Żelazo

Żelazo to niezbędny pierwiastek śladowy, składnik hemu w hemoglobinie i mioglobinie oraz białek żelazowo-siarkowych łańcucha oddechowego. Niedobór żelaza jest jedną z głównych przyczyn globalnego obciążenia chorobami i dotyczy przede wszystkim dzieci, kobiet przed menopauzą oraz mieszkańców krajów o niskim i średnim dochodzie, a jego następstwem klinicznym bywa niedokrwistość, a także zaburzenia czynnościowe u osób bez niedokrwistości¹. W suplementach diety i lekach bez recepty żelazo jest dostępne jako sole żelaza(II) (siarczan, glukonian, fumaran), związki chelatowane (diglicynian) oraz kompleksy żelaza(III), a dawki podaje się w przeliczeniu na żelazo pierwiastkowe. Ocena dowodów wymaga rozdzielenia trzech sytuacji: leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza, uzupełniania niedoboru bez niedokrwistości i podawania żelaza osobom o prawidłowym zaopatrzeniu, gdzie korzyści nie wykazano, a ryzyko działań niepożądanych pozostaje.

Synonimy i nazewnictwo żelaza

• Żelazo – pierwiastek śladowy, symbol Fe, liczba atomowa 26. Nazwa łacińska ferrum, angielska iron.
• Sole żelaza(II) (ferrous salts): siarczan żelaza(II) (ferrous sulfate), glukonian żelaza(II) (ferrous gluconate), fumaran żelaza(II) (ferrous fumarate), mleczan i cytrynian żelaza(II).
• Formy chelatowane: diglicynian żelaza(II) (ferrous bisglycinate).
• Związki żelaza(III) (ferric): kompleks wodorotlenku żelaza(III) z polimaltozą, pirofosforan żelaza(III), maltol żelaza(III) (ferric maltol).
• Żelazo karbonylowe (carbonyl iron) – postać metaliczna o wolniejszym uwalnianiu jonów.
• Żelazo hemowe i niehemowe (haem iron, non-haem iron) – frakcje żelaza pokarmowego różniące się mechanizmem i efektywnością wchłaniania.
• Dawki w badaniach i na etykietach podaje się jako żelazo pierwiastkowe (elemental iron), a nie jako masę soli.

Działanie żelaza

Żelazo jest atomem centralnym hemu, więc warunkuje transport tlenu przez hemoglobinę i jego magazynowanie w mioglobinie. Wchodzi też w skład białek żelazowo-siarkowych i cytochromów mitochondrialnego łańcucha oddechowego oraz enzymów uczestniczących w syntezie DNA i neuroprzekaźników. Przy niedoborze żelaza erytroblasty zostają pozbawione substratu do syntezy hemu, co prowadzi do niedokrwistości mikrocytarnej, ale objawy czynnościowe (zmęczenie, upośledzenie sprawności poznawczej) mogą wystąpić także przy prawidłowej hemoglobinie¹.

Głównym regulatorem ustrojowej gospodarki żelazem jest hepcydyna, hormon wątrobowy blokujący ferroportynę, czyli jedyny znany eksporter żelaza z enterocytów i makrofagów. Hepcydyna rośnie przy przeładowaniu żelazem i w stanie zapalnym, przez co ogranicza wchłanianie jelitowe i zatrzymuje żelazo w komórkach, i właśnie ten mechanizm tłumaczy, dlaczego skuteczność wchłaniania maleje przy dużych dawkach doustnych oraz przy zapaleniu¹. Odwrotny biegun tej regulacji to hemochromatoza, w której niedobór hepcydyny lub upośledzone wiązanie hepcydyny z ferroportyną powoduje niekontrolowany napływ żelaza do osocza i jego odkładanie w hepatocytach, komórkach trzustki i kardiomiocytach².

Skuteczność kliniczna żelaza

Czy suplementacja żelaza jest skuteczna w leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza?

