Pytanie

Pacjenci z podwyższonym poziomem cholesterolu we krwi mogą pytać o alternatywne i bezpieczniejsze od statyn dostępnych na receptę opcjie leczenia. Czy dostępne w suplementach diety fitostatyny mają lepszy profil bezpieczeństwa od statyn syntetycznych?

Krótka odpowiedź

Profil bezpieczeństwa fitostatyn, takich jak monakolina K (chemicznie identycznej z lowastatyną), jest porównywalny ze statynami syntetycznymi. Aktualnie fitostatyny są dostępne jedynie w postaci suplementów diety. Po pierwsze więc, nie ma pewności czy w suplemencie diety faktycznie znajduje się deklarowana przez producenta zawartość monakoliny K, po drugie deklarowana przez producentów zawartość monakoliny K w suplementach jest niska (nie przekracza 10 mg), po trzecie lowastatyna jest jedną z najsłabszych statyn dostępnych na rynku. Fitostatyny są więc dostępne  jako produkty o niskiej zawartości słabej statyny i charakteryzują się mniejszą niż statyny syntetyczne skutecznością, ale dzięki temu również niższym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

Od czerwca 2022 suplementy diety z monakolinami ze sfermentowanego ryżu muszą posiadać ostrzeżenia na etykietach dotyczące m.in. ograniczenia dziennej porcji do 3 mg oraz przestrzegania przed ich stosowaniem przez kobiety w ciąży, kobiety karmiące piersią, dzieci w wieku poniżej 18 lat, osoby dorosłe w wieku powyżej 70 lat oraz osoby zażywające leki obniżające poziom cholesterolu.

„Biorąc pod uwagę, że nie udało się ustalić dziennego spożycia monakolin ze sfermentowanego czerwonego ryżu, które nie budziłoby obaw co do zdrowia ludzi, oraz uwzględniając znaczny szkodliwy wpływ na zdrowie związany ze stosowaniem monakolin ze sfermentowanego czerwonego ryżu na poziomie 10 mg/dzień i indywidualne przypadki poważnych niepożądanych działań zdrowotnych przy poziomie zaledwie 3 mg/dzień, stosowanie monakolin ze sfermentowanego czerwonego ryżu powinno być zakazane, gdy na porcję produktu zalecaną do dziennego spożycia przypada 3 mg i więcej tych substancji – podaje rozporządzenie” (KE, 2022).

Czytaj też: Czy statyny należy stosować rano czy wieczorem? [Q&A]

Wyjaśnienie

Statyny to leki które poprzez hamowanie reduktazy hydroksymetyloglutarylo-CoA (HMG-CoA), wpływają na obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego, lipoprotein o małej gęstości (LDL), lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) oraz trójglicerydów osocza. Statyny można pozyskiwać ze źródeł naturalnych (są produktami fermentacji grzybów pleśniowych oraz występują w boczniaku ostrygowatym i czerwonych drożdżach z ryżu), bądź w procesie syntezy chemicznej. Pozyskiwane z roślin statyny, nazywane potocznie fitostatynami, różnią się od statyn syntetycznych jedynie sposobem pozyskiwania. Jedną z fitostatyn jest monakolina K, która pod względem chemicznym jest identyczna z lowastatyną.^[1] Jej źródłem są czerwone drożdże z ryżu, które są składnikiem suplementów diety mających wspomagać utrzymanie prawidłowego poziomu cholesterolu we krwi (Monolipid K, Lipiforma Plus).

Suplementy diety nie muszą spełniać wymagań stawianych produktom leczniczym, co może prowadzić do występowania różnic między deklarowaną a rzeczywistą ilością substancji czynnej. Nie ma pewności czy w suplemencie diety faktycznie znajduje się deklarowana przez producenta zawartość monakoliny K. Warto również zwrócić uwagę, że lowastatyna jest jedną z najsłabszych statyn dostępnych na rynku, co w połączeniu z faktem, że deklarowana przez producentów zawartość monakoliny K w suplementach jest niska (nie przekracza 10 mg) powoduje, że pacjenci spożywający suplementy z czerwonymi drożdżami z ryżu są teoretycznie mniej narażeni na występowanie działań niepożądanych charakterystycznych dla statyn. Jednak według danych pochodzących z włoskiego systemu nadzoru nad naturalnymi produktami zdrowotnymi, u osób spożywających suplementy diety z monakoliną K odnotowano wystąpienie takich działań niepożądanych jak bóle mięśni, wzrost stężenia kinazy kreatynowej, uszkodzenie wątroby, a nawet rabdomioliza. Profil bezpieczeństwa czerwonych drożdży z ryżu jest więc zbliżony do profilu statyn.^[2] Również dane pochodzące z badania klinicznego z randomizacją z 2009 roku wskazują, że u pacjentów stosujących czerwone drożdże z ryżu mogą wystąpić bóle mięśni, zawroty głowy i biegunki.^[3] Opinia naukowa dotycząca bezpieczeństwa stosowania monakoliny K w sfermentowanym czerwonym ryżu wydana dla Europejskiej Agencji Leków stwierdza, iż w niektórych przypadkach spożywanie monakoliny K (nawet w porcjach tak niskich jak 3 mg dziennie) może prowadzić do poważnego niepożądanego wpływu na układ mięśniowo-szkieletowy i na wątrobę.^[4]

