Diklofenak

Niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) z grupy pochodnych kwasu octowego, o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Występuje w postaciach doustnych (kapsułki) oraz miejscowych (żele, plaster leczniczy), zawsze w preparatach jednoskładnikowych, w różnych solach diklofenaku: sodowej, potasowej i dietyloamoniowej. Dostępny zarówno bez recepty (OTC, czyli postaci miejscowe oraz kapsułki miękkie do krótkotrwałego leczenia bólu), jak i na receptę (Rp, czyli kapsułki o przedłużonym uwalnianiu stosowane w chorobach reumatycznych).

Działanie diklofenaku

Diklofenak hamuje powstawanie prostaglandyn, czyli substancji, które napędzają ból, obrzęk i gorączkę w miejscu zapalenia. Odróżnia go od paracetamolu wyraźne działanie przeciwzapalne, a od metamizolu brak efektu rozkurczowego.

Postaci doustne wchłaniają się szybko i działają na cały organizm, dlatego nadają się do ostrego bólu i gorączki, a kapsułki o przedłużonym uwalnianiu pozwalają na jedną dawkę na dobę w chorobach reumatycznych.

Postaci miejscowe tworzą w skórze zapas leku uwalniany do głębiej położonych tkanek, przy niewielkim przenikaniu do krwi, co przekłada się na mniejsze ryzyko działań ogólnoustrojowych.

Farmakologia

Diklofenak jest nieselektywnym inhibitorem cyklooksygenazy, hamującym oba izoenzymy COX-1 i COX-2, przy czym działanie terapeutyczne wynika przede wszystkim z zahamowania COX-2, co blokuje syntezę prostaglandyn odgrywających zasadniczą rolę w bólu, zapaleniu i gorączce^1,2. Diklofenak odwracalnie hamuje też agregację płytek krwi wywołaną przez ADP i kolagen³.

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym diklofenak wchłania się szybko, a z kapsułek miękkich 25 mg maksymalne stężenie w osoczu (około 1125 ng/ml) osiągane jest już po 25 minutach od przyjęcia na czczo. Około połowa dawki podlega metabolizmowi pierwszego przejścia w wątrobie, w 99,7% wiąże się z białkami osocza, a okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi od 1 do 2 godzin. Około 60% dawki jest wydalane z moczem, głównie w postaci metabolitów².

Po podaniu na skórę wchłania się jedynie niewielka część substancji, a względna biodostępność diklofenaku z żelu wynosi około 4,5% w porównaniu z postacią doustną, przy stężeniu w osoczu około 100 razy mniejszym. Diklofenak gromadzi się przy tym w tkankach objętych stanem zapalnym, gdzie osiąga stężenie do 20 razy większe niż w osoczu¹.

W przypadku plastra leczniczego wchłanianie ogólnoustrojowe wynosi około 2–10% wartości uzyskiwanych po podaniu tej samej dawki doustnie⁴.

Wskazania leków z diklofenakiem

Wskazania zależą od postaci i kategorii dostępności. Kapsułki miękkie 25 mg wydawane bez recepty stosuje się w krótkotrwałym leczeniu bólu mięśni, bólu reumatycznego, bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej, bólu głowy i zębów, bolesnego miesiączkowania oraz objawów grypy i przeziębienia z gorączką i bólem gardła².

Kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 100 mg wydawane na receptę przeznaczone są do objawowego leczenia bólu i stanu zapalnego w chorobach reumatycznych, w tym w ostrym i przewlekłym zapaleniu stawów, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, atakach dny moczanowej, zaostrzeniach choroby zwyrodnieniowej oraz w reumatyzmie tkanek miękkich i pourazowych stanach zapalnych. Ze względu na opóźnione uwalnianie substancji ta postać nie nadaje się do stanów wymagających natychmiastowego działania³.