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza doustnym żelazem jest wskazaniem ugruntowanym i stanowi punkt odniesienia dla oceny pozostałych zastosowań, przy czym wielkość poprawy zależy od wyjściowej hemoglobiny, a nie od wysokości dawki. Metaanaliza 28 badań z 8829 uczestnikami do 19. roku życia wykazała zbiorczą poprawę hemoglobiny o 2,01 g/dl, przy czym dawki niższe niż 5 mg/kg na dobę dawały korzystne trendy, szczególnie u dzieci z niższą wyjściową hemoglobiną, a doustny siarczan żelaza(II) poprawiał hemoglobinę o 2,03 g/dl³. U dorosłych analogiczny wniosek o dawce daje randomizowane badanie kontrolowane (RCT, randomizowane badanie kontrolowane, randomised controlled trial) u 90 hospitalizowanych pacjentów po 80. roku życia, w którym 15 mg żelaza na dobę podniosło hemoglobinę z 10,0 do 11,3 g/dl, czyli tak samo jak 150 mg na dobę (z 10,2 do 11,6 g/dl), a wyższe dawki wiązały się z istotnie częstszym dyskomfortem brzusznym, nudnościami, wymiotami i czarnymi stolcami⁴. Ograniczeniem tego badania jest mała próba z jednego ośrodka i populacja hospitalizowana, więc wartość 15 mg nie jest dawką uniwersalną, lecz dowodem, że eskalacja dawki nie przyspiesza wyrównania niedokrwistości.

Sama suplementacja nie zwalnia z ustalenia przyczyny niedoboru. Wytyczne British Society of Gastroenterology wskazują, że około jedna trzecia mężczyzn i kobiet po menopauzie z niedokrwistością z niedoboru żelaza ma przyczynę organiczną, najczęściej w przewodzie pokarmowym, a niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza w tych grupach jest wskazaniem do pilnej diagnostyki endoskopowej, bo tak mogą się objawiać nowotwory przewodu pokarmowego, często bez innych dolegliwości⁵.

Czy stosowanie żelaza łagodzi zmęczenie u osób z niedoborem żelaza bez niedokrwistości?

Dowody kliniczne na stosowanie żelaza w łagodzeniu zmęczenia u dorosłych z niedoborem żelaza bez niedokrwistości wskazują na umiarkowaną poprawę odczuć subiektywnych bez poprawy wydolności fizycznej. Przegląd systematyczny z metaanalizą 18 RCT z 1170 pacjentami wykazał umiarkowane zmniejszenie nasilenia zgłaszanego zmęczenia, zgodne we wszystkich włączonych badaniach (standaryzowana różnica średnich −0,38, 4 badania, 714 uczestników), natomiast maksymalnego pochłaniania tlenu żelazo nie zmieniło, a dane dopuszczały tu zarówno niewielką poprawę, jak i niewielkie pogorszenie (standaryzowana różnica średnich 0,11, 9 badań, 235 uczestników), podobnie jak testy wysiłkowe oparte na pomiarze czasu⁶. Efekt na zmęczenie opiera się tylko na 4 badaniach, a punkt końcowy jest samoocenny i podatny na oczekiwania pacjenta, więc siłę tego dowodu należy uznać za umiarkowaną. Hemoglobina i ferrytyna rosły niewielko (odpowiednio o 4,01 g/l i o 9,23 µmol/l)⁶.

Odrębną sytuacją jest niedokrwistość poporodowa. W metaanalizie 27 badań u kobiet z niedoborem żelaza lub niedokrwistością po porodzie objawy depresji obserwowano o około dwie trzecie częściej (ryzyko względne 1,66, 7 badań obserwacyjnych), a w 3 RCT podanie żelaza zmniejszyło nasilenie zmęczenia (różnica średnich −1,85)⁷. Podstawą tego wniosku są 3 małe badania z wysoką heterogenicznością, a związek z depresją pochodzi z badań obserwacyjnych, więc nie dowodzi przyczynowości.

Czy suplementacja żelaza w ciąży poprawia wyniki położnicze?

