Difenhydramina – Poradnik farmaceuty

Difenhydramina należy do leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji.

Jak działa difenhydramina?

Difenhydraminajest lekiem przeciwhistaminowym pierwszej generacji, więc ma nieselektywne działanie i wpływa na:

• Obwodowe receptory H₁. Odwraca skutki działania histaminy na naczynia włosowate, zmniejszając objawy reakcji alergicznej.
• Ośrodkowe receptory H₁. Powoduje przez to senność i hamuje ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym.
• Wewnątrzkomórkowe kanały sodowe.Blokowanie tych kanałów skutkuje działaniem miejscowo znieczulającym.
• Receptory muskarynowe jako konkurencyjny antagonista. Z czego wynika, że mogłaby być stosowana w leczeniu objawów pozapiramidowych.

Z przedstawionego mechanizmu działania wynika, że difenhydramina może być stosowana w następujących wskazaniach^[1]:

• krótkotrwałe leczenie bezsenności
• leczenie i zapobiegania dystoniom
• świąd i pokrzywka
• zawroty głowy
• choroba lokomocyjna
• jako środek miejscowo znieczulający jako zastosowanie off-label u pacjentów, u których stosowanie innych środków znieczulających nie jest możliwe
• leczenie zapaleń błony śluzowej jamy ustnej jako zastosowanie off-label

Difenhydramina to antyhistaminiki I generacji, który z uwagi na nieselektywne działanie ma bardzo szerokie wykorzystanie. Blokuje receptory H1 na obwodzie i w OUN, wewnątrzkomórkowe kanały sodowe, a także receptory muskarynowe. Stąd jej zastosowanie w leczeniu bezsenności, zapobieganiu dystoniom, łagodzeniu świądu i pokrzywki, zawrotów głowy, nudności w chorobie lokomocyjnej, a także wykorzystania jako lek przeciwalergiczny.

Kiedy i jak wprowadzono do obrotu difenhydraminę?

Difenhydramina została odkryta przez George’aRieveschl’a, który był profesorem chemii na Uniwersytecie Kalifornijskim. Substancja została wykryta w trakcie prowadzenia badań nad dwuskładnikowym związkiem, który pierwotnie miał wspomagać działanie leków zwiotczających mięśnie, ale ostatecznie okazało się, że blokuje ona histaminę. W 1946 r. difenhydramina pod nazwą Benadryl stała się pierwszym zatwierdzonym przez FDA lekiem przeciwhistaminowym na receptę^[2]. Odkrycie difenhydraminy przyczyniło się do poszukiwania leków wpływających na wychwyt serotoniny i w konsekwencji odkrycia selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny – SSRI, ang. selective serotonin reuptake inhibitor^[3].

Komu można polecić difenhydraminę?

Preparat z difenhydraminąmożna polecić::

• pacjentom, którzy szukają czegoś na problemy z zasypianiem, ale z wywiadu wynika, że jest to osoba w wieku powyżej 12. r.ż., u której leki ziołowe oraz melatonina nie przyniosły skutku
• pacjentom, którzy szukają czegoś do miejscowego stosowania na odczyn alergiczny
• matkom z małymi dziećmi w wieku powyżej. 2 r.ż., które proszą o coś dla dziecka na odczyn alergiczny np. po ukąszeniu

Czy difenhydraminę można polecić ciężarnej lub karmiącej?

Difenhydramina nie jest zalecana do stosowania w trakcie ciąży zgodnie z ChPL leków zawierających tą substancję. Z metaanalizy z 2016 roku dotyczącej stosowania leków​ przeciwhistaminowych można wywnioskować, że leki te nie są powiązane ze zwiększonym ryzykiem poważnych wad rozwojowych lub innych niekorzystnych skutków dla płodu^[4].

Według ChPL nie jest także zalecana w trakcie karmienia piersią, jednak w bardziej aktualne źródło w postaci portalu e-lactancia.org , że difenhydraminę można stosować w czasie karmienia piersią^[5].

Od jakiego wieku można zarekomendować difenhydraminę?

Rekomendacja co do grup wiekowych pacjentów różni się w zależności od drogi podania:

• Difenhydraminę w postaci żelu na skórę (Allefin) można stosować u dzieci od 2. r.ż.
• Doustne preparaty difenhydraminy (Luminastil, Nodisen) można rekomendować  pacjentom powyżej 18. r.ż. Jedynie preparat, w którym difenhydramina występuje jako składnik (Apap Noc) może być stosowany u dzieci powyżej 12. r.ż., ale jako preparat przeciwbólowy ułatwiający zasypianie.

