Pytanie czytelnika

Co może zastosować pacjent z niedoczynnością przytarczyc zamiast Alfadiolu?

Nasza odpowiedź

W przypadku braku dostępności Alfadiolu można stosować inne formy witaminy D lub rekombinowany analog parathormonu (Natpar). Wśród postaci witaminy D do wyboru są:

• alfakalcydol z importu interwencyjnego (Alpha D3)
• kalcytriol (Decostriol – podobno czasowo dopuszczony z rynku niemieckiego)
• kalcyfediol (Devisol-25, Solcidiol)
• cholekalcyferol

Parathormon (PTH), hormon przytarczyc, zwiększa poziom wapnia poprzez stymulację resorpcji kości, zwiększenie reabsorpcji wapnia w nerkach i aktywowanie 1α-hydroksylazy w nerkach co nasila syntezę 1,25-dihydroksycholekalcyferol (1,25 (OH)2D, kalcytriol). Ponadto PTH stymuluje wydalanie fosforanów przez nerki. Niski poziom PTH w surowicy prowadzi do hipokalcemii i hiperfosfatemii. Leczenie niedoczynności przytarczyc opiera się na redukowaniu objawów hipokalcemii w celu unikania jej efektów oraz poprawy jakości życia pacjenta. W przypadku tej choroby terapią standardową nie jest uzupełnianie brakującego hormonu. Celem leczenia jest m.in. utrzymanie stężenia wapnia (stężenie wapnia całkowitego w surowicy skorygowane względem stężenia albuminy lub stężenie wapnia zjonizowanego) w surowicy w dolnej części przedziału referencyjnego lub nieco poniżej, pod warunkiem że nie występują objawy kliniczne niedoboru wapnia, a stężenia fosforu nieorganicznego i magnezu mieszczą się w przedziałach wartości referencyjnych. Standardowe leczenie obejmuje aktywne formy witaminy D i doustne sole wapnia, w dawkach podzielonych. W leczeniu stosowane są alfakalcydol (1 α -hydroksywitamina D) lub kalcytriol (1,25(OH)2D). Pod względem wpływu na poziom wapnia w surowicy, kalcytriol jest około dwa razy silniejszy niż alfakalcydol. Dzienne dawki kalcytriolu wynoszą zwykle 0,25–2,0 mg, co odpowiada dziennej dawce 0,5–4,0 mg alfakalcydolu.^[1]

Jeśli postacie witaminy D nie są dostępne, zalecane jest leczenie cholekalcyferolem, jak podają wytyczne Europejskiego Towarzystwa Endokrynologicznego.^[2]

Witamina D3 – cholekalcyferol jest syntetyzowana w skórze przy udziale promieniowania ultrafioletowego. Następnie cholekalcyferol przechodzi dwuetapowy proces metaboliczny i uzyskuje formę aktywną. Pierwszy etap przebiega we frakcji mikrosomalnej wątroby, gdzie następuje hydroksylacja w pozycji 25 i powstaje 25-hydroksycholekalcyferol (kalcyfediol). Drugi etap przebiega w nerkach przy udziale w wyniku aktywności 1α-hydroksylazy. Powstaje tu 1,25-dihydroksycholekalcyferol (kalcytriol). Przekształcenie do 1,25-hydroksycholekalcyferolu jest regulowane przez jego własne stężenie, przez PTH oraz stężenie wapnia i fosforanów w surowicy. Alfakalcydol (Alfadiol) jest pochodną cholekalcyferolu hydroksylowaną w pozycji 1. W celu jego aktywacji do kalcytriolu konieczna jest jedynie hydroksylacja w wątrobie.

Przed opracowaniem aktywowanych analogów witaminy D, w leczeniu niedoczynności przytarczyc stosowano kalcyferol (ergokalcyferol – witamina D2 lub cholekalcyferol – witamina D3) w dawkach 25 000–200 000 j.m./dobę. Takie dawki są niezbędne do utrzymania normokalcemii. W efekcie dużych stężenia w osoczu 25(OH)D (kalcyfediol) osiągało 500–1000 nmol/l).

Aktywne formy witaminy D są preferowane ze względu na krótszy okres półtrwania w osoczu, co pozwala na dostosowanie dawki w krótszych odstępach czasu w porównaniu z kalcyferolem. Ponadto w przypadku zatrucia, w przypadku aktywnych analogów, poziom wapnia w surowicy szybciej się normalizuje.