W ciąży stosowanie żelaza zmniejsza ryzyko niedokrwistości i niedoboru żelaza u matki, choć pewność tych oszacowań jest niska, natomiast wpływu na punkty końcowe noworodkowe nie wykazano. Przegląd Cochrane obejmujący 61 badań, z których 44 (43 274 kobiety) dostarczyły danych, wskazuje na zmniejszenie częstości niedokrwistości u matki w terminie o około 70% (ryzyko względne 0,30, 14 badań, 2199 kobiet, dowody niskiej jakości), niedokrwistości z niedoboru żelaza o dwie trzecie (ryzyko względne 0,33) oraz niedoboru żelaza w terminie o niecałe 60% (ryzyko względne 0,43, dowody niskiej jakości)⁸. Dla małej masy urodzeniowej (8,4% wobec 10,3%, czyli o niepełne 2 punkty procentowe rzadziej, 11 badań, 17 613 kobiet), porodu przedwczesnego (13 badań, 19 286 kobiet) oraz zgonu noworodka żaden wynik nie osiągnął istotności statystycznej, a przedziały oszacowań dopuszczały zarówno zmniejszenie ryzyka o kilkanaście do trzydziestu procent, jak i brak jakiejkolwiek korzyści, przy zgonie noworodka także niewielki wzrost ryzyka, a kobiety przyjmujące żelazo częściej miały stężenie hemoglobiny powyżej 130 g/l⁸. Autorzy przeglądu wskazują, że efekt zależy od wyjściowego ryzyka niedokrwistości i małej masy urodzeniowej w danej populacji oraz od stosowania się do zaleceń, a jakość dowodów dla większości punktów końcowych była niska.

Czy suplementacja przerywana jest równie skuteczna jak codzienna u miesiączkujących kobiet?

U miesiączkujących kobiet podawanie żelaza raz lub dwa razy w tygodniu jest prawdopodobnie równie skuteczne w kontroli niedokrwistości jak dawkowanie codzienne, przy mniejszej liczbie działań niepożądanych. Przegląd Cochrane 25 badań z 10 996 kobietami wykazał wobec placebo lub braku interwencji zmniejszenie ryzyka niedokrwistości o około jedną trzecią (ryzyko względne 0,65, 11 badań, 3135 uczestniczek, dowody niskiej jakości) i wzrost hemoglobiny o 5,19 g/l (dowody umiarkowanej jakości)⁹. W porównaniu bezpośrednim z dawkowaniem codziennym efekt na niedokrwistość był podobny (ryzyko względne 1,09, 8 badań, 1749 uczestniczek, dowody umiarkowanej jakości), ale ferrytyna była niższa średnio o 6,07 µg/l, a działania niepożądane występowały o blisko 60% rzadziej (ryzyko względne 0,41, 6 badań, 1166 uczestniczek)⁹. Głównymi ograniczeniami włączonych badań były brak zaślepienia i wysoki odsetek utraty z obserwacji, a około jedna trzecia nie podała źródła finansowania.

Czy żelazo jest skuteczne w leczeniu zespołu niespokojnych nóg?

Żelazo prawdopodobnie zmniejsza nasilenie objawów zespołu niespokojnych nóg, ale dowody opierają się na małych badaniach i dotyczą wyłącznie objawów, nie jakości snu. Przegląd Cochrane 10 badań z 428 uczestnikami obserwowanymi 2–16 tygodni wykazał poprawę w Międzynarodowej Skali Zespołu Niespokojnych Nóg (IRLS, zakres 0–40) o 3,78 punktu, czyli mniej niż jedną dziesiątą zakresu skali (7 badań, 345 uczestników), a po włączeniu badania z inną skalą efekt był duży, choć wyniki poszczególnych badań mocno się różniły (standaryzowana różnica średnich −0,74). Pewność dowodów oceniono jako umiarkowaną¹⁰. Subiektywna i obiektywna jakość snu oraz okresowe ruchy kończyn nie poprawiły się istotnie, a pewność dowodów dla punktów wtórnych była niska do bardzo niskiej. Poprawa była większa u pacjentów dializowanych, natomiast niskie stężenie ferrytyny jako kryterium włączenia oraz droga podania (doustna wobec dożylnej) nie różnicowały wyniku istotnie¹⁰. W jedynym badaniu porównującym żelazo z pramipeksolem (30 uczestników) zmniejszenie nasilenia objawów było podobne (różnica średnich −0,40), ale przedział oszacowania dopuszczał zarówno wyraźną przewagę żelaza, jak i wyraźną przewagę pramipeksolu, więc przy tak małej próbie nie pozwala to wnioskować o równoważności.

Czy suplementacja żelaza poprawia rozwój poznawczy dzieci?

