Pacjentka, lat 35 podaje receptę na lek:
Rp. Doxycyclinum 100 mg 1x1 lag. 2
Przed wydaniem farmaceuta zapytał o wskazanie, ponieważ dawkowanie 100 mg/dobę wskazuje na profilaktykę, a różne doksycykliny na rynku mają różne wskazania i to od wskazania zależy wybór preparatu. Pacjent powiedział, że wybiera się do Afryki na 2 tygodnie i obawia się malarii. Lekarz zapisał mu lek, który zapobiega tej chorobie, a także jednocześnie biegunce podróżnych.
Wydano Doxycyclinum Polpharmex informując pacjenta, by zaczął stosować lek na 1-2 dni przed podróżą, przez cały pobyt, a także po przylocie do Polski. Jeśli leci do rejonu zagrożonego malarią, powinien zgłosić się do lekarza po przylocie po kolejne opakowania, aby lek stosować jeszcze przez 4 tygodnie po powrocie. (Patrz: “Chemioprofilaktyka malarii – porównanie leków i wskazówki dla pacjenta”.)
Lek powinien być przyjęty zawsze z pełną szklanką wody, najlepiej z posiłkiem oraz w pozycji stojącej lub siedzącej, co najmniej na 30 minut przed położeniem się spać. Należy też zachować 2-godzinny odstęp, jeśli pacjent stosuje preparaty lub żywność zawierającą wapń (w tym produkty mleczne), magnez, cynk lub żelazo.
Komentarz:
Przestudiuj poniższą tabelę. Zwróć uwagę na różnice w ChPL dla 3 dostępnych obecnie preparatów doksycykliny. Na rynku obecne są 2 sole: doksycykliny jednowodzian i hyklan (skrótowa nazwa oznaczająca “pół-wodziano, pół-etanolano chlowodorek”, wzór podano w tabeli).
Pewne dane wskazują na lepszą tolerancję jednowodzianu (Unidox) i mniejsze ryzyko podrażnienia przewodu pokarmowego,[1] jednak wszystkie formulacje należy popijać dużą ilością wody, aby ograniczyć ryzyko podrażnienia i owrzodzenia przełyku, zwłaszcza gdy doksycyklina jest stosowana wiele tygodni.
Tylko Doxycyclinym Polfarmex i TZF mają malarię we wskazaniach, z kolei jedyną doksycykliną zarejestrowaną w leczeniu trądziku młodzieńczego jest Unidox. Na rynku amerykańskim i europejskim jest wiele różnych formulacji soli i nie są one zamienne.
| UNIDOX SOLUTAB | DOXYCYCLINUM TZF | DOXYCYCLINUM POLFARMEX | |
|---|---|---|---|
| postać | Tabletki z linią podziału (linia nie wskazuje na możliwość podziału, lecz ułatwia rozkruszenie!) | Kapsułki twarde | Kapsułki twarde |
| API | Doksycyklina jednowodna | Doksycykliny hyklan | Doksycykliny hyklan |
| Wzór strukturalny |  |  | |
| Częstość działań niepożądanych | Podana w ulotce i ChPL | Brak danych w ChPL i ulotce dla pacjenta! | Podana w ulotce i ChPL |
| Chemioprofilaktyka malarii | TAK | TAK, Stosuje się 100 mg na dobę. Profilaktykę należy rozpocząć 1 do 2 dni przed planowaną podrożą w rejony zagrożone malarią. Doksycyklinę należy podawać przez cały okres pobytu w zagrożonym rejonie oraz jeszcze przez 4 tygodnie po zakończeniu pobytu w zagrożonych malarią rejonach. | TAK, Stosuje się 100 mg na dobę. Profilaktykę należy rozpocząć 1 do 2 dni przed planowaną podrożą w rejony zagrożone malarią. Doksycyklinę należy podawać przez cały okres pobytu w zagrożonym rejonie oraz jeszcze przez 4 tygodnie po zakończeniu pobytu w zagrożonych malarią rejonach. |
| Informacja o dawkowaniu w chemioprofilaktyce malarii | Brak | TAK, zarówno w ChPL, jak i w ulotce dla pacjenta | TAK w ChPL, BRAK w ulotce dla pacjenta |
| Leczenie malarii | TAK | Brak wskazania! | Brak wskazania |