Warto również wspomnieć, że do suplementów diety nie jest dołączona ulotka. Pacjent więc najczęściej nie będzie świadomy, że składniki suplementu, który spożywa, mogą wchodzić w interakcje z innymi lekami. W przypadku monakoliny K jest to o tyle niebezpieczne, że lowastatyna wchodzi w interakcję z inhibitorami izoenzymu CYP3A4 (np. ketokonazolem i erytromycyną), w wyniku której może dojść do istotnego wzrost stężenia statyny w krwi i wystąpienia działań niepożądanych. Dlatego FDA wydała oficjalne ostrzeżenie podkreślające ryzyko interakcji lekowych oraz możliwego wystąpienia miopatii u osób stosujących suplementy z czerwonych drożdży z ryżu.^[5] Ważne jest również, że część pacjentów nie zdaje sobie sprawy, że de facto statyna na receptę i suplement diety z czerwonymi drożdżami z ryżu zawierają substancje o takim samym działaniu i może się okazać, że pacjent stosujący statynę syntetyczną będzie dodatkowo spożywał suplementy z monakoliną K, co wpłynie na zwiększenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące leczenia dyslipidemii z 2019 roku dopuszczają możliwość stosowania monakoliny K u osób z podwyższonym stężeniem cholesterolu, które nie kwalifikują się do leczenia statynami, jednak autorzy zwracają uwagę na potrzebę lepszego uregulowania rynku suplementów z czerwonymi drożdżami z ryżu.^[6]

Wśród najważniejszych obaw związanym z dostępnością monakoliny K w suplementach Komisja Europejska wymienia, iż:

• spożycie monakoliny ze sfermentowanego czerwonego ryżu za pośrednictwem suplementów diety może prowadzić do szacowanego narażenia na monakolinę K w zakresie dawek terapeutycznych lowastatyny,
• profil szkodliwych skutków powodowanych przez sfermentowany czerwony ryż jest podobny do analogicznego profilu lowastatyny – niepożądane zdarzenia dotyczą głównie: tkanki mięśniowo-szkieletowej i łącznej (w tym występowania rabdomiolizy), wątroby, układu nerwowego, przewodu pokarmowego, skóry i tkanki podskórnej,
• monakoliny w sfermentowanym czerwonym ryżu są używane w produktach wieloskładnikowych, których składniki nie zostały w pełni ocenione pojedynczo lub łącznie,
• istnieje niepewność co do skutków jednoczesnego spożywania suplementów diety na bazie sfermentowanego czerwonego ryżu z żywnością lub lekami hamującymi aktywność enzymu CYP3A4, który uczestniczy w metabolizmie monakolin.^[7]

Piśmiennictwo

1. Yang, C. W., Mousa, S. A. (2012). The effect of red yeast rice (Monascus purpureus) in dyslipidemia and other disorders. Complementary therapies in medicine, 20(6), 466–474. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2012.07.004⬏
2. Mazzanti, G., Moro, P. A., Raschi, E., Da Cas, R., & Menniti-Ippolito, F. (2017). Adverse reactions to dietary supplements containing red yeast rice: assessment of cases from the Italian surveillance system. British journal of clinical pharmacology, 83(4), 894–908. https://doi.org/10.1111/bcp.13171⬏
3. Becker, D. J., Gordon, R. Y., Halbert, S. C., French, B., Morris, P. B., & Rader, D. J. (2009). Red yeast rice for dyslipidemia in statin-intolerant patients: a randomized trial. Annals of internal medicine, 150(12), 830–W149. https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-12-200906160-00006⬏
4. EFSA Panel on Food Additives and Nutrient Sources added to Food (ANS), Younes, M., Aggett, P., Aguilar, F., Crebelli, R., Dusemund, B., Filipič, M., Frutos, M. J., Galtier, P., Gott, D., Gundert-Remy, U., Kuhnle, G. G., Lambré, C., Leblanc, J. C., Lillegaard, I. T., Moldeus, P., Mortensen, A., Oskarsson, A., Stankovic, I., Waalkens-Berendsen, I., … Wright, M. (2018). Scientific opinion on the safety of monacolins in red yeast rice. EFSA journal. European Food Safety Authority, 16(8), e05368. https://doi.org/10.2903/j.efsa.2018.5368⬏
5. FDA. (2007). FDA warns consumers to avoid red yeast rice products promoted on internet as treatments for high cholesterol products found to contain unauthorized drug.⬏
6. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), & ESC National Cardiac Societies (2019). 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis, 290, 140–205. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2019.08.014⬏
7. KE. (2022). Rozporządzenie Komisji (UE) 2022/860 z dnia 1 czerwca 2022 r. zmieniające załącznik III do rozporządzenia (WE) nr 1925/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w odniesieniu do monakolin ze sfermentowanego czerwonego ryżu.⬏