Poprawa funkcji poznawczych po żelazie została wykazana u dzieci w wieku szkolnym w populacjach o wysokiej częstości niedoboru, a u dzieci młodszych i dobrze odżywionych dane są niewystarczające. Metaanaliza 32 RCT z 7089 dziećmi w wieku 5–12 lat, z których 31 przeprowadzono w krajach o niskim lub średnim dochodzie, wykazała umiarkowaną poprawę globalnych wskaźników poznawczych (standaryzowana różnica średnich 0,50), wzrost ilorazu inteligencji u dzieci z niedokrwistością o 4,55 punktu, przy oszacowaniu ledwie odróżnialnym od zera, oraz zmniejszenie ryzyka niedokrwistości o połowę i niedoboru żelaza o blisko cztery piąte, przy ograniczonych danych o bezpieczeństwie¹¹. Wyników z tych populacji nie można przenosić na dzieci o prawidłowym zaopatrzeniu w żelazo.

U dzieci w wieku 2–5 lat metaanaliza 15 RCT wykazała wyłącznie poprawę parametrów laboratoryjnych, czyli wzrost hemoglobiny o 6,97 g/l, przy bardzo dużym zróżnicowaniu wyników między badaniami, i ferrytyny o 11,64 µg/l, przy czym żadne badanie nie raportowało wpływu na niedobór żelaza ani niedokrwistość z niedoboru żelaza, tylko jedno raportowało niedokrwistość, dane o rozwoju poznawczym były ograniczone, a żadne włączone badanie nie miało niskiego ryzyka błędu systematycznego¹².

Czy podawanie żelaza co drugi dzień zwiększa jego wchłanianie?

Podawanie żelaza co drugi dzień w jednej porannej dawce zwiększa wchłanianie w porównaniu z dawkowaniem codziennym i podzielonym, ale dowody dotyczą wchłaniania izotopu, nie tempa wyrównywania niedokrwistości. W dwóch otwartych RCT z izotopami stabilnymi u kobiet z wyczerpanymi zapasami żelaza (ferrytyna nie wyższa niż 25 µg/l) skumulowane frakcyjne wchłanianie 60 mg żelaza wyniosło 21,8% przy podawaniu co drugi dzień wobec 16,3% przy podawaniu codziennym, czyli o 5,5 punktu procentowego więcej (40 kobiet), a stężenie hepcydyny było istotnie wyższe przy dawkowaniu codziennym¹³. Podział dobowej dawki 120 mg na dwie porcje nie zwiększył wchłaniania (11,8% wobec 13,1%, różnica nieistotna), a podniósł hepcydynę¹³.

Ten sam kierunek potwierdzono u kobiet z już rozwiniętą niedokrwistością z niedoboru żelaza. W badaniu naprzemiennym u 19 kobiet (mediana hemoglobiny 11,5 g/dl, średnia ferrytyna 10 µg/l) frakcyjne wchłanianie w dniu po przerwie było o 40–50% wyższe niż w drugim dniu podawania z rzędu, a całkowite wchłanianie z jednej dawki 200 mg co drugi dzień było około dwukrotnie większe niż z dawki 100 mg podawanej w kolejnych dniach¹⁴. Próba liczyła 19 osób, badanie nie było zaślepione, a punktem końcowym była inkorporacja izotopu do erytrocytów, więc przewaga schematu co drugi dzień w twardych punktach klinicznych pozostaje niepotwierdzona.

Czy witamina C zwiększa skuteczność doustnej suplementacji żelaza?

Rutynowe dodawanie witaminy C do doustnego żelaza nie zwiększa skuteczności leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza. W randomizowanym badaniu równoważności z udziałem 440 dorosłych ze świeżo rozpoznaną niedokrwistością z niedoboru żelaza wzrost hemoglobiny po 2 tygodniach wyniósł 2,00 g/dl przy żelazie z 200 mg witaminy C i 1,84 g/dl przy samym żelazie (różnica 0,16 g/dl, czyli mniej niż jedna dziesiąta uzyskanej poprawy), co spełniło kryterium równoważności, a wzrost ferrytyny po 8 tygodniach i częstość działań niepożądanych były porównywalne (odpowiednio różnica 1,27 ng/ml oraz 20,9% wobec 20,5%)¹⁵. Badanie było otwarte, jednoośrodkowe i objęło niemal wyłącznie kobiety (96,8%), a schemat dawkowania (100 mg żelaza co 8 godzin) był intensywniejszy niż typowy w suplementacji, co ogranicza przenoszenie wniosku na dawki niskie.

