Iwabradyna – Poradnik farmaceuty

Iwabradyna to lek, który zmniejsza częstość akcji serca, nie zaburzając przy tym innych aspektów jego funkcjonowania. Pacjentowi wyjaśnij, że lek zmniejsza obciążenie serca oraz jego zapotrzebowanie na tlen, jednocześnie zwiększając jego wydolność. Iwabradyna jest dostępna na rynku w postaci tabletek pod nazwami handlowymi Ivabradine Genoptim, Ivabradine Aurovitas, Ivabradine Mylan, Ivabradine Ranbaxy, Ivabradine Zentiva, Ivabradine Anpharm, Ivohart , Raenom, Bixebra czy Ivohart, w dawkach 5 mg i 7,5 mg.

Jakie zastosowanie ma iwabradyna?

Iwabradyna jest stosowana w terapii chorób serca, takich jak stabilna dławica piersiowa i przewlekła niewydolność serca. Zalecana jest szczególnie u pacjentów, u których występują zaburzenia czynności skurczowej serca i jednocześnie nie mogą stosować beta-blokerów lub nie uzyskali oczekiwanych efektów w trakcje monoterapii beta-adrenolitykami ^[1][2]. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, iwabradyna jest stosowana również u pacjentów objawowych (klasa II–IV według New York Heart Association) z rytmem zatokowym, frakcją wyrzutową lewej komory ≤35% i częstością akcji serca ≥70 pomimo optymalnego leczenia beta-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę lub blokerami receptora angiotensyny oraz antagonisatmi receptora mineralokortykoidów ^[3].

Poza oficjalnymi wskazaniami, iwabradyna znajduje zastosowanie u młodych pacjentów w leczeniu nieadekwatnej tachykardii zatokowej (IST, inappropriate sinus tachycardia), którzy źle znoszą spadek ciśnienia tętniczego, towarzyszący terapii beta-adrenolitykami, lub antagonistami wapnia ^[4]. Dodatkowo, stosuje się ją w przygotowaniu farmakologicznym pacjentów z ciężką niewydolnością serca, niedociśnieniem lub ciężką astmą, do badań obrazowych (TC) tętnic wieńcowych ^[5].

Jakie efekty daje iwabradyna?

W zalecanych dawkach iwabradyna skutecznie obniża częstość akcji serca o około 10 uderzeń na minutę, co prowadzi do zmniejszenia obciążenia serca oraz zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Ponadto redukcja częstości akcji serca zauważalnie wzrasta wraz z zwiększeniem dawek leku. Iwabradyna nie ma wpływu na przewodzenie wewnątrzsercowe, kurczliwość mięśnia sercowego ani proces repolaryzacji komór ^[3], a także kurczliwość naczyń wieńcowych, zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku ^[6]. Badania kliniczne potwierdzają skuteczność leku w poprawie funkcjonowania serca oraz redukcji objawów choroby ^[2]. Randomizowane, wieloośrodkowe badanie przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby wykazało, że stosowanie iwabradyny u pacjentów z stabilną chorobą wieńcową istotnie wydłuża czas do wystąpienia kolejnego ataku dławicy ^[7]. Dodatkowo, terapia iwabradyną może zmniejszyć ryzyko śmierci z powodu niewydolności serca lub przyczyn sercowo-naczyniowych ^[3].

Po jakim czasie pacjent odczuje efekt i po czym pozna, że iwabradyna działa?

Iwabradyna poprawia jakość życia pacjentów, zmniejszając dolegliwości związanych z chorobą, pacjent zaobserwuje złagodzenie dolegliwości takich jak duszność, zmęczenie czy ograniczenia w codziennych aktywnościach. Pełne działanie iwabradyny rozwija się w ciągu dwóch tygodni, dlatego po tym czasie lekarz może zadecydować o zwiększeniu dawki.

Czym grozi odstawienie leczenia?

Lek musi być stosowany stale, a przerwanie terapii może prowadzić do znacznego zaostrzenia choroby serca. W konsekwencji mogą pojawić się powikłania takie jak nasilenie objawów dławicy piersiowej lub pogorszenie funkcji serca, co może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca. Dlatego ważne jest stosowanie leku stale i zgodnie z zaleceniami lekarza w celu kontrolowania choroby i minimalizacji ryzyka powikłań. Nie stwierdzono jednak zjawiska „z odbicia” po nagłym przerwaniu leczenia ^[8].

Jakie zalecenia dotyczące dawkowania trzeba przekazać?

Zaleca się przyjmowanie leku podczas posiłków lub bezpośrednio po nich, dwa razy dziennie, w równych odstępach czasu, o stałych porach dnia. Pokarm opóźnia wchłanianie iwabradyny, ale zwiększa jej absorpcję o około 20-30%. Podczas stosowania iwabradyny ważne jest unikanie spożywania grejpfrutów, picia soku z grejpfrutów oraz suplementów zawierających dziurawiec zwyczajny, ponieważ mogą one znacząco wpływać na stężenie iwabradyny w osoczu.

W przypadku pominięcia dawki, jeśli czas do przyjęcia kolejnej dawki wynosi więcej niż 4 godziny, pacjent powinien przyjąć pominiętą dawkę i kontynuować zwykłe dawkowanie. Jeśli czas do przyjęcia kolejnej dawki wynosi mniej niż 4 godziny, pacjent powinien przyjąć następną zaplanowaną dawkę, nie przyjmując pominiętej dawki. Nigdy nie należy przyjmować dwóch dawek jednocześnie, ponieważ może to prowadzić do przedłużającej się bradykardii.

Jak długo pacjent może stosować ten lek?

Czas trwania terapii może być różny w zależności od przebiegu choroby i odpowiedzi na leczenie. Ważne jest, aby pacjent regularnie przyjmował lek zgodnie z zaleceniami lekarza, nawet jeśli początkowe objawy choroby ustąpiły, aby utrzymać kontrolę nad chorobą i zapobiec jej nawrotom. Nie stwierdzono cech tolerancji farmakologicznej (utraty skuteczności) rozwijającej się podczas leczenia.

Kto nie powinien stosować iwabradynę?

Terapię iwabradyną stanowczo odradza się kobietom w wieku rozrodczym, zwłaszcza tym, które nie stosują skutecznych metod antykoncepcji. Decyzja ta wynika z potencjalnego ryzyka działania embriotoksycznego i teratogennego tego leku, które zaobserwowano w badaniach na zwierzętach laboratoryjnych ^[8].

Jakie iwabradyna ma przewagi nad innymi lekami?

Iwabradyna wyróżnia się jako jedyny lek, który selektywnie obniża częstość rytmu serca. Co istotne, jej działanie nie ma wpływu na kurczliwość mięśnia sercowego, co oznacza, że redukcja częstości akcji serca zachodzi bez istotnego wpływu na ciśnienie tętnicze. W przeciwieństwie do β-adrenolityków, iwabradyna bardziej korzystnie wpływa na czas rozkurczowy oraz rezerwę przepływu wieńcowego, co przekłada się na poprawę regionalnego przepływu krwi ^[9]. Dodatkowo, uznaje się ją za bezpieczny i skuteczny lek u pacjentów z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) ^[10]. Dzięki tym właściwościom, iwabradyna stanowi cenny element terapii dla szerokiej grupy pacjentów z chorobami serca.

W przeciwieństwie do β-blokerów, stosowanie iwabradyny nie wiąże się z takimi działaniami niepożądanymi jak depresja psychiczna, zaburzenia erekcji czy pogorszenie wewnętrznej choroby węzła przedsionkowo-komorowego. Dodatkowo, iwabradyna nie jest związana z ryzykiem powikłań takich jak obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, czy hiperlipidemia ^[11]. Co więcej, w przeciwieństwie do znanych efektów krótko działających β-adrenolityków, nie zaobserwowano zjawiska „odbicia” po odstawieniu iwabradyny.

Jakie działania niepożądane ma iwabradyna i jak je zminimalizować?

Leczenie iwabradyną jest bardzo dobrze tolerowane i bezpieczne, nawet przy maksymalnych zalecanych dawkach. U pacjentów doświadczających zaburzeń widzenia, takich jak wrażenie zwiększonej jasności w całkowicie utrzymanym polu widzenia, zaleca się ostrożność wobec nagłych zmian natężenia światła otaczającego. Chociaż te objawy są przemijające i całkowicie odwracalne, w pierwszych dwóch miesiącach stosowania iwabradyny należy unikać nagłych przejść z ciemnych miejsc do jasnych, na przykład wyjścia na słońce po przebywaniu w pomieszczeniach o ograniczonej ilości światła. Należy stopniowo pozwolić oczom na przyzwyczajenie się do zmiany światła, aby uniknąć niekomfortowych doznań. Ze względu na ryzyko nagłych zmian natężenia światła w porze nocnej, u pacjentów rozpoczynających terapię iwabradyną zaleca się unikanie prowadzenia pojazdów mechanicznych w nocy.

Pacjentom, którzy odczuwają zawroty głowy i uczucie zmęczenia, zaleca się w pierwszych miesiącach stosowania leku planowanie krótkich okresów odpoczynku w ciągu dnia. Dodatkowo, aktywność fizyczną warto przenieść w tę część dnia, kiedy uczucie zmęczenia jest mniejsze.

Aby minimalizować ryzyko wystąpienia bradykardii podczas stosowania iwabradyny, zaleca się unikanie równoczesnego przyjmowania leków, które są silnymi inhibitorami enzymu CYP3A4. Do tych leków należą m.in. azolowe pochodne przeciwgrzybicze, takie jak ketokonazol, itrakonazol, antybiotyki makrolidowe (klarytromycyna, doustna erytromycyna, jozamycyna, telitromycyna), inhibitory proteazy HIV (nelfinawir, rytonawir) oraz nefazodon ^[8]. Ich łączne stosowanie może prowadzić do wzrostu stężenia iwabradyny we krwi, co z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia bradykardii. W przypadku konieczności stosowania tych leków należy skonsultować się z lekarzem w celu monitorowania ryzyka oraz dostosowania odpowiedniej dawki iwabradyny.

W jakie interakcje z innymi lekami wchodzi iwabradyna i co o nich powiedzieć pacjentowi?

Iwabradyna może wchodzić w interakcje z następującymi lekami, co może prowadzić do zwiększenia jej stężenia we krwi i nasilenia bradykardii oraz zaburzeń przewodzenia:

• blokery kanałów wapniowych (diltiazem lub werapamil),
• leki przeciwgrzybicze, azole (itrakonazol i ketokonazol),
• inhibitory proteazy HIV (np. nelfinawir),
• makrolidy (np. klarytromycyna, telitromycyna),
• nefazodon.

Z kolei leki takie jak:

• fenytoina,
• ryfampicyna,
• dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum),
• barbiturany,

zmniejszają stężenie iwabradyny we krwi i prowadzą do ograniczenia jej skuteczności.

Jakie środki ostrożności zalecić?

Przed rozpoczęciem terapii iwabradyną kluczowe jest upewnienie się, czy pacjentka nie jest w ciąży, ze względu na potencjalne zagrożenie dla płodu związanego z przyjmowaniem tego leku. Dla kobiet w wieku rozrodczym przyjmujących iwabradynę, ważne jest również zapewnienie skutecznej metody antykoncepcji. Jeśli pacjentka planuje zajście w ciążę lub występuje podejrzenie ciąży, konieczne jest skonsultowanie się z lekarzem w celu ustalenia dalszych kroków, włączając w to ewentualne przerwanie stosowania iwabradyny i zmianę terapii. Dodatkowo, według CHPL iwabradyna przenika do mleka matki, dlatego też stosowanie jej w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane, a kobiety wymagające leczenia iwabradyną powinny zatem przerwać karmienie piersią i wybrać inną metodę karmienia dla swojego dziecka ^[8]. Jednak z uwagi na niską biodostępność leku po podaniu doustnym nie wyklucza się możliwości karmienia podczas stosowania leku, poza okresem noworodkowym, kiedy przepuszczalność jelit jest większa ^[12].

Ważnym krokiem jest także sprawdzenie, czy pacjent nie przyjmuje innych leków, które mogą hamować aktywność izoenzymu CYP3A4, co może istotnie wpłynąć na stężenie iwabradyny w osoczu i zwiększyć ryzyko działań niepożądanych. Dodatkowo, istotne jest poinformowanie pacjenta o konieczności unikania spożywania soku grejpfrutowego w trakcie terapii, ponieważ może to potencjalnie nasilać działanie leku. Ponadto należy poinformować pacjenta o ograniczeniu stosowania preparatów dziurawca zwyczajnego podczas leczenia iwabradyną, gdyż może to istotnie wpłynąć na skuteczność terapii.

Jakie produkty komplementarne można polecić realizując receptę, na której jest iwabradyna?

Pacjentom stosującym iwabradynę można zaproponować surowce roślinne bogate w antyoksydanty, które mogą korzystnie wpływać na pracę mięśnia sercowego. Produkty zawierające głóg (Cardiol C, Neocardina, Intractum Crataegi, Cravisol) są cennym źródłem flawonoidów, które wspomagają przepływ krwi przez tętnice wieńcowe i regulację rytmu serca. Suplementacja koenzymem Q10 może być korzystna dla osób z niewydolnością serca, poprawiając jakość życia, poprzez zmniejszenie uczucia duszności, obrzęków i problemów ze snem. Istnieją także badania sugerujące, że regularne przyjmowanie 30 mg koenzymu Q10 dziennie przez rok może znacząco zmniejszyć częstość występowania migotania przedsionków o około 73% u pacjentów z niewydolnością serca ^[13]. Ponadto niewielkie badanie kliniczne z randomizacją wykazało, że suplementacja tauryną w dawce 500 mg trzy razy dziennie może wpłynąć na poprawę wydolności fizycznej u pacjentów z niewydolnością serca po dwóch tygodniach stosowania ^[14].

Piśmiennictwo

1. Synoptis Pharma. (2021). ChPL Ivabradine Genoptim⬏
2. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010; 376(9744): 875–885, doi: 10.1016/s0140-6736(10)61198-1⬏⬏
3. Urbanek, I., Kaczmarek, K., Cygankiewicz, I., & Ptaszynski, P. (2014). Risk-benefit assessment of ivabradine in the treatment of chronic heart failure. Drug, healthcare and patient safety, 6, 47–54. https://doi.org/10.2147/DHPS.S43275⬏⬏⬏
4. Szymański M. Rejestracyjne i pozarejstracyjne wskazania do stosowania iwabradyny — u jakich pacjentów iwabradyna może przynosić korzyści? Choroby Serca i Naczyń. 2017; 14 (3), 128–134.⬏
5. Abbara, S., Arbab-Zadeh, A., Callister, T. Q., Desai, M. Y., Mamuya, W., Thomson, L., & Weigold, W. G. (2009). SCCT guidelines for performance of coronary computed tomographic angiography: a report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee. Journal of cardiovascular computed tomography, 3(3), 190–204. https://doi.org/10.1016/j.jcct.2009.03.004⬏
6. Tardif, J.C. (2005). Ivabradine in clinical practice: benefits of If inhibition, European Heart Journal Supplements, 7 (H), H29–H32, https://doi.org/10.1093/eurheartj/sui047⬏
7. Borer, J. S., Fox, K., Jaillon, P., Lerebours, G., & Ivabradine Investigators Group (2003). Antianginal and antiischemic effects of ivabradine, an I(f) inhibitor, in stable angina: a randomized, double-blind, multicentered, placebo-controlled trial. Circulation, 107(6), 817–823. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000048143.25023.87⬏
8. KRKA. (2023). ChPL Bixebra⬏⬏⬏⬏
9. Gowdak, L.H.W. (2022). The Role of Ivabradine in Managing Symptomatic Patients with Chronic Coronary Syndromes: A Clinically Oriented Approach. Cardiol Ther, 11, 163–174 https://doi.org/10.1007/s40119-021-00247-1⬏
10. Majewski, S., Slomka, S., Zielinska-Wyderkiewicz, E., Ciebiada, M., & Gorski, P. (2012). Heart rate-lowering efficacy and respiratory safety of ivabradine in patients with obstructive airway disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. American journal of cardiovascular drugs: drugs, devices, and other interventions, 12(3), 179–188. https://doi.org/10.2165/11597400-000000000-00000⬏
11. Sulfi, S., & Timmis, A. D. (2006). Ivabradine – the first selective sinus node I(f) channel inhibitor in the treatment of stable angina. International journal of clinical practice, 60(2), 222–228. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2006.00817.x⬏
12. e-lactancia.org. (2023). Ivabradine Hydrochloride. Aktualizacja: 6.03.2022. Pobrano z: Ivabradine Hydrochloride and breastfeeding. Are they compatible? (e-lactancia.org)⬏
13. Zhao, Q., Kebbati, A. H., Zhang, Y., Tang, Y., Okello, E., Huang, C. (2015). Effect of coenzyme Q10 on the incidence of atrial fibrillation in patients with heart failure. Journal of investigative medicine: the official publication of the American Federation for Clinical Research, 63(5), 735–739. https://doi.org/10.1097/JIM.0000000000000202⬏
14. Beyranvand, M. R., Khalafi, M. K., Roshan, V. D., Choobineh, S., Parsa, S. A., Piranfar, M. A. (2011). Effect of taurine supplementation on exercise capacity of patients with heart failure. Journal of cardiology, 57(3), 333–337. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2011.01.007⬏