Jak dobrać postać i moc?

Postać oraz moc leku z difenhydraminą dobieramy na podstawie objawów oraz ich nasilenia:

• W przypadku miejscowej reakcji alergicznej wybieramy, żel zawierający 20 mg/1 g difenhydraminy (jako skł.: Allefin żel)
• W przypadku krótkotrwałych zaburzeń snu wybieramy tabletki doustne o zawartości 50 mg difenhydraminy (Luminastil, Nodisen) u pacjentów powyżej 18. r.ż. Pacjent powinien przyjąć lek krótko przed położeniem się spać. W przypadku pacjentów starszych zarekomenduj, aby lek przyjmowany był po położeniu się do łóżka.

Jak dawkować difenhydraminę?

Difenhydramina stosowana jest w postaci tabletek doustnych oraz żeli stosowanych miejscowo dostępnych bez recepty. Zalecane dawki umieszczono w tabeli poniżej.

Jak długo pacjent może stosować i jaką największą dawkę można polecić?

Ze względu na fakt, że difenhydramina (Luminastil, Nodisen) jest stosowana jako lek do krótkotrwałego leczenia bezsenności oraz jako składnik leku przeciwbólowego o statusie OTC (Apap Noc) stosowanie powinno być jak najkrótsze oraz nie dłuższe niż 7 dni. Zgodnie z informacjami z ChPL pacjent po tym czasie powinien się skonsultować z lekarzem, jeśli dolegliwość nie minie.

Po jakim czasie pacjent odczuje, że difenhydramina działa?

Difenhydramina powinna dawać efekt nasenny po około 20 minutach od zastosowania.

Komu stanowczo odradzić stosowanie preparatów zawierających difenhydraminę?

Przed poleceniem difenhydraminy w celu krótkotrwałego leczenie bezsenności powinno się ustalić:

W jakim wieku jest pacjent? Stosowanie difenhydraminy poniżej 18 r.ż. jako leku OTC w dawce 50 mg jest przeciwwskazane (Luminastil, Nodisen). Z kolei u osób powyżej 65 r.ż. działanie sedatywne może być bardziej odczuwalne. Difenhydramina została uwzględniona w kryteriach Beers’a.

Czy ma dolegliwości kardiologiczne? Wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG, arytmia, choroba wieńcowa, niewydolność serca, zaburzenia stężenia magnezu lub potasu są powodami, dla których nie powinno się rekomendować difenhydraminy. Dotyczy to także pacjentów stosujących leki wydłużające odcinek QT.

Czy pacjent stosuje inne leki nasenne? Difenhydramina może nasilać sedatywne działanie innych leków działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy w tym także alkoholu.

Czy pacjent posiada dolegliwości gastrologiczne? Difenhydramina jest przeciwwskazana u osób z bliznowaciejącym wrzodem trawiennym lub niedrożnością żołądka i (lub) jelit spowodowaną wrzodem trawiennym. W badaniach wykazano, że lek ten zwiększa ryzyko występowanie wrzodów żołądka z podobna częstotliwością jak piroksykam^[6].

Należy ustalić czy pacjent proszący o połączenie paracetamolu z difenhydraminą (Apap Noc) nie zamierza stosować go jedynie w celu uzyskania działania nasennego, niepotrzebnie zażywając w ten sposób paracetamol. Poinformuj pacjenta o możliwości zastosowania difenhydraminy w preparacie jednocząsteczkowym (Luminastil, Nodisen).

Jakie difenhydramina ma przewagi nad innymi lekami o tym samym wskazaniu?

Difenhydramina posiada przewagę nad innymi lekami OTC ułatwiającymi zasypianie:

• Efekt działania jest szybszy i bardziej zauważalny dla pacjentów.
• Leczy krótkotrwałe zaburzenia snu. Zgodnie z wynikami badań difenhydramina w dawce 50 mg ograniczyła zaburzeniasnu, w tym latencję snu i powodowała uczucia większego wypoczęcia następnego ranka. Pacjenci biorący udział w badaniu zgłaszali również, że woleli difenhydraminę od placebo, pomimo wystąpienia większej liczby działań niepożądanych^[7].

Problemem dotyczącym rekomendacji tych leków jest ryzyko późniejszego ich nadużywania przez pacjentów, którzy rezygnują z pogłębionej diagnostyki zaburzeń snu.

