W listopadzie 2023 ukazały się nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dotyczące leczenia i diagnostyki boreliozy[1]. Zgodnie z nimi, właściwe rozpoznanie i leczenie choroby wymaga przede wszystkim korelacji obrazu klinicznego z wynikami badań laboratoryjnych. W praktyce aptecznej oznacza to jedno: sama serologia bez objawów klinicznych nie rozpoznaje boreliozy.
Farmaceuta jest często pierwszym profesjonalistą medycznym, z którym pacjent konsultuje rumień po ukłuciu kleszcza lub dodatni wynik przeciwciał. Dlatego znajomość aktualnych zaleceń ma kluczowe znaczenie zarówno dla bezpieczeństwa chorego, jak i dla ograniczania nieuzasadnionej antybiotykoterapii.
Czym jest borelioza?
Borelioza z Lyme to choroba zakaźna wywoływana przez krętki z rodzaju Borrelia, przenoszone przez kleszcze. Może zajmować skórę, układ nerwowy, serce oraz stawy. Przebieg kliniczny jest zróżnicowany i zależy od etapu choroby, od postaci wczesnej ograniczonej do późnych postaci narządowych.
Rozpoznanie: najpierw objawy, potem badania
Zasadą podkreślaną w wytycznych jest konieczność korelacji obrazu klinicznego z wynikiem badań laboratoryjnych. Sam dodatni wynik przeciwciał nie stanowi rozpoznania boreliozy i nie jest wskazaniem do leczenia.
Wyjątkiem jest rumień wędrujący. W tej sytuacji nie wykonuje się badań serologicznych, ponieważ mogą być jeszcze ujemne. Jest to jedyna postać choroby rozpoznawana wyłącznie klinicznie. Typowa zmiana to powiększający się rumień o średnicy powyżej 5 cm, pojawiający się po kilku dniach do kilku tygodni od ukłucia kleszcza. Zmiana ta nie boli, nie swędzi i stopniowo się rozszerza. W praktyce aptecznej bardzo ważne jest odróżnienie rumienia wędrującego od nieswoistego odczynu miejscowego. Zaczerwienienie, które pojawia się i znika w ciągu 1 – 2 dni, jest swędzące, bolesne lub wyraźnie ocieplone, najczęściej ma charakter reakcji alergicznej, a nie boreliozy.
W pozostałych postaciach obowiązuje diagnostyka dwuetapowa. Najpierw wykonuje się test przesiewowy (ELISA, CLIA lub MMIA). Wynik dodatni lub wątpliwy wymaga potwierdzenia metodą Western Blot. Nie zaleca się wykonywania Western Blot bez wcześniejszego dodatniego testu przesiewowego.
W aptece szczególnie często pojawia się problem izolowanego dodatniego wyniku IgM. Utrzymywanie się przeciwciał w klasie IgM bez serokonwersji do IgG przez ponad miesiąc najczęściej oznacza wynik fałszywie dodatni. Podobnie Western Blot dodatni wyłącznie w klasie IgM po dwóch miesiącach od początku objawów nie ma znaczenia diagnostycznego. Reakcje krzyżowe w klasie IgM mogą występować m.in. w zakażeniach EBV, CMV, Mycoplasmapneumoniae czy w chorobach autoimmunologicznych.
Warto podkreślić, że przeciwciała IgG mogą utrzymywać się latami mimo skutecznego leczenia. Nie ma uzasadnienia kontrolowanie ich poziomu ani wykonywanie badań przesiewowych u osób bez objawów. Dodatni wynik u osoby zdrowej świadczy jedynie o przebytym kontakcie z krętkiem Borrelia, co w populacji polskiej jest zjawiskiem częstym i nie stanowi wskazania do leczenia.
Obraz kliniczny w postaciach narządowych
Wytyczne podkreślają, że postacie narządowe boreliozy wymagają zawsze ścisłej korelacji objawów klinicznych z wynikami badań dodatkowych.
W przypadku neuroboreliozy objawy mogą obejmować m.in. porażenie nerwów czaszkowych (najczęściej nerwu twarzowego), bóle głowy, objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych czy dolegliwości korzeniowe. Rozpoznanie wymaga potwierdzenia zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz wykazania wewnątrzoponowej produkcji swoistych przeciwciał. Wytyczne akcentują, że diagnostyka opiera się na całościowym obrazie kliniczno-laboratoryjnym, a nie na samym wyniku przeciwciał w surowicy.
W boreliozowym zapaleniu stawów typowe jest zajęcie jednego lub kilku dużych stawów, najczęściej kolana. Obrzęk bywa znaczny, natomiast dolegliwości bólowe mogą być umiarkowane. Przebieg często ma charakter nawrotowy. Zajęcie drobnych stawów rąk i stóp nie jest charakterystyczne dla tej postaci choroby.