Postaci miejscowe wydawane bez recepty stosuje się miejscowo w bólu i stanach zapalnych pourazowych ścięgien, więzadeł, mięśni i stawów, bólu pleców, ograniczonych stanach zapalnych tkanek miękkich takich jak łokieć tenisisty czy zapalenie ścięgien, a żele także w łagodnych postaciach choroby zwyrodnieniowej stawów^1,5.

Plaster leczniczy jest zarezerwowany do krótkotrwałego leczenia bólu w ostrych nadwyrężeniach, zwichnięciach i stłuczeniach kończyn powstałych wskutek tępych urazów, na przykład urazów sportowych⁴.

Dawkowanie diklofenaku

Postać (preparat)	Dawka jednorazowa (odstęp)	Maksymalnie na dobę
Kapsułki miękkie 25 mg (Voltaren Express Forte), dorośli i młodzież >14 lat	25 mg co 4–6 h	75 mg
Kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 100 mg (Dicloberl retard), dorośli	100 mg raz na dobę	100 mg
Żel 23,2 mg/g (Voltaren MAX), dorośli i młodzież >14 lat	2–4 g dwa razy na dobę	dwie aplikacje
Żel 20 mg/g (Olfen MAX), dorośli i młodzież >14 lat	2–4 g dwa razy na dobę	8 g
Żel 11,6 mg/g (Dicloziaja), dorośli i młodzież >14 lat	2–4 g trzy–cztery razy na dobę	trzy–cztery aplikacje
Plaster leczniczy 140 mg (Itami), dorośli i młodzież >16 lat	1 plaster dwa razy na dobę	2 plastry

Kapsułki miękkie przeznaczone są do krótkotrwałego leczenia, do 5 dni w bólu i do 3 dni w gorączce bez konsultacji z lekarzem, i należy je przyjmować w trakcie lub po posiłku².

Zalecana dawka dobowa diklofenaku dla dorosłych mieści się w zakresie od 50 mg do 150 mg, a Dicloberl retard dawkuje się jako jedną kapsułkę 100 mg na dobę³.

Żel należy dostosować ilością do wielkości leczonej powierzchni, przy czym Voltaren MAX stosuje się dwa razy na dobę, a Dicloziaja trzy do czterech razy na dobę^1,5. Dla żelu Olfen MAX maksymalna dawka dobowa wynosi 8 g, co odpowiada 160 mg diklofenaku sodowego⁶.

W przypadku plastra w danym czasie leczyć można wyłącznie jeden obszar ciała⁴.

Istotne przeciwwskazania do stosowania diklofenaku

Czynna choroba wrzodowa i krwawienia z przewodu pokarmowego

Diklofenak jest przeciwwskazany przy czynnej chorobie wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, krwawieniu albo perforacji przewodu pokarmowego, a także przy krwawieniu lub perforacji związanych z wcześniejszym leczeniem NLPZ w wywiadzie².

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Diklofenak jest przeciwwskazany przy stwierdzonej zastoinowej niewydolności serca (klasa II–IV wg NYHA), chorobie niedokrwiennej serca, chorobie naczyń obwodowych oraz chorobie naczyń mózgowych³.

Ciężka niewydolność wątroby i nerek

Diklofenak jest przeciwwskazany przy ciężkiej niewydolności wątroby oraz niewydolności nerek (GFR poniżej 15 ml/min/1,73 m²)².

Reakcje po kwasie acetylosalicylowym lub innych NLPZ

Diklofenak jest przeciwwskazany u osób, u których kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ wywoływały wcześniej astmę, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywkę lub ostry nieżyt błony śluzowej nosa².

Trzeci trymestr ciąży

Diklofenak jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży³.

Wiek pacjenta

Postaci doustne i miejscowe są przeciwwskazane u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat, plaster leczniczy poniżej 16 lat, a kapsułki o przedłużonym uwalnianiu poniżej 18 lat ze względu na dużą zawartość substancji czynnej^3,4.