Czy suplementacja żelaza zwiększa ryzyko malarii u dzieci w regionach endemicznych?

Podawanie żelaza dzieciom w regionach endemicznej malarii nie zwiększa ryzyka malarii, jeśli dostępna jest profilaktyka lub leczenie tej choroby, a bez takich świadczeń dane wskazują na możliwy wzrost zachorowań. Przegląd Cochrane 35 badań z 31 955 dziećmi nie wykazał nadmiaru malarii klinicznej ogółem (ryzyko względne 0,93, 14 badań, 7168 dzieci, dowody wysokiej jakości) ani ciężkiej malarii (ryzyko względne 0,90, 6 badań, 3421 dzieci, dowody wysokiej jakości)¹⁶. W analizie warstwowej tam, gdzie świadczenia przeciwmalaryczne były dostępne, stosowanie żelaza zmniejszało częstość malarii klinicznej o około 9% (ryzyko względne 0,91, 7 badań, 5586 uczestników, dowody niskiej jakości), a tam, gdzie ich nie było, obserwowano wzrost o około 16% (ryzyko względne 1,16, 9 badań, 19 086 uczestników, dowody niskiej jakości)¹⁶. Oba wyniki warstwowe mają niską jakość dowodów, więc wskazują na warunkowość korzyści, a nie na przesądzoną szkodę.

Oświadczenia zdrowotne EFSA dla żelaza

Dopuszczone oświadczenie zdrowotne opisuje uznaną funkcję fizjologiczną składnika i jest stanem regulacyjnym, a nie miarą siły efektu klinicznego. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority, EFSA) zaopiniował pozytywnie dla żelaza siedem oświadczeń funkcjonalnych, dopuszczonych rozporządzeniem (UE) 432/2012 na podstawie art. 13(1) rozp. (WE) 1924/2006:

• Żelazo pomaga w utrzymaniu prawidłowych funkcji poznawczych.
• Żelazo przyczynia się do utrzymania prawidłowego metabolizmu energetycznego.
• Żelazo pomaga w prawidłowej produkcji czerwonych krwinek i hemoglobiny.
• Żelazo pomaga w prawidłowym transporcie tlenu w organizmie.
• Żelazo pomaga w prawidłowym funkcjonowaniu układu odpornościowego.
• Żelazo przyczynia się do zmniejszenia uczucia zmęczenia i znużenia.
• Żelazo odgrywa rolę w procesie podziału komórek.

Pełne brzmienie i status tych oświadczeń podaje rejestr¹⁷. Dla żelaza dopuszczono też oświadczenie odnoszące się do rozwoju i zdrowia dzieci w trybie art. 14 ust. 1 lit. b) rozp. (WE) 1924/2006, w brzmieniu „Żelazo przyczynia się do prawidłowego rozwoju funkcji poznawczych u dzieci”¹⁸. Każde z tych oświadczeń może być stosowane wyłącznie dla żywności będącej co najmniej źródłem żelaza.

Warto rozdzielić dwie rzeczy, które łatwo pomylić. Oświadczenie o zmniejszeniu uczucia zmęczenia i znużenia jest dopuszczoną informacją regulacyjną o roli żelaza w fizjologii i odnosi się do produktu będącego jego źródłem. Odrębną kwestią jest wielkość efektu klinicznego u osób z niedoborem żelaza bez niedokrwistości, który w metaanalizie RCT był umiarkowany dla samooceny zmęczenia (standaryzowana różnica średnich −0,38) i nieodróżnialny od zera dla obiektywnej wydolności fizycznej⁶.

Bezpieczeństwo stosowania żelaza

Dla żelaza nie ustalono górnego tolerowanego poziomu spożycia (UL). W opinii z 2024 roku EFSA stwierdziła, że przeładowanie żelazem prowadzi do toksyczności narządowej, ale dane (głównie opisy przypadków hepatotoksyczności) nie pozwoliły wyznaczyć UL. Jedynym punktem końcowym z ustaloną zależnością dawka–odpowiedź były czarne stolce, odzwierciedlające obecność dużych ilości niewchłoniętego żelaza w jelicie, i na tej podstawie ustalono bezpieczny poziom spożycia (safe level of intake) 40 mg na dobę dla dorosłych, w tym kobiet w ciąży i karmiących, oraz od 10 mg na dobę (dzieci 1–3 lata) do 35 mg na dobę (młodzież 15–17 lat), a dla niemowląt 4–11 miesięcy 5 mg na dobę żelaza suplementacyjnego¹⁹. Sama EFSA zaznacza, że bezpieczny poziom spożycia ma węższe zastosowanie niż UL, bo nie definiuje progu, od którego ryzyko szkody zaczyna rosnąć.