Postać sercowa boreliozy może manifestować się zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego o różnym stopniu nasilenia. Objawy kliniczne obejmują kołatanie serca, zawroty głowy, duszność czy epizody przedomdleniowe. Rozpoznanie wymaga potwierdzenia w badaniach kardiologicznych, a przebieg może być dynamiczny, dlatego wymaga pilnej diagnostyki i leczenia.
W każdej z postaci narządowych decyzja terapeutyczna powinna wynikać z jasno określonych kryteriów klinicznych. Wytyczne nie rekomendują rozpoznawania tych postaci wyłącznie na podstawie nieswoistych objawów ogólnych ani izolowanego dodatniego wyniku badań serologicznych.
Leczenie: jasno określony czas terapii
Antybiotykoterapia jest skuteczna, o ile jest stosowana zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Czas leczenia jest ściśle określony i nie powinien przekraczać 28 dni. Nie zaleca się przewlekłej ani wielomiesięcznej antybiotykoterapii. Dobór antybiotyku zależy od postaci klinicznej. Tabela poniżej przedstawia schemat leczenia boreliozy według wytycznych.
| Postać kliniczna | Antybiotyk | Dawka | Czas leczenia |
|---|---|---|---|
| Rumień wędrujący | Doksycyklina | 100 mg 2× dziennie | 7 – 21 dni |
| Amoksycylina | 500 – 1000 mg 3× dziennie | 14 – 21 dni | |
| Cefuroksym | 500 mg 2× dziennie | 14 – 21 dni | |
| Azytromycyna | 500 mg 1× dziennie | 5 – 10 dni | |
| Neuroborelioza | Doksycyklina | 100 mg 2× dziennie | 14 – 21 dni |
| Ceftriakson (IV) | 2 g 1× dziennie | 14 – 21 dni | |
| Cefotaksym (IV) | 2 g 3× dziennie | 14 – 21 dni | |
| Penicylina krystaliczna (IV) | 3 – 4 mln j. co 4 h | 14 – 21 dni | |
| Zapalenie stawów | Doksycyklina | 100 mg 2× dziennie | 28 dni |
| Amoksycylina | 500 – 1000 mg 3× dziennie | 28 dni | |
| Ceftriakson (IV) | 2 g 1× dziennie | 28 dni |
Co jest szczególnie ważne dla farmaceuty?
Z punktu widzenia pracy w aptece kluczowe są trzy kwestie:
- maksymalny czas leczenia w żadnej postaci boreliozy nie przekracza 28 dni. Prośby o przedłużanie antybiotykoterapii na wiele miesięcy nie znajdują uzasadnienia w wytycznych.
- doksycyklina pozostaje lekiem pierwszego wyboru w wielu postaciach choroby, ale należy pamiętać o jej działaniach niepożądanych (fototoksyczność, podrażnienie przełyku) oraz przeciwwskazaniach.
- w terapii nie stosuje się leków przeciwpierwotniakowych ani schematów „wielolekowych”. Wytyczne jasno wskazują, że brak jest dowodów na skuteczność takich praktyk.
W sezonie letnim, wydając doksycyklinę, warto przypomnieć pacjentowi o konieczności stosowania ochrony przeciwsłonecznej (krem z wysokim filtrem, unikanie intensywnego słońca), ze względu na ryzyko reakcji fototoksycznych.
Profilaktyka nieswoista boreliozy
Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia Borreliaburgdorferi, zaleca się przede wszystkim unikanie kontaktu z kleszczami. W przypadku pobytu w miejscach ich występowania warto nosić jasną, zasłaniającą ciało odzież spryskaną insektycydem (np. permetryną) oraz stosować repelenty (DEET, pikardyna, olejek eukaliptusa cytrynowego) na odsłonięte części ciała.
Po powrocie z terenów zagrożonych należy dokładnie obejrzeć skórę i jak najszybciej usunąć kleszcze, chwytając je cienką pincetą możliwie blisko skóry i wyciągając ruchem ku górze. Nie należy usuwać kleszczy przez przypalanie, zgniatanie czy smarowanie tłuszczem. Miejsce ukłucia należy zdezynfekować.
Badanie kleszczy pod kątem zakażenia B. burgdorferi nie jest metodą diagnostyczną i nie powinno wpływać na decyzje dotyczące leczenia ani profilaktyki boreliozy.
Piśmiennictwo
- Moniuszko-Malinowska, A. i in., (2023). Recommendations for the diagnosis and treatment of Lyme Borreliosis of the PolishSociety of Epidemiologists and InfectiousDiseasePhysicians. Przegląd Epidemiologiczny – EpidemiologicalReview, 77(3), 261–278. https://doi.org/10.32394/pe.77.25⬏