W przypadku pacjenta kupującego lub proszącego o środek nasenny OTC, farmaceuta powinien zapytać pacjenta o praktyki dot. higieny snu, charakter i czas trwania zaburzeń snu oraz inne okoliczności mogące stanowić przeciwwskazanie do zastosowania leku.

Jakie działania niepożądane ma difenhydramina?

Do działań niepożądanych wymagających interwencji farmaceuty należą:

• Występowanie tzw. paradoksalnego pobudzenia oraz dezorientacji, na które bardziej podatne są osoby starsze.
• Difenhydramina znajduję się wśród kryteriów Beers’a, co oznacza, że powinna być stosowana u pacjentów geriatrycznych ze szczególną ostrożnością. Jeśli występuje potrzeba wydania takiemu pacjentowi leku z difenhydraminą należy przekazać informację, aby lek przyjmowany był po położeniu się do łóżka. Takie postępowanie pozwoli uchronić pacjenta przed ryzykiem ewentualnego upadku.
• Trudności w oddawaniu moczu oraz zatrzymanie moczu. Szczególnie dotyczy to pacjentów leczących się na dolegliwości związane z rozrostem gruczołu krokowego

W jakie istotne interakcje z innymi lekami wchodzi difenhydramina?

W przypadku difenhydraminy należy zwrócić pacjentowi uwagę na łączne stosowanie z:

• Lekami działającymi hamująco na OUN oraz alkoholem, ponieważ nasila się działanie sedatywne oraz obniżają się zdolności psychomotoryczne
• Metoprololem, ponieważ nasila się efekt hipotensyjny
• Innymi nieselektywnymi lekami przeciwhistaminowymi, ponieważ nasila się efekt nasenny

Powstanie interakcji, której konsekwencją powinna być interwencja lekarska jest przedawkowywanie leku będącego połączeniem paracetamolu z difenhydraminą (Apap Noc), ponieważ opóźnia ona wchłanianie paracetamolu po przedawkowaniu co utrudnia ocenę ryzyka toksyczności paracetamolu.

Jakie produkty komplementarne można polecić pacjentom stosującym difenhydraminę?

O ile polecanie innych preparatów nasennych jako komplementarnych jest kłopotliwe, ponieważ działanie wielu z nich zostanie nasilone przez difenhydraminę, pomocna dla pacjenta może okazać się porada odnośnie higieny snu oraz zastrzeżenie, że difenhydramina jest lekiem do stosowania maksymalnie przez 7 dni. Warto wskazać, że początkowym postępowanie jest zastosowanie zamiast difenhydraminy preparatów o bezpieczniejszym profilu, które zawierają melatoninę lub/oraz wyciągi ziołowe np. z ziela waleriany czy szyszek chmielu.

Kolejny lek z difenhydraminą (Luminastil) dostępny bez recepty

Luminastil, lek z difenhydraminą dostępny bez recepty.

Piśmiennictwo

1. Sicari, V., & Zabbo, C. P. (2023). Diphenhydramine. StatPearls – NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526010/⬏
2. UC News, (2007). George Rieveschl, inventor of Benadryl, dies.Pobrano z: https://www.uc.edu/news/articles/legacy/healthnews/2007/09/george-rieveschl-inventor-of-benadryl-dies.html⬏
3. Awdish, R. L. A., Whitmill, M., Coba, V., &Killu, K. (2008). SEROTONIN REUPTAKE INHIBITION BY DIPHENHYDRAMINE AND CONCOMITANT LINEZOLID USE CAN RESULT IN SEROTONIN SYNDROME. Chest, 134(4), 4C. https://doi.org/10.1378/chest.134.4_meetingabstracts.c4002⬏
4. Etwel, F., Faught, L. H., Rieder, M. J., & Koren, G. (2016). The Risk of Adverse Pregnancy outcome after first trimester exposure to H1 Antihistamines: A Systematic Review and Meta-Analysis. Drug Safety, 40(2), 121–132. https://doi.org/10.1007/s40264-016-0479-9⬏
5. e-lactancia.org. (2022). Diphenhydramine. Aktualizacja: 04.09.2022⬏
6. Hampton, D. D., & Hale, L. P. (2011). Mast cells are critical for protection against peptic ulcers induced by the NSAID piroxicam. PloS one, 6(8), e23669. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0023669⬏
7. Albert, S. M., Roth, T., Toscani, M., Vitiello, M. V., & Zee, P. (2017). Sleep Health and Appropriate Use of OTC Sleep Aids in Older Adults-Recommendations of a Gerontological Society of America Workgroup. The Gerontologist, 57(2), 163–170. https://doi.org/10.1093/geront/gnv139⬏