| Profilaktyka biegunki podróżnych | Brak wskazania! | Brak wskazania! | TAK, 200mg w pierwszym dniu, następnie 100mg/dobę max przez 21 dni |
| Leczenie biegunki podróżnych | TAK | TAK | TAK |
| Leczenie trądziku pospolitego | TAK, 50 mg/dobę do 12 tygodni | Brak wskazania! | Brak wskazania! |
| Sposób podania | Sposób 1. Połknąć całą tabletkę popijając dużą ilością wody. Sposób 2. Tabletkę rozpuścić w co najmniej 20 ml wody. Połykać na długo przed położeniem się spać, w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia przełyku lub owrzodzeń przełyku, podczas posiłku. | Połknąć kapsułkę w całości połykając całą szklanką (!) wody pozycji siedzącej lub stojącej i nie kłaść się przez co najmniej 30 minut. W przypadku podrażnienia p.pok. przyjmować z posiłkiem. | Połknąć kapsułkę w całości połykając całą szklanką (!) wody pozycji siedzącej lub stojącej i nie kłaść się przez co najmniej 30 minut. W przypadku podrażnienia p.pok. przyjmować z posiłkiem. |
| Interakcje z żywnością | Interakcja z substancjami zobojętniającymi, solami żelaza i związkami podwyższającymi pH w żołądku. Doksycyklina wchłania się całkowicie, a pokarmy i mleko nie mają wpływu na jej wchłanianie.[2] ALE wg ulotki: Mleko i produkty mleczne mają wpływ na wchłanianie.(Ulotka dla pacjenta)[3] | Interakcja z jonami glinu, wapnia (mleko, przetwory mleczne), magnezu, żelaza, cynku i bizmutu. Zachować 2h odstęp. | Interakcja z jonami glinu, wapnia (mleko, przetwory mleczne), magnezu, żelaza, cynku i bizmutu. Zachować 2h odstęp. |
Warto zwrócić uwagę też na różnice w opisie interakcji — Unidox wg ChPL nie wchodzi w interakcje z jonami wapnia i produktami mlecznymi, jednak jak zawsze ulotka dla pacjenta jest bardziej zachowawcza i wg niej nie jest zalecane łączenie leku z mlekiem i produktami mlecznymi.
Ponadto:
- Ulotka Doxycyclinym TZF nie podaje częstości działań niepożądanych — co z pewnością nie odbije się dobrze na compliance pacjenta, jeśli ten nie wie, że poważne ADR występują w zasadzie rzadko przy niskiej dawce. Warto o tym pamiętać, wydając zamienniki leków z recepty — ulotki mogą być mniej lub bardziej aktualne, w zależności od tego, kiedy zarejestrowano lek.[4]
- Tabletka leku Unidox ma linię podziału, ale NIE oznacza to, że można dzielić tabletkę na równe dawki. Jak w takim razie stosować 50 mg doksycykliny dziennie w leczeniu trądziku?
- Tylko ulotka Doxycyclinym Polfarmex zawiera informację o dawkowaniu w malarii.
- Tylko Doxycyclinym Polfarmex jest zarejestrowana w profilaktyce biegunek podróżnych (dawkowanie podano w tabeli),
- Żadna z dostępnych doksycyklin nie ma we wskazaniach profilaktyki i leczenia boreliozy z Lyme (Borrelia burgdorferi).
Skąd biorą się te różnice?
Różnice zapewne wynikają z czasu, w którym rejestrowano lek. Za sprawą postępów w nauce, leki rejestrowane później mogą mieć szerszy zakres wskazań i więcej informacji o efektach ubocznych (nie jest to jednak regułą). Charakterystyka Produktu Leczniczego jest jednak obowiązującym nas prawem i choć zastosowanie np. doksycykliny TZF w profilaktyce biegunki podróżnych będzie równie skuteczne, jest to użycie leku poza wskazaniami (off-label).
W innych opracowaniach omówiono także:
- (Patrz: “Czy jednorazowe podanie doksycykliny zapobiega boreliozie?”.)