Środki ostrożności przy wydawaniu diklofenaku

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Przyjmowanie diklofenaku, szczególnie w dużych dawkach (150 mg na dobę) i długotrwale, zwiększa ryzyko zakrzepicy tętnic, w tym zawału serca i udaru mózgu. Lek należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i palenie tytoniu, a leczenie prowadzić możliwie najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej^3,2.

Krwawienia z przewodu pokarmowego

Podczas stosowania diklofenaku mogą wystąpić krwawienia, owrzodzenie lub perforacja przewodu pokarmowego, które mogą doprowadzić do zgonu. Powikłania te pojawiają się na każdym etapie leczenia i nie muszą być poprzedzone objawami zwiastunowymi, a ryzyko rośnie wraz z dawką oraz jest większe u osób w podeszłym wieku i u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie².

Ciężkie reakcje skórne

Bardzo rzadko diklofenak może wywołać ciężkie reakcje skórne, niekiedy śmiertelne, takie jak złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka oraz uogólniona pęcherzowa utrwalona wysypka polekowa. Największe ryzyko występuje w pierwszym miesiącu leczenia, a po pojawieniu się wysypki lub zmian śluzówkowych lek należy odstawić³.

Wpływ na wątrobę

Diklofenak może zwiększać aktywność aminotransferaz, a zapalenie wątroby może wystąpić bez objawów zwiastunowych. Przy długotrwałym stosowaniu należy kontrolować czynność wątroby i odstawić lek, gdy nieprawidłowe wyniki utrzymują się lub pojawiają się objawy uszkodzenia narządu².

Astma i reakcje alergiczne

Napady astmy, obrzęk naczynioruchowy i pokrzywka występują znacznie częściej u pacjentów z astmą, alergicznym nieżytem nosa, polipami nosa lub przewlekłymi chorobami układu oddechowego, dlatego u tych osób diklofenak wymaga szczególnej ostrożności. Reakcje nadwrażliwości mogą też przybrać postać zespołu Kounisa, który może prowadzić do zawału mięśnia sercowego².

Stosowanie postaci miejscowych

Żel i plaster leczniczy należy nakładać wyłącznie na nieuszkodzoną skórę, unikając kontaktu z oczami i błonami śluzowymi oraz opatrunków okluzyjnych. W trakcie leczenia i w okresie po nim należy chronić leczone miejsca przed słońcem ze względu na ryzyko nadwrażliwości na światło, a przy stosowaniu na duże powierzchnie skóry i przez dłuższy czas nie można wykluczyć ogólnoustrojowych działań niepożądanych^5,1,4.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Diklofenak może powodować działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zmęczenie i zawroty głowy, przez co w pojedynczych przypadkach zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn bywa ograniczona, zwłaszcza przy jednoczesnym spożyciu alkoholu. Pacjenci, u których wystąpią takie objawy, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn³.

Interakcje diklofenaku

Lit + diklofenak

Diklofenak może zwiększać stężenie litu w osoczu, dlatego podczas jednoczesnego stosowania należy kontrolować jego stężenie w surowicy².

Digoksyna + diklofenak

Diklofenak może zwiększać stężenie digoksyny w osoczu, co wymaga kontroli jej stężenia w surowicy².

Leki moczopędne i przeciwnadciśnieniowe + diklofenak

Diklofenak może osłabiać działanie leków moczopędnych oraz leków obniżających ciśnienie, w tym beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny, a jednoczesne stosowanie z inhibitorem ACE lub antagonistą angiotensyny II u pacjentów odwodnionych lub w podeszłym wieku może pogłębić niewydolność nerek. Zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego i czynności nerek oraz odpowiednie nawodnienie³.

Inne NLPZ i kortykosteroidy + diklofenak

Jednoczesne stosowanie diklofenaku z innymi NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami COX-2, lub z kortykosteroidami o działaniu ogólnoustrojowym zwiększa ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i należy go unikać².

Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe + diklofenak

Jednoczesne stosowanie diklofenaku z lekami przeciwzakrzepowymi lub przeciwpłytkowymi zwiększa ryzyko krwawień, dlatego pacjentów należy uważnie monitorować³.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny + diklofenak

Równoczesne stosowanie diklofenaku i leków z grupy SSRI zwiększa ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego².

Metotreksat + diklofenak

Diklofenak może hamować klirens nerkowy metotreksatu i zwiększać jego stężenie oraz toksyczność, dlatego należy zachować ostrożność, gdy leki podaje się w odstępie krótszym niż 24 godziny³.

Cyklosporyna + diklofenak

Diklofenak może nasilać nefrotoksyczne działanie cyklosporyny poprzez wpływ na prostaglandyny nerkowe, dlatego u pacjentów leczonych cyklosporyną należy stosować mniejsze dawki².

Działania niepożądane diklofenaku

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, wzdęcia, ból brzucha i zmniejszenie apetytu to działania niepożądane zgłaszane jako częste () zarówno w charakterystyce kapsułek miękkich, jak i kapsułek o przedłużonym uwalnianiu^2,3. Postaci miejscowe – żele i plaster leczniczy – nie wywołują tych objawów bezpośrednio, ale ich charakterystyki zastrzegają, że przy stosowaniu na dużą powierzchnię skóry i długotrwale nie można wykluczyć ogólnoustrojowych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, na przykład wrzodów żołądka^1,5,4,6.

⚠ Krwawienia, owrzodzenie i perforacja przewodu pokarmowego

Krwiste wymioty, smoliste stolce, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy oraz perforacja przewodu pokarmowego, mogące prowadzić do zgonu zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, są opisane w obu charakterystykach postaci doustnych. Charakterystyka kapsułek miękkich przypisuje krwawieniu z przewodu pokarmowego i chorobie wrzodowej częstość niezbyt często (), a krwistym wymiotom i krwistym biegunkom częstość rzadko ()². Charakterystyka kapsułek o przedłużonym uwalnianiu opisuje te same powikłania jako mogące wystąpić przy częstych () dolegliwościach żołądkowo-jelitowych, klasyfikując krwiste wymioty i smoliste stolce jako niezbyt częste (), a samo krwawienie z przewodu pokarmowego jako rzadkie () – w obu ChPL ryzyko rośnie wraz z dawką i czasem trwania leczenia³.

⚠ Uszkodzenie wątroby

Zwiększenie aktywności aminotransferaz jest częstym () działaniem niepożądanym obu postaci doustnych. Charakterystyka kapsułek miękkich klasyfikuje zapalenie wątroby, żółtaczkę i zaburzenia czynności wątroby jako rzadkie (), a piorunujące zapalenie wątroby i martwicę wątroby jako bardzo rzadkie ()². Charakterystyka kapsułek o przedłużonym uwalnianiu przypisuje uszkodzeniu wątroby oraz zapaleniu wątroby z żółtaczką lub bez niej częstość niezbyt często (), zaznaczając, że przebieg piorunujący zdarza się bardzo rzadko (), zaburzeniom czynności wątroby częstość rzadko (), a martwicy i niewydolności wątroby częstość bardzo rzadko ()³.

Reakcje skórne miejscowe i ogólnoustrojowe

Wysypka, świąd, zapalenie skóry (w tym kontaktowe), wyprysk i rumień to najczęstsze działania niepożądane postaci miejscowych^5,4,6, a plaster leczniczy dodatkowo wywołuje częste () reakcje w miejscu podania i uczucie pieczenia⁴. Charakterystyka Voltaren MAX ogranicza działania częste () do samej wysypki, pozostałe reakcje skórne – pęcherzykowe zapalenie skóry, wyprysk, rumień, zapalenie skóry, świąd i nadwrażliwość na światło – klasyfikując jako rzadkie lub bardzo rzadkie (/)¹. Olfen MAX dodatkowo wymienia niezbyt częste () łuszczenie się i odwodnienie skóry oraz obrzęk w miejscu stosowania⁶. W postaciach doustnych wysypka jest działaniem częstym (), a pokrzywka niezbyt częstym ()^2,3, przy czym kapsułki o przedłużonym uwalnianiu dodatkowo wymieniają niezbyt częste () łysienie³.

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella), rumień wielopostaciowy i złuszczające zapalenie skóry są działaniami bardzo rzadkimi () w obu charakterystykach postaci doustnych, które dodatkowo wymieniają rumień trwały i uogólnioną pęcherzową utrwaloną wysypkę polekową jako działania bardzo rzadkie () lub o nieznanej częstości ()^2,3. Charakterystyki postaci miejscowych nie opisują takich reakcji – najcięższym działaniem skórnym wymienianym dla żeli i plastra jest rzadkie () pęcherzykowe (pęcherzowe) zapalenie skóry^1,5,4,6.

⚠ Reakcje nadwrażliwości, anafilaksja i astma

Nadwrażliwość (w tym pokrzywka), obrzęk naczynioruchowy i astma są działaniami bardzo rzadkimi (), wspólnymi dla wszystkich czterech postaci miejscowych^1,5,6,4, a charakterystyka plastra leczniczego dodatkowo wymienia bardzo rzadką () reakcję o typie anafilaksji⁴. W postaciach doustnych częstość jest wyższa – kapsułki miękkie przypisują reakcjom anafilaktycznym i rzekomoanafilaktycznym oraz nadwrażliwości częstość niezbyt często (), obrzękowi naczynioruchowemu częstość rzadko (), a astmie niezbyt często ()², natomiast kapsułki o przedłużonym uwalnianiu opisują reakcje nadwrażliwości (wysypkę i świąd) jako częste (), pokrzywkę jako niezbyt częstą (), a reakcje anafilaktyczne, obrzęk naczynioruchowy i astmę jako rzadkie lub bardzo rzadkie (/)³.

⚠ Incydenty sercowo-naczyniowe i zespół Kounisa

Zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, kołatanie serca i ból w klatce piersiowej są działaniami niezbyt częstymi () według charakterystyki kapsułek miękkich, przy czym ta częstość dotyczy danych o długotrwałym stosowaniu dużych dawek (150 mg na dobę), a zespół Kounisa – ostre niedokrwienie mięśnia sercowego w przebiegu reakcji nadwrażliwości – ma częstość nieznaną ()². Charakterystyka kapsułek o przedłużonym uwalnianiu opisuje te same zdarzenia, wraz z udarem mózgu i nadciśnieniem tętniczym, jako bardzo rzadkie (), a zespół Kounisa jako działanie o nieznanej częstości ()³. Obie charakterystyki postaci doustnych zgodnie zaznaczają, że diklofenak w dużych dawkach i przy długotrwałym stosowaniu zwiększa ryzyko zakrzepicy tętnic, w tym zawału serca i udaru^2,3. Charakterystyki postaci miejscowych nie wymieniają działań sercowo-naczyniowych, co jest spójne z minimalnym wchłanianiem ogólnoustrojowym żeli i plastra.

⚠ Zaburzenia hematologiczne oraz czynności nerek

Agranulocytoza, niedokrwistość (w tym hemolityczna i aplastyczna), leukopenia i małopłytkowość są działaniami rzadkimi () według charakterystyki kapsułek miękkich, a ostra niewydolność nerek, martwica brodawek nerkowych, śródmiąższowo-kanalikowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, krwiomocz i białkomocz – działaniami rzadkimi (), przy niezbyt częstych () obrzękach². Charakterystyka kapsułek o przedłużonym uwalnianiu opisuje ten sam zestaw zaburzeń krwiotworzenia, rozszerzony o pancytopenię, jako bardzo rzadki (), a uszkodzenie nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek, martwica brodawek, ostra niewydolność nerek, białkomocz, krwiomocz, zespół nerczycowy) jako bardzo rzadkie (), przy niezbyt częstych () obrzękach u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością nerek³. Postaci miejscowe nie wymieniają tych zