Bisfosfoniany to grupa leków, której działanie polega na hamowaniu resorpcji kości, czyli procesu wymiany składników mineralnych prowadzącego do przebudowy lub zaniku kości. Stosuje się je w leczeniu i profilaktyce osteoporozy, hiperkalcemii i złamań kości związanych z przerzutami u osób z chorobą nowotworową.
Jak działają bisfosfoniany?
Bisfosfoniany hamują proces resorpcji kości przez oddziaływanie na osteoklasty – komórki mające zdolność rozpuszczania i resorpcji tkanki kostnej, biorące udział w procesie kształtowania kości, które gdy obecne są w nadmiernej ilości, powodują rozwój osteoporozy.
Mechanizm działania bisfosfoniany
Bisfosfoniany mają bardzo duże powinowactwo do tkanki kostnej. Ulegają wbudowaniu do hydroksyapatytu, czyli mineralnego „rusztowania” kości, z którego zostają uwalniane w procesie przebudowy kości podczas resorpcji. Cząsteczki bisfosfonianu wraz z innymi produktami resorpcji dostają się do wnętrza osteoklastów, na które oddziałują i powodują ich apoptozę. Ponadto bisfosfoniany hamują powstawanie osteoklastów biorących udział w resorpcji kości. Bisfosfoniany hamują również proces przebudowy kości i obrót wapnia w tkance kostnej.
W dużych dawkach bisfosfoniany mogą hamować mineralizację kości, chrząstki i zębiny oraz opóźniać rozwój kości, a także hamować powstawanie ogniskowych zwapnień w obrębie tkanek miękkich.
Działanie w różnych wskazaniach
Dzięki dużemu powinowactwu bisfosfonianów do tkanki kostnej i zdolności do hamowania resorpcji kości, są one stosowane w leczeniu osteoporozy u kobiet i mężczyzn, a także w chorobach nowotworowych z przerzutami do kości.
Bisfosfoniany dostępne w obrocie
Wszystkie preparaty zawierające bisfosfoniany są w Polsce dostępne tylko na receptę.
Leki na receptę (Rp)
Wśród bisfosfonianów dostępnych w Polsce na receptę wyróżniamy:
- alendronian (Ostemax, Ostenil, Alendronat Bluefish),
- ibandronian (Bonviva, Osagrand, Ossica),
- pamidronian (Pamidronat medac, Pamifos-30),
- ryzedronian (Risendros, Yarisen).
Wybór postaci i praktyczne wskazówki
Preparaty z bisfosfonianami dostępne są w Polsce w postaci tabletek (Ostemax, Bonviva, Risendros) lub roztworu do wstrzykiwań (Pamifos-30, Bondronat).
Doustne bisfosfoniany stosuje się według określonego schematu dawkowania. Alendronian i ryzedronian stosuje się raz w tygodniu, natomiast ibandronian raz w miesiącu. Pamidronian w postaci roztworów do infuzji podawany jest co 4 lub 3 tyg.
Wskazania bisfosfoniany
Wskazania do stosowania bisfosfonianów według ChPL to leczenie:
- osteoporozy u kobiet po menopauzie ze zwiększonym ryzykiem złamań,
- osteoporozy u mężczyzn ze zwiększonym ryzykiem złamań,
- przerzutów nowotworowych do kości (z przewagą procesów litycznych) i szpiczaka mnogiego,
- hiperkalcemii w przebiegu chorób nowotworowych,
- choroby Pageta kości.
Różnice we wskazaniach pomiędzy poszczególnymi lekami
Preparaty handlowe na rynku mogą różnić się wskazaniami. Niektóre preparaty tego samego leku mają wskazania w leczeniu osteoporozy ze zwiększonym ryzykiem złamań (Bonviva), natomiast inne (Bondronat) stosuje się u pacjentów z chorobami nowotworowymi (głównie rakiem piersi) z przerzutami do kości, aby zapobiegać złamaniom.
Zastosowanie off-label leków z bisfosfoniany
Bisfosfoniany znajdują zastosowanie off-label w leczeniu dzieci z wrodzoną łamliwością kości [1].
Bisfosfoniany a ciąża
Bisfosfoniany powinny być stosowane w ciąży tylko, jeżeli korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Brakuje badań jednoznacznie potwierdzających bezpieczeństwo dla płodu. W badaniu z udziałem 78 ciężarnych, które stosowały bisfosfoniany w okresie ciąży, nie wykazano zwiększonego ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W kilku przypadkach zaobserwowano skrócenie czasu ciąży, zmniejszoną masę urodzeniową i przemijającą hipokalcemię u noworodków [2].
Bisfosfoniany a karmienie piersią
Brakuje badań z udziałem ludzi na temat bezpieczeństwa bisfosfonianów w okresie karmienia piersią. Prawdopodobieństwo przenikania do mleka wydaje się być znikome ze względu na duży stopień wiązania bisfosfonianów z białkami i to, że prawie połowa leku natychmiastowo dostaje się z krążenia do kości matki. Bisfosfoniany uznaje się za prawdopodobnie bezpieczne i kompatybilne z karmieniem piersią [3][4][5].
Istotne interakcje bisfosfoniany
Stosowanie leków z grupy NLPZ oraz leków przeciwzakrzepowych w trakcie terapii bisfosfonianami nieznacznie zwiększa ryzyko działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego w wyniku uszkodzenia błony śluzowej żołądka [6][7].
Środki zobojętniające i inne preparaty zawierające wapń, magnez, żelazo i glin przyczyniają się do zmniejszenia wchłaniania bisfosfonianów, osłabiając ich działanie. To samo dotyczy pokarmów mlecznych zawierających wapń. Z tego względu bisfosfoniany zaleca się przyjmować na czczo, 30–60 min (w zależności od leku) przed jedzeniem i zażyciem innych leków [6].
Potencjalnie niebezpieczną dla życia interakcją jest połączenie bisfosfonianów z antybiotykami aminoglikozydowymi. Odnotowano kilka przypadków ciężkiej hipokaliemii u pacjentów leczonych jednocześnie netylmycyną i amikacyną oraz bisfosfonianen. Teoretycznie efekt ten może wystąpić podczas stosowania każdego z antybiotyków aminoglikozydowych. Dane na ten temat są jednak ograniczone. W przypadku konieczności zastosowania tych leków jednocześnie zaleca się regularną kontrolę poziomu wapnia i magnezu u pacjenta [6].
Bisfosfoniany nieznacznie nasilają wchłanianie lewotyroksyny i wpływają na wzrost jej stężenia we krwi. Jednakże ze względu na to, że preparaty z lewotyroksyną przyjmowane są codziennie, natomiast bisfosfoniany stosuje się raz w tygodniu lub raz w miesiącu, nie ma to wpływu na efekt terapeutyczny. Nie stwierdzono istotnej klinicznie interakcji w tym przypadku. Pacjentom stosującym bisfosfoniany i lewotyroksynę zaleca się, aby w pierwszej kolejności rano przyjmowali preparat z bisfosfonianem, a następnie po 30–60 min (w zależności od leku) preparat z lewotyroksyną [8].
Działania niepożądane bisfosfoniany
Do najważniejszych działań niepożądanych bisfosfonianów należą zaburzenia układu pokarmowego i martwica kości szczęki, których można jednak uniknąć, prawidłowo przyjmując leki. Ponadto u pacjentów stosujących bisfosfoniany mogą wystąpić bóle głowy, osłabienie i bóle mięśniowo-kostne.
Najważniejsze środki ostrożności i przeciwwskazania bisfosfoniany
Wydając pacjentowi preparaty z bisfosfonianami, przypomnij, że lek należy zażywać w pozycji wyprostowanej, rano, na czczo, popijając co najmniej 200 ml wody. Następnie przez co najmniej 30 min, w przypadku preparatów alendronianu i ryzedronianu, lub 60 min, w przypadku preparatów ibandronianu, należy pozostawać w tej pozycji i nie jeść ani nie pić. Pozwoli to uniknąć zapalenia przełyku i działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego.
W trakcie leczenia bisfosfonianami wszystkich pacjentów należy zachęcać do utrzymywania właściwej higieny jamy ustnej, zgłaszania się na rutynowe przeglądy do dentysty oraz informowania o wszelkich objawach dotyczących jamy ustnej, takich jak ruchomy ząb, ból czy obrzęk. Jest to związane z ryzykiem wystąpienia martwicy kości szczęki. Ponadto pacjenci w trakcie leczenia bisfosfonianami powinni unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych.
Piśmiennictwo
- Szalay E. A. (2014). Bisphosphonate use in children with pediatric osteoporosis and other bone conditions. Journal of pediatric rehabilitation medicine, 7(2), 125–132. https://doi.org/10.3233/PRM-140281⬏
- Stathopoulos, I. P., Liakou, C. G., Katsalira, A., Trovas, G., Lyritis, G. G., Papaioannou, N. A., & Tournis, S. (2011). The use of bisphosphonates in women prior to or during pregnancy and lactation. Hormones (Athens, Greece), 10(4), 280–291. https://doi.org/10.14310/horm.2002.1319⬏
- e-lactancia.org. (2015a). Ibandronic Acid. Aktualizacja: 01.11.2015⬏
- e-lactancia.org. (2015b). Alendronate Sodium. Aktualizacja: 01.11.2015⬏
- e-lactancia.org. (2015c). Risendronate Sodium. Aktualizacja: 07.11.2015⬏
- Yamamoto, K., Kishino, M., Nakamura, S., & Tokushige, K. (2019). Symptoms and Upper Gastrointestinal Mucosal Injury Associated with Bisphosphonate Therapy. Internal medicine (Tokyo, Japan), 58(8), 1049–1056. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.1271-18⬏⬏⬏
- Rizzoli, R., Reginster, J. Y., Boonen, S., Bréart, G., Diez-Perez, A., Felsenberg, D., Kaufman, J. M., Kanis, J. A., & Cooper, C. (2011). Adverse reactions and drug-drug interactions in the management of women with postmenopausal osteoporosis. Calcified tissue international, 89(2), 91–104. https://doi.org/10.1007/s00223-011-9499-8⬏
- Bone, H. G., Walter, M. A., Hurley, M. E., & Epstein, S. (2017). Pharmacokinetics of coadministration of levothyroxine sodium and alendronate sodium new effervescent formulation. Osteoporosis international: a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, 28(5), 1745–1752.⬏
