznych wiązano z zakażeniami układowymi, posocznicą i bakteriemią, a przed zaleceniem konieczna jest ocena stosunku korzyści do ryzyka¹. Opisywanym zagrożeniem klasy jest też horyzontalny transfer genów, w tym genów oporności na antybiotyki, dlatego bezpieczeństwo ocenia się dla konkretnego szczepu, a nie dla gatunku²³.

Danych o stosowaniu HN019 w ciąży i podczas karmienia piersią dostarcza program badawczy nad profilaktyką alergii, w którym preparat przyjmowały kobiety od 35. tygodnia ciąży do 6. miesiąca karmienia, bez zgłoszonych problemów z bezpieczeństwem². Poza tym programem obserwacja w badaniach nad HN019 nie przekraczała kilku miesięcy, więc bezpieczeństwo wieloletniej codziennej suplementacji pozostaje nieznane.

Dawkowanie B. lactis HN019

Dawki stosowane w badaniach klinicznych rozciągają się na pięć rzędów wielkości, co przy braku wykazanej skuteczności w zaparciu czynnościowym oznacza, że nie da się wskazać dawki zalecanej. W tabeli zestawiono dawki faktycznie przebadane, wraz z wynikiem.

Suplementy dostępne w handlu podają zwykle od 1 do 10 mld CFU w dawce dobowej, czyli tyle, ile w badaniach nad zaparciem, które nie wykazały skuteczności. Deklarowana liczba komórek dotyczy końca terminu przydatności tylko wtedy, gdy producent zapisał to wprost – w przeciwnym razie odnosi się do momentu produkcji i nie mówi nic o zawartości w chwili przyjęcia preparatu.

Postacie B. lactis HN019

HN019 jest dostępny w kapsułkach i saszetkach z liofilizatem, samodzielnie albo w mieszaninach wieloszczepowych, oraz w pastylkach do ssania stosowanych w badaniach stomatologicznych. W badaniach klinicznych podawano go także w matrycach spożywczych: w mleku, w jogurcie i w mleku następnym dla niemowląt. Wybór postaci ma znaczenie praktyczne przy ocenie badań, bo w matrycy mlecznej szczepowi towarzyszyły zwykle prebiotyki i drugi szczep, więc wyników takich badań nie odnosi się do kapsułki z samym HN019. Przy porównywaniu preparatów rozstrzygające jest pełne oznaczenie szczepu na opakowaniu: zapis „Bifidobacterium lactis” bez symbolu HN019 nie pozwala stwierdzić, którego szczepu dotyczy produkt, a właściwości probiotyczne są swoiste dla szczepu¹.