Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- uświadomisz pacjenta, jak zapobiegać biegunce podróżnych oraz jak ją leczyć,
- wymienisz dostępne w aptece preparaty niezbędne w czasie podróży do Azji,
- zaopatrzysz pacjenta w antybiotyk, który może zastosować w razie wystąpienia ciężkiej postaci biegunki podróżnych.
Opis przypadku
Do apteki przychodzi pani Oliwia. Tłumaczy, że za 2 tygodnie wyjeżdża na wakacje. Pyta, jakie preparaty powinna „na wszelki wypadek” ze sobą zabrać. Zauważasz, że pacjentka jest młodą osobą, mającą około 30 lat.
Wywiad i rozpoznanie
Dobór preparatów niezbędnych w czasie wyjazdu jest uzależniony od miejsca, w które udaje się kobieta. W związku z tym należy przeprowadzić Wywiad i rozpoznanie i ustalić, jak można pomóc pacjentce.
Dokąd dokładnie wybiera się Pani w podróż?
Miejsce docelowe pozwala ocenić ryzyko wystąpienia chorób tropikalnych i dobrać odpowiednie środki profilaktyczne.
Jadę do Indii, głównie do Delhi i Goa.
Kierunek wiąże się z wysokim ryzykiem biegunki podróżnych, warto dobrać preparaty osłonowe i przeciwbakteryjne.
A jak długo planuje Pani tam zostać?
Czas pobytu wpływa na ilość potrzebnych leków i konieczność zabrania antybiotyku „na wszelki wypadek”.
Cały miesiąc, lecimy na cztery tygodnie.
Dłuższy pobyt zwiększa ryzyko kontaktu z zakażonym jedzeniem lub wodą – zalecane są środki profilaktyczne i antybiotyk awaryjny.
Czy cierpi Pani na jakieś choroby przewlekłe?
Choroby przewlekłe mogą ograniczać wybór preparatów, np. przeciwwskazania do niektórych leków przeciwbiegunkowych.
Tak, mam chorobę wrzodową żołądka.
Wymaga ostrożności przy doborze leków – należy unikać NLPZ i preparatów mogących podrażnić żołądek.
A czy przyjmuje Pani obecnie jakieś leki?
Leki przyjmowane przewlekle mogą wchodzić w interakcje z zalecanymi preparatami, np. antybiotykami.
Tak, regularnie biorę inhibitor pompy protonowej.
Możliwe ryzyko zaburzeń mikroflory jelitowej – wskazane włączenie probiotyku i unikanie leków drażniących błonę śluzową żołądka.
Rozumiem. Czy ma Pani doświadczenie z wcześniejszymi podróżami w tamte rejony?
Ocena wcześniejszych reakcji i problemów zdrowotnych pozwala lepiej dobrać profilaktykę i edukację pacjentki.
Nie, to mój pierwszy taki wyjazd do Azji.
Pacjentka wymaga szczegółowego instruktażu o higienie żywienia, unikaniu lodu i surowych potraw oraz przyjmowaniu elektrolitów i probiotyków.
A czy chciałaby Pani, żebym przygotował też antybiotyk „na czarną godzinę”?
W regionach wysokiego ryzyka warto zaopatrzyć pacjenta w lek awaryjny w razie ciężkiej biegunki.
Tak, wolałabym mieć coś na wszelki wypadek, gdyby mnie dopadło.
Należy przekazać informacje o zasadach stosowania antybiotyku (np. azytromycyna) oraz konieczności nawadniania i obserwacji objawów.
Problem lekowy
Problem lekowy: Brak leku | Występowanie: Potencjalny
Ze względu na stałe przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej pacjentka jest w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na ciężką postać biegunki podróżnych, a kraj, do którego się udaje, ze względu na niski standard sanitarny obarczony jest dużym ryzykiem wystąpienia tej przypadłości.
Biegunka podróżnych
Biegunka podróżnych wywoływana jest przez bakterie (najczęściej E. coli), wirusy, pierwotniaki i grzyby. Pojawia się zwykle nagle, 2–3 dni po przyjeździe do kraju o niższym standardzie sanitarnym, i może mieć postać:
- łagodną (1–2 nieuformowane stolce na dzień, bez objawów towarzyszących),
- umiarkowaną (1–2 nieuformowane stolce na dzień z co najmniej jednym objawem towarzyszącym lub większa liczba stolców bez objawów towarzyszących),
- klasyczną (≥ 3 nieuformowane stolce na dzień, z co najmniej jednym objawem towarzyszącym).
Do objawów towarzyszących luźnym stolcom możesz zaliczyć: ból brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, gorączkę oraz krew w kale[1].
Nieleczona biegunka podróżnych trwa od 4 do 5 dni, a oddawanie ≥ 10 luźnych stolców na dzień występuje jedynie u 3% pacjentów. Zwykle ma charakter samoograniczający się i łagodny przebieg, chociaż znacznie utrudnia i zmniejsza komfort podróży[2]. Istnieją jednak pacjenci obarczeni dużym ryzykiem zachorowania na ciężką postać biegunki. Należą do nich[3]:
- pacjenci przyjmujący przewlekle inhibitory pompy protonowej lub leki blokujące receptory H2,
- osoby po resekcji żołądka lub cierpiące na nieswoiste zapalenia jelit,
- chorzy z niedoborem odporności lub przyjmujący leki immunosupresyjne,
- diabetycy,
- osoby w wieku podeszłym.
Interwencja
Pacjentkę wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Pacjentkę poinformowano, że ze względu na przewlekłe zażywanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej jest w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na ciężką postać biegunki podróżnych, w związku z czym powinna zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę tej choroby.
- Wydanie materiału edukacyjnego. Pacjentce wydano ulotkę informacyjną o zasadach higieny, do których powinna się stosować po przyjedzie do Indii, obejmujących:
- częste mycie rąk, zwłaszcza przed jedzeniem i przygotowywaniem posiłków,
- unikanie pokarmów i wody z nieznanego źródła (preferowane są napoje butelkowane),
- dokładne mycie i obieranie ze skórki owoców przed ich spożyciem,
- unikanie surowych warzyw.
- Rekomendacja preparatu bez recepty. Zalecono stosowanie probiotyku zawierającego szczep Saccharomyces boulardii przez 3 dni poprzedzające wyjazd i cały okres podróży oraz doradzono kupno następujących preparatów:
- probiotyku (Enterol 250),
- żelu antybakteryjnego do rąk,
- mydła antybakteryjnego,
- chusteczek antybakteryjnych,
- loperamidu (Laremid) – w razie potrzeby zahamowania uciążliwej biegunki,
- elektrolitów (Orsalit) – mających działanie nawadniające,
- paracetamolu – w razie gorączki,
- preparatu odstraszającego komary (Mugga 50% DEET),
- Wystawienie recepty farmaceutycznej. Pacjentce wypisano też receptę farmaceutyczną na azytromycynę w dawce 500 mg i wytłumaczono, że powinna ją zastosować, jeśli biegunka będzie znacznie utrudniała normalne funkcjonowanie lub gdy zaobserwuje krew w kale. Zalecono wówczas przyjmowanie 1 tabletki dziennie przez 3 dni. Zaznaczono jednak, że jeśli objawy nie będą mocno nasilone, wystarczy przyjmowanie loperamidu oraz płynów nawadniających.
Uzasadnienie interwencji
Według metaanalizy z 2007 roku drożdże Saccharomyces boulardii orazmieszanina bakterii Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium bifidum wykazują wysoką skuteczność w zapobieganiu biegunce podróżnych i charakteryzują się dobrym profilem bezpieczeństwa. Zauważono jednak, że ich skuteczność zależy od kraju. Mimo wszystko warto je zażywać przed i w trakcje wyjazdu, gdyż potencjalne korzyści znacznie przewyższają ryzyko[4].
Generalnie profilaktyczne stosowanie antybiotyków (ryfaksyminy, fluorochinolonów) nie jest zalecane ze względu na to, że w większości przypadków biegunka podróżnych ma charakter łagodny i samoograniczający się. Nie bez znaczenia jest tu też rosnąca oporność bakterii, związana z nadużywaniem antybiotyków[3].
Według wytycznych dla farmaceutów z 2019 roku w większości przypadków na biegunki podróżnych skuteczne są loperamid oraz płyny nawadniające. Zażycie antybiotyku staje się konieczne dopiero w cięższych postaciach choroby, szczególnie gdy występuje krew w kale albo dolegliwości znacznie utrudniają normalne funkcjonowanie. Spis antybiotyków stosowanych w leczeniu biegunki podróżnych przedstawiono w tabeli poniżej.
| Lek | Nazwa handlowa i dawka | Dawkowanie u dorosłych | Dodatkowe informacje |
|---|---|---|---|
| azytromycyna | Azibiot 500 mg, Azitrox 500 mg, Sumamed 500 mg, Macromax 500 mg | 2 × dziennie 500 mg przez 1 dzień lub 1 × dziennie 500 mg przez 3 dni, jeśli objawy nie ustąpią, kontynuować leczenie przez dodatkowe 3 dni | antybiotyk pierwszego rzutu |
| lewofloksacyna | Levoxa 500 mg, Levalox 500 mg | 1 × dziennie 500 mg przez 3 dni, jeśli objawy nie ustąpią, kontynuować leczenie przez dodatkowe 3 dni | nie stosować w Azji Południowo-Wschodniej i Południowej – występuje powszechna oporność na fluorochinolony |
| cyprofloksacyna | Cipronex 500 mg, Ciphin 500 mg, Ciprinol 500 mg | 2 × dziennie 500 mg przez 3 dni, jeśli objawy nie ustąpią, kontynuować leczenie przez dodatkowe 3 dni | nie stosować w Azji Południowo-Wschodniej i Południowej – występuje powszechna oporność na fluorochinolony |
| rifaksymina | Xifaxan 200 mg | 3 × dziennie 200 mg przez 3 dni | bardzo dobry profil bezpieczeństwa |
Loperamid (Laremid) może być stosowany łącznie z antybiotykiem w dawce początkowej 4 mg (2 tabletki), potem 2 mg po każdym luźnym stolcu, jednak nie więcej niż 8 tabletek na dobę[5].
Lekiem dostępnym bez recepty, który ma we wskazaniach zapobieganie biegunkom podróżnych, jest Enterol 250.
Piśmiennictwo
- Zaborowski, P. (2010). Biegunka Podróżnych. Medycyna po dyplomie, 6(183), 42-45.⬏
- Steffen, R., Hill, D. R., & DuPont, H. L. (2015). Traveler’s diarrhea: a clinical review. JAMA, 313(1), 71–80. https://doi.org/10.1001/jama.2014.17006⬏
- Mach, T. (2011). Biegunka podróżnych. Gastroenterologia kliniczna, 3(3), 121-126.⬏⬏
- McFarland L. V. (2007). Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler’s diarrhea. Travel medicine and infectious disease, 5(2), 97–105. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2005.10.003⬏
- Fernandes, H. V. J., Houle, S. K. D., Johal, A., & Riddle, M. S. (2019). Travelers’ diarrhea: Clinical practice guidelines for pharmacists. Canadian pharmacists journal : CPJ = Revue des pharmaciens du Canada : RPC, 152(4), 241–250. https://doi.org/10.1177/1715163519853308⬏