Najczęstsze działania niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego i są dobrze zmierzone. Metaanaliza 43 RCT z 6831 dorosłymi wykazała, że siarczan żelaza(II) ponad dwukrotnie zwiększa szansę dolegliwości żołądkowo-jelitowych wobec placebo (iloraz szans 2,32) i ponad trzykrotnie wobec żelaza dożylnego (iloraz szans 3,05), a w podgrupie kobiet w ciąży szansa była ponad trzykrotnie większa, przy bardzo niepewnym oszacowaniu (iloraz szans 3,33, 7 RCT, 1028 uczestniczek)²⁰. Metaregresja nie wykazała związku między wielkością dawki a ryzykiem, co przy dodatnim wyniku badania Rimona wskazuje, że dolegliwości występują także przy dawkach niskich²⁰. Czarne stolce są objawem oczekiwanym i nie wymagają odstawienia preparatu, ale mogą maskować krwawienie z przewodu pokarmowego.

Najpoważniejszym ryzykiem preparatów żelaza jest ostre zatrucie u małych dzieci. Wytyczne konsensusu ustaliły próg kontaktu z placówką opieki zdrowotnej na 40 mg/kg masy ciała żelaza pierwiastkowego w postaci preparatów dla dorosłych, a wprowadzenie opakowań jednodawkowych w Stanach Zjednoczonych wiązało się ze zmniejszeniem liczby narażeń i zgonów. Żelazo karbonylowe ma większy margines bezpieczeństwa niż sole żelaza i nie opisano po nim ciężkich ani śmiertelnych zatruć²¹. Preparaty żelaza należy przechowywać poza zasięgiem dzieci.

Grupy, u których suplementacja żelaza wymaga szczególnej ostrożności lub jest przeciwwskazana:

• Hemochromatoza i inne stany przeładowania żelazem – mechanizmem choroby jest niekontrolowany napływ żelaza do osocza i jego odkładanie w hepatocytach, komórkach trzustki i kardiomiocytach, więc dodatkowa podaż żelaza pogłębia uszkodzenie narządów².
• Dzieci w regionach endemicznej malarii bez dostępu do profilaktyki i leczenia malarii – w tej warstwie metaanalizy Cochrane obserwowano wzrost częstości malarii klinicznej o około 16% (ryzyko względne 1,16, dowody niskiej jakości)¹⁶.
• Pacjenci po operacjach bariatrycznych – po zabiegu Roux-en-Y niedobór żelaza rozwinął się u 42,3% kobiet i 22,0% mężczyzn ze 164 obserwowanych, a w teście obciążenia doustnym żelazem wystarczające wchłanianie wykazał tylko 1 z 23 pacjentów²².
• Osoby z niewyjaśnionym niedoborem żelaza, zwłaszcza mężczyźni i kobiety po menopauzie, u których suplementacja bez diagnostyki może opóźnić rozpoznanie nowotworu przewodu pokarmowego⁵.

Interakcje żelaza

Lewotyroksyna + żelazo

Żelazo zmniejsza wchłanianie lewotyroksyny z przewodu pokarmowego w stopniu istotnym klinicznie. W opisie przypadku pacjent z pierwotną niedoczynnością tarczycy stał się niedoczynny po dołączeniu siarczanu żelaza(II) i wymagał zwiększenia dawki lewotyroksyny, a po odstawieniu żelaza przy utrzymanej wyższej dawce hormonu rozwinęła się nadczynność²³. Dowód pochodzi z jednego przypadku, więc siła dowodu jest niska, ale kierunek interakcji jest ugruntowany. Preparaty żelaza należy przyjmować z odstępem kilku godzin od lewotyroksyny, a przy równoczesnym leczeniu warto kontrolować czynność tarczycy.