- (Patrz: “SR, CR, Uno, ODT, ZK czy XL: co znaczą skróty w nazwach leków?”.)
Piśmiennictwo
- Pagès F, Boutin JP, Meynard JB, Keundjian A, Ryfer S, Giurato L, Baudon D.: Tolerability of doxycycline monohydrate salt vs. chloroquine-proguanil in malaria chemoprophylaxis. Trop Med Int Health. 2002 Nov;7(11):919-24. abstrakt ⬏
- ChPL: Unidox⬏
- Ulotka dla pacjenta: Unidox⬏
- Ulotka dla pacjenta: Doxycyclinym TZF⬏
Doksycyklina Farma-Projekt, jednowodzian, lata temu wydawałem, ChPL tego leku jest. To wchłanianie z mlekiem i info z ChPLu zastanawia – jest w 2 miejscach – 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji – Doksycykliny nie należy przyjmować wraz z mlekiem lub produktami mlecznymi, które mogą
zakłócać wchłanianie doksycykliny z przewodu pokarmowego. 5.2 Właściwości farmakokinetyczne
Wchłanianie
Doksycyklina jest całkowicie wchłaniana, a pokarmy ani mleko nie mają wpływu na jej
wchłanianie. Czy ja dobry ChPL ściągnąłem?
Umknął mi ten komentarz, przepraszam. W charakterystykach jest właśnie taki bałagan. Często opis interakcji odnosi się do grupy leków, której substancja lecznicza jest przedstawicielem, a nie do konkretnych badań cząsteczki. W przypadku tetracyklin, wiadomo, że tetracyklina (od której grupa wzięła swoją nazwę) wchodzi w interakcje z produktami mlecznymi i spadek biodostępności może wynosić nawet 50%.
Interakcja z doksycykliną jest znacznie mniej prawdopodobna i spadek biodostępności jest mniejszy i tym samym istotność kliniczna tego efektu jest podważana.
Odsyłam do ciekawego artykułu, który odpowiada na to pytanie. Autor wspomina o karze, jaką musiała zapłacić pacjentce apteka ($250 000) za to, że farmaceuta nie ostrzegł jej o tym, że nie może łączyć doksycykliny z mlekiem – przez co, wg sądu, bezskutecznie leczyła się na boreliozę.
Co ciekawe, producent jednego z leków z doksycykliną (Pfizer) wręcz zaleca przyjmowanie leku z mlekiem. 🙂 Kto wie, na jakich badaniach opierają się polskie charakterystyki?
PS. Podobny case mamy w przypadku bezpieczeństwa przyjmowania doksycykliny przez ciężarne i przez dzieci. Jest to przeciwwskazane, bo w przypadku tetracykliny wykazano szkodliwy wpływ na dziecko. Nie wykazano takiego efektu w przypadku doksycykliny, ale bezpieczniej uznać, że przeciwwskazanie będzie dotyczyć całej grupy, w tym doksycykliny, mimo że badania jej bezpieczeństwa w ciąży i u dzieci mówią co innego.
Czytam właśnie charakterystykę leku Unidox Solutab. We wskazaniach jest zapisana zarówno borelioza jak i leczenie oraz profilaktyka malarii.W karcie Doxycyclinum TZF jest zapisane we wskazaniach : zakażenia przewodu pokarmowego i biegunki podróżnych
ChPL Unidox ostatnio zaktualizowano, nie ma już wskazań do stosowania leku jako takiego, lecz zapis, że “doksycyklina jest wskazana w leczeniu…”. Wielka szkoda, że obecnie ChPL z rejestru leków nie mają podanej daty zatwierdzenia.
Co do TZF, tu nic się nie zmieniło. Warto pamiętać, że pdf ChPL należy pobierać z CeZ/CSIOZ, nie z googli. I nie ma czegoś takiego jak “karta charakterystyki leku”, są natomiast karty charakterystyki substancji niebezpiecznych. 🙂 Leki mają charakterystykę i ulotkę.
Pisząc “karta”miałam na myśli właśnie charakterystykę produktu (skrót myślowy) 😉 faktycznie szkoda że nie ma dat zatwierdzenia…:(