Do dyspozycji są następujące preparaty:

• alfakalcydol z importu interwencyjnego (Alpha D3), prawdopodobnie produkcja Alfadiolu ma być uruchomiona przez inną firmę
• kalcytriol (Decostriol – podobno czasowo dopuszczony z rynku niemieckiego)
• kalcyfediol (Devisol-25, Solcidiol)
• cholekalcyferol

Tylko alfakalcydol i kalcytriol działają niezależnie od hydroksylacji nerkowej, która jest pobudzana przez PTH, ale lepsza jest terapia cholekalcyferolem niż brak leczenia. Ponadto okazuje się też, że leczenie aktywnymi formami witaminy D nie zapewnia odpowiedniego stanu witaminy D pod względem poziomu 25(OH)D w surowicy. Sam kalcyferol może mieć znaczenie w wielu procesach komórkowych, więc pomimo leczenia aktywnymi formami witaminy D, należy zapewnić wystarczający poziom 25(OH)D.^[3] Uznaje się, że odpowiednie stężenie 25-hydroksywitaminy D (25-OHD) w surowicy to co najmniej 50 nmol/l (20 ng/ml).^[4]

Inna opcja terapeutyczna to uzupełnianie PTH. Jest już zarejestrowany rekombinowany analog parathormonu – Natpar.^[5] Nie wiadomo, czy długotrwała terapia może powodować u ludzi kostniakomięsaka, co zaobserwowano w badaniach na szczurach. Ze względu na potencjalne ryzyko wytyczne Europejskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, rekombinowany parathormon jest zalecany do stosowania tylko u pacjentów, u których hipokalcemii nie można kontrolować za pomocą wapnia suplementacji i aktywnych form witaminy D.^[2]

Brakuje solidnych dowodów na względną skuteczność różnych podejść do leczenia. Jak ustalił przegląd Cochrane, potrzebne są dalsze badania skupiające się na klinicznie istotnych wynikach, w celu zbadania wpływu obecnych metod leczenia na przejściową i długotrwałą hipokalcemię po usunięciu tarczycy.^[6] Brak mocnych dowodów pozwalających wybrać najlepszą terapię niedoczynności przytarczyc nie oznacza, że terapii nie należy prowadzić. Hipokalcemia powoduje wiele groźnych chorób, takich jak: parestezje, napady tężyczkowe, zaburzenia neurologiczne: pląsawica, parkinsonizm, spastyczne porażenie poprzeczne, zaburzenia psychiczne: upośledzenie funkcji poznawczych, depresja, nerwica, psychozy oraz zmiany troficzne tkanek pochodzenia ektodermalnego: zaćma warstwowa, szorstka i sucha skóra o zwiększonej skłonności do wyprysku i grzybicy, łamliwość włosów i rzęs, bruzdkowanie poprzeczne, bielactwo lub rozwarstwienie paznokci, pierścieniowate lub punkcikowate ubytki szkliwa zębów.

Piśmiennictwo

1. Okano, K., Furukawa, Y., Morii, H., & Fujita, T. (1982). Comparative efficacy of various vitamin D metabolites in the treatment of various types of hypoparathyroidism. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 55(2), 238–243. Abstrakt⬏
2. Bollerslev, J., Rejnmark, L., Marcocci, C., Shoback, D. M., Sitges-Serra, A., van Biesen, W., Dekkers, O. M., & European Society of Endocrinology (2015). European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. European journal of endocrinology, 173(2), G1–G20. Pełny tekst⬏⬏
3. Höbaus, J., Thiem, U., Hummel, D. M., & Kallay, E. (2013). Role of calcium, vitamin D, and the extrarenal vitamin D hydroxylases in carcinogenesis. Anti-cancer agents in medicinal chemistry, 13(1), 20–35. Pełny tekst⬏
4. Ross, A. C., Manson, J. E., Abrams, S. A., Aloia, J. F., Brannon, P. M., Clinton, S. K., Durazo-Arvizu, R. A., Gallagher, J. C., Gallo, R. L., Jones, G., Kovacs, C. S., Mayne, S. T., Rosen, C. J., & Shapses, S. A. (2011). The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 96(1), 53–58. Pełny tekst⬏
5. Takeda Pharmaceuticals International AG Ireland Branch. (2022). ChPL Natpar. Pełny tekst⬏
6. Edafe, O., Mech, C. E., & Balasubramanian, S. P. (2019). Calcium, vitamin D or recombinant parathyroid hormone for managing post-thyroidectomy hypoparathyroidism. The Cochrane database of systematic reviews, 5(5), CD012845. Pełny tekst⬏