Herbata, kawa i kakao + żelazo

Napoje bogate w polifenole silnie hamują wchłanianie żelaza niehemowego proporcjonalnie do zawartości polifenoli. W badaniu wchłaniania u ludzi ze znacznikiem izotopowym napoje dostarczające 20–50 mg polifenoli na porcję zmniejszały wchłanianie żelaza z posiłku o 50–70%, a napoje z 100–400 mg polifenoli o 60–90%, przy czym hamowanie wyniosło 79–94% dla herbaty czarnej, 84% dla herbaty miętowej, 71% dla kakao i 47% dla rumianku, a dodanie mleka nie zmieniało tego efektu²⁴. Punktem końcowym było wchłanianie z jednego posiłku, nie stan zaopatrzenia w żelazo w dłuższej obserwacji. Preparatu żelaza nie należy popijać herbatą, kawą ani kakao.

Wapń + żelazo

Wapń hamuje wchłanianie żelaza w krótkim czasie po podaniu, ale długotrwała suplementacja wapnia nie pogarsza stanu zaopatrzenia w żelazo. Przegląd badań u ludzi, w których spożycie wapnia istotnie zwiększono na długi czas, nie wykazał zmian wskaźników hematologicznych ani wskaźników żelaza, co przypisano krótkotrwałości efektu i mechanizmom kompensacyjnym. W komórkach Caco-2 wapń po 1,5 godziny zmniejszał ilość ferroportyny w błonie podstawno-bocznej i zwiększał retencję żelaza w komórce, a po 4 godzinach ekspresja transportera dwuwartościowych metali DMT1 i ferroportyny rosła, co odpowiada efektowi odbicia²⁵. Praktyczny wniosek jest umiarkowany: rozdzielenie w czasie preparatu żelaza i dużej porcji wapnia (suplement lub nabiał) jest uzasadnione przy leczeniu niedoboru, ale nie ma podstaw, by z powodu wapnia rezygnować z jednego z tych składników.

Cynk + żelazo

Cynk i żelazo konkurują o wspólne transportery jelitowe (DMT1 i Zip14), a interakcja ujawnia się przy jednoczesnym podaniu obu pierwiastków w roztworze na czczo. Przy niskiej dawce żelaza (0,5 mg) progiem hamowania był stosunek masowy cynku do żelaza co najmniej 5,9 do 1, a przy dawce 10 mg żelaza hamowanie występowało już przy stosunku 1 do 1. W matrycach pokarmowych wyniki były niespójne, bo w posiłku mieszanym, mleku kobiecym i mleku krowim ujemnej interakcji nie obserwowano²⁶. Przy jednoczesnej suplementacji dużymi dawkami cynku i żelaza na czczo warto rozdzielić je w czasie, natomiast przy podaniu z posiłkiem interakcja ma niewielkie znaczenie praktyczne.

Antybiotyki (tetracykliny i fluorochinolony) + żelazo

Jony żelaza tworzą z tetracyklinami i fluorochinolonami trudno wchłanialne kompleksy chelatowe w przewodzie pokarmowym, co zmniejsza wchłanianie i skuteczność antybiotyku. Preparat żelaza należy przyjmować z odstępem kilku godzin od dawki tych antybiotyków.

Stan zapalny i choroby przewlekłe + żelazo

Stan zapalny podnosi hepcydynę, która blokuje ferroportynę i zatrzymuje żelazo w komórkach, przez co skuteczność wchłaniania doustnego żelaza maleje niezależnie od dawki. Dotyczy to chorób przewlekłych z aktywnym zapaleniem i jest jednym z powodów, dla których w części takich sytuacji preferuje się drogę dożylną¹.

Dawkowanie żelaza

Dawki żelaza podaje się w przeliczeniu na żelazo pierwiastkowe. Populacyjne spożycie referencyjne (PRI, population reference intake) według EFSA wynosi 11 mg na dobę dla mężczyzn i kobiet po menopauzie oraz 16 mg na dobę dla kobiet przed menopauzą, w ciąży i w okresie laktacji²⁷.

Dawka	Wskazanie	Uwagi
11 mg/d (mężczyźni, kobiety po menopauzie), 16 mg/d (kobiety przed menopauzą, ciąża, laktacja)	Zalecane spożycie u dorosłych (PRI EFSA)	zwykle pokrywane dietą, PRI dla dzieci 7 mg/d (1–6 lat) i 11 mg/d (7–11 lat), a w wieku 12–17 lat 11 mg/d dla chłopców i 13 mg/d dla dziewcząt27
do 40 mg/d	Bezpieczny poziom spożycia dla dorosłych ze wszystkich źródeł	UL dla żelaza nie ustalono, punkt odniesienia to czarne stolce19
15–150 mg/d żelaza pierwiastkowego	Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza u osób w wieku podeszłym (dane z badania u pacjentów po 80. r.ż.)	15 mg/d podniosło hemoglobinę tak samo jak 150 mg/d, przy mniejszej liczbie działań niepożądanych (n = 90, osoby po 80. r.ż.)4
100–200 mg żelaza co drugi dzień, rano, w jednej dawce	Leczenie niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza (schemat wchłanianiowy)	wchłanianie wyższe o 40–50% niż w drugim dniu podawania z rzędu, punkt końcowy izotopowy14
poniżej 5 mg/kg/d, 1–3 miesiące lub powyżej 6 miesięcy	Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci i młodzieży	dawka niska wystarcza, zbiorcza poprawa hemoglobiny 2,01 g/dl3
1–2 razy w tygodniu	Profilaktyka niedokrwistości u miesiączkujących kobiet (schemat przerywany)	skuteczność podobna do codziennej, mniej działań niepożądanych, niższa ferrytyna9
5 mg/d (niemowlęta 4–11 miesięcy)	Górna granica żelaza suplementacyjnego u niemowląt	dotyczy suplementów i żywności wzbogacanej, nie preparatów do żywienia niemowląt19

Typowe preparaty rynkowe dostarczają od kilku do około 100 mg żelaza pierwiastkowego w dawce dobowej. Suplementacja profilaktyczna u osób bez niedoboru nie ma udokumentowanej korzyści, a przy równoczesnym stosowaniu preparatów wieloskładnikowych łatwo przekroczyć bezpieczny poziom spożycia 40 mg na dobę.

Polskie normy żywienia podają dla żelaza:

• u osób dorosłych u mężczyzn EAR 6 mg/d i RDA 10 mg/d, u kobiet miesiączkujących do 50. roku życia EAR 8 mg/d i RDA 18 mg/d, a po 50. roku życia tyle samo co u mężczyzn
• w ciąży EAR 23 mg/d i RDA 27 mg/d, podczas laktacji EAR 7 mg/d i RDA 10 mg/d
• bezpieczny poziom spożycia 40 mg/d dla dorosłych, w tym w ciąży i podczas laktacji
• maksymalna zawartość w suplemencie diety 20 mg, a 30 mg w suplemencie oznaczonym jako dedykowany dla kobiet w ciąży²⁸

Postacie żelaza

Preparaty doustne opierają się na solach żelaza(II) (siarczan, glukonian, fumaran), które są dobrze wchłaniane i najlepiej przebadane, przy czym siarczan żelaza(II) jest jednocześnie postacią o najlepiej udokumentowanej częstości dolegliwości żołądkowo-jelitowych (iloraz szans 2,32 wobec placebo)²⁰. Żelazo jest dostępne także jako związki chelatowane (diglicynian), kompleksy żelaza(III) z polimaltozą, maltol żelaza(III) oraz żelazo karbonylowe, a postacie farmaceutyczne obejmują tabletki, tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu, kapsułki, proszki i płyny doustne. Dla większości tych postaci brakuje porównań bezpośrednich z twardymi punktami końcowymi, więc różnice w skuteczności klinicznej między nimi pozostają niewykazane, a wybór opiera się głównie na tolerancji i zawartości żelaza pierwiastkowego. Wyjątkiem z udokumentowaną cechą bezpieczeństwa jest żelazo karbonylowe, po którym nie opisano ciężkich ani śmiertelnych zatruć u dzieci, w przeciwieństwie do soli żelaza²¹.

Preparaty dożylne (kompleksy żelaza(III) z karboksymaltozą, izomaltozydem i innymi nośnikami) są lekami stosowanymi pod nadzorem lekarskim, a nie suplementami, i pozwalają szybko uzupełnić całą potrzebną dawkę żelaza wtedy, gdy droga doustna jest nieskuteczna lub nietolerowana¹.