Leki opioidowe są silnymi lekami przeciwbólowymi stosowanymi w leczeniu bólu o umiarkowanym lub dużym nasileniu. Wykorzystywane są w znieczuleniu przedoperacyjnym, po urazach, podczas porodu i w ciężkich przewlekłych bólach nowotworowych.
Jak działają opioidy?
Opioidy wykazują silne działanie przeciwbólowe przez wpływ na receptory opioidowe znajdujące się w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym. Naśladują w ten sposób endogenne peptydy powstające w naszym organizmie, nazywane endorfinami[1]. Jednocześnie zmniejszają odruch kaszlu i wpływają na ośrodek wymiotny.
Mechanizm działania opioidów
Opioidy mogą działać na trzy typy receptorów opioidowych – μ, δ i κ znajdujących się w mózgu, rdzeniu kręgowym i splotach nerwowych przewodu pokarmowego.
Receptory opioidowe to receptory należące do dużej grupy receptorów związanych z białkiem G. Są więc receptorami metabotropowymi. Występują z różną gęstością na błonie pre- i postsynaptycznej zarówno w OUN, jak i obwodowym układzie nerwowym. Ich naturalnymi ligandami są endogenne peptydy, jak endorfiny, enkefaliny i dymorfiny. Receptory opioidowe typu μ mają największe powinowactwo do endorfin i są odpowiedzialne za uzależnienie, euforię i depresję oddechową. Receptory δ odpowiadają za funkcję przeciwbólową i przeciwdepresyjną, a receptory κ – za analgezję i sedację[2].
Biorąc pod uwagę mechanizm działania na poszczególne receptory, wśród leków opioidowych możemy wyróżnić:
- „czystych” agonistów (morfina, fentanyl, oksykodon),
- częściowych agonistów o słabych właściwościach antagonistycznych (buprenorfina),
- częściowych antagonistów o słabych właściwościach agonistycznych (nalorfina),
- „czystych” antagonistów (nalokson, naltrekson).
Działanie w różnych wskazaniach
W terapii bólu wykorzystywani są głównie agonisty i częściowe agonisty receptorów opioidowych. Wybór konkretnego leku zależy od częstotliwości pojawienia się bólu i stopnia jego nasilenia, ponieważ poszczególne substancje różnią się właściwościami farmakokinetycznymi, metabolizmem i drogą podania. Głównym miejscem działania opioidów jest OUN[1].
Połączenie cząsteczki opioidu z odpowiednim receptorem hamuje przewodzenie impulsów nerwowych i uwalnianie neurotransmiterów, co skutkuje ustąpieniem bólu.
W leczeniu pacjentów stosowane są łączone schematy jednoczesnego podawania agonisty i antagonisty receptorów opioidowych. „Czyste” agonisty wykazują powinowactwo do receptorów opioidowych μ, δ i κ w mózgu, rdzeniu kręgowym i narządach obwodowych. Pobudzając je, łagodzą ból, ale dają jednocześnie wiele działań niepożądanych (np. w obrębie jelit – zaparcia). Podanie antagonisty mającego powinowactwo do wszystkich typów receptorów ma na celu wzajemną konkurencją obu substancji o przyłączenie do konkretnego receptora. Antagonista nie znosi jednak działania przeciwbólowego agonisty, ponieważ jego biodostępność w OUN po podaniu doustnym jest mała (poniżej 2%), co ogranicza jego działanie praktycznie tylko do przewodu pokarmowego. Pozwala to na zachowanie siły działania przeciwbólowego z jednoczesnym zmniejszeniem działań niepożądanych.
W obrocie mamy już dostępne dwuskładnikowe leki z agonistą receptorów opioidowych (oksykodonem) i antagonistą receptorów opioidowych – naloksonem (Targin).
Oprócz właściwości przeciwbólowych, w lecznictwie wykorzystywane jest również działanie przeciwkaszlowe kodeiny. Jej mechanizm opiera się na hamowaniu ośrodka kaszlu w OUN znajdującego się w rdzeniu przedłużonym.
Opioidy dostępne w obrocie
Większość leków opioidowych jest dostępna w Polsce na receptę. Wyjątkiem są preparaty przeciwbólowe, przeciwbiegunkowe i przeciwkaszlowe zawierające w swoim składzie małe dawki kodeiny lub loperamidu.
Leki bez recepty (OTC)
Wśród leków dostępnych bez recepty, zawierających w swoim składzie opioidy możemy wyróżnić:
- leki przeciwbólowe – mające w składzie kodeinę do 15 mg (Solpadeine, Antidol, Nurofen Plus),
- leki zapierające – mające w składzie loperamid (Stoperan, Laremid),
- leki przeciwkaszlowe – mające w składzie kodeinę (Thiocodin, HerbaPini, Sirupus Pini Comp., Neoazarina).
W lekach przeciwbólowych dostępnych bez recepty występują małe dawki kodeiny. Mają one za zadanie potęgować działanie przeciwbólowe głównej substancji czynnej.
Leki na receptę (Rp)
Większość leków zawierających w swoim składzie opioidy jest dostępna na receptę.
Występują w nich takie substancje jak:
- tramadol (Tramal),
- kodeina w dawce > 15 mg (w: EfferalganCodeine),
- morfina (Sevredol),
- fentanyl (PecFent),
- buprenorfina (Transtec),
- oksykodonu (Oxycontin),
- tapentadol (PalexiaRetard),
- difenoksylat (w: Reasec),
- metadon (MethadoneHydrochlorideMolteni).
Wybór postaci i praktyczne wskazówki
Wybór postaci leku zależy od stopnia natężenia bólu, jego rodzaju i stanu zdrowia pacjenta.
Opioidy są dostępne w formie:
- systemów transdermalnych (Melodyn, Durogesic, Matrifen),
- aerozoli do nosa (Pecfent),
- roztworów do wstrzykiwań (FentanylWZF),
- tabletek o przedłużonym uwalnianiu (Oxycontin),
- czopków (Tramal),
- kropli (Tramal),
- syropu (Metadon),
- tabletek podpoliczkowych (Effentora),
- tabletek powlekanych (Sevredol).
Wskazania opioidów
Według ChPL wskazaniem do stosowania leków zawierających opioidy jest:
- ból o średnim i dużym nasileniu, nieustępujący po podaniu nieopioidowych leków przeciwbólowych,
- ból przebijający,
- leczenie uzależnień od heroiny i morfiny (metadon).
Różnice we wskazaniach pomiędzy poszczególnymi lekami
Morfina i oksykodon mogą być stosowane we wszystkich rodzajach bólu, z wyjątkiem tych, które są spowodowane skurczem mięśni gładkich (np. dróg żółciowych). Jednocześnie działają uspokajająco, zmniejszają wydalanie moczu, obniżają temperaturę ciała i zwiększają napięcie mięśni gładkich, czego efektem ubocznym są problemy z zaparciami i trudności w oddawaniu moczu. W przypadku nasilenia działań niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego łączy się jedną z tych substancji z naloksonem, żeby zminimalizować wpływ morfiny lub oksykodonu na czynność jelit.
W przypadku pacjentów z silnymi lub średnimi bólami, uzależnionymi od opioidów, substancją z wyboru jest buprenorfina, która ma mniejszy potencjał uzależniający w porównaniu z agonistami receptorów opioidowych. Jednocześnie ma ona charakter pułapowy na anaglezję i depresję oddechową – dużo trudniej ją przedawkować.
Lekiem z wyboru w bólu o charakterze przebijającym (przejściowym nasileniu bólu, który występuje na tle kontrolowanego w inny sposób bólu przewlekłego) jest fentanyl. Siła jego działania jest ponad 100 razy większa od morfiny. Z tego względu wykorzystywany jest również przy znieczuleniu ogólnym. Fentanyl nie zwiększa napięcia mięśni gładkich w przewodzie pokarmowym tak jak morfina czy oksykodon, co jest korzystne u pacjentów z zaparciami opornymi na działanie środków przeczyszczających[2].
Tramadol i tapentadol są substancjami wykorzystywanymi głównie do zwalczania bólu neuropatycznego. Tapentadol jest pierwszym lekiem o specyficznym, dwukierunkowym mechanizmie działania – oprócz agonistycznego wpływu na receptor opioidowy µ jest jednocześnie inhibitorem zwrotnego wychwytu noradrenaliny. Dzięki temu siła działania tapentadolu jest niewiele mniejsza od morfiny przy jednocześnie mniejszej ilości działań niepożądanych[3]. Tramadol hamuje wychwyt zwrotny serotoniny, dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków z grupy SSRI i IMAO.
Zastosowanie off-label leków z opioidami
Małe dawki naltreksonu (LDN, lowdosenaltrexone) stosowane są off–label jako substancja immunomodulująca w chorobach autoimmunologicznych, problemach dermatologicznych i nowotworach złośliwych[4]. Powoduje on zwiększoną ekspresję receptorów opioidowych, poprawiając w ten sposób odpowiedź immunologiczną i hamując procesy zapalne (w tym OUN, działając na receptory TLR w komórkach mikrogleju).
Opioidy a ciąża
Stosowanie leków opioidowych u kobiety ciężarnej powinno być ograniczone do szczególnych sytuacji, w których nie są dostępne bezpieczniejsze alternatywy. Powinny być one odstawiane stopniowo, żeby uniknąć objawów odstawienia u matki i płodu. Podanie opioidów na krótko przed porodem może doprowadzić do depresji oddechowej u noworodka.
W przypadku nasilonego bólu dopuszczone jest zastosowanie przez krótki okres paracetamolu w połączeniu z kodeiną[5].
Opioidy a karmienie piersią
U kobiet karmiących dopuszczone jest zastosowanie leków opioidowych przez maksymalnie 1–2 dni leczenia, tylko w sytuacji jeśli inne bezpieczniejsze alternatywy nie są skuteczne. Substancjami z wyboru w takich przypadkach są tramadol, fentanyl lub buprenorfina[6].
Istotne interakcje opioidów
Leki opioidowe wchodzą w istotne interakcje z lekami działającymi depresyjnie na OUN, w tym z agonistami receptora H1 (hydroksyzyną), barbituranami, lekami przeciwpsychotycznymi, alkoholem i gabapentynoidami. Zwiększają one ryzyko depresji układu oddechowego.
Działania niepożądane opioidów
U pacjentów stosujących opioidowe leki przeciwbólowe często pojawiają się działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Na początku pacjent może cierpieć z powodu zaparć, wymiotów i nudności. Jednocześnie może odczuwać niepokój, dysforię i splątanie. W późniejszym czasie dysforia może się przekształcać u niego w euforię.
Opioidy uzależniają pacjentów psychicznie i fizycznie. Jeżeli chory będzie przekraczał zalecane dawki leków opioidowych, to zwiększy u siebie ryzyko pojawienia się depresji układu oddechowego. Jedyną substancją mającą efekt pułapowy na analgezję i depresję oddechową jest buprenorfina[2]. Z tego względu jest wykorzystywana w terapii uzależnień innymi opioidami.
Przy pojawieniu się uzależnienia fizycznego i tolerancji na lek opioidowy konieczne jest odstawienie leku przez stopniowe zmniejszanie dawki, żeby uniknąć zespołu odstawienia. Większość działań niepożądanych ustępuje w ciągu kilku dni lub tygodni od odstawienia opioidów.
W przypadku pacjentów, u których działania niepożądane uniemożliwiają przyjmowanie dużych dawek opioidów, alternatywą jest włączenie do leczenia medycznej marihuany, która potęguje działanie przeciwbólowe leków opioidowych.
Najważniejsze środki ostrożności i przeciwwskazania opioidów
Warto powiedzieć pacjentowi, żeby nie stosował jednocześnie leków opioidowych i leków nasennych, ze względu na ryzyko poważnych interakcji zwiększających ryzyko depresji układu oddechowego. Jest to szczególnie częste u pacjentów w podeszłym wieku.
Piśmiennictwo
- Nafziger, A. N., & Barkin, R. L. (2018). Opioid Therapy in Acute and Chronic Pain. Journal of clinical pharmacology, 58(9), 1111–1122. https://doi.org/10.1002/jcph.1276⬏⬏
- Zaporowska-Stachowiak I., Oduah M.-T. A., Celichowska M., Dziuba G., Mikolajczak A., Perlińska M., Woźniak M., Gorzelinska L., Sopata M. (2019) Opioids in clinical practice. Palliat. Med. Pract. 2019; 13 (4): 221–228, DOI: 10.5603/PMPI.2019.0024.⬏⬏⬏
- Schröder, W., Tzschentke, T. M., Terlinden, R., De Vry, J., Jahnel, U., Christoph, T., & Tallarida, R. J. (2011). Synergistic interaction between the two mechanisms of action of tapentadol in analgesia. The Journal of pharmacology and experimental therapeutics, 337(1), 312–320. https://doi.org/10.1124/jpet.110.175042⬏
- Li, Z., You, Y., Griffin, N., Feng, J., & Shan, F. (2018). Low-dose naltrexone (LDN): A promising treatment in immune-related diseases and cancer therapy. International immunopharmacology, 61, 178–184. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2018.05.020⬏
- Briggs, G. G., Freeman, R. K., Towers, C. V., Forinash, A. B. (2017). Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. Eleventh edition. Lippincott Williams & Wilkins.⬏
- e-lactancia.org. (2023). Analgesics Opioids. Aktualizacja: 08.05.2023 r. Pobrano z: http://e-lactancia.org/breastfeeding/atc-n02a-analgesics-opioids/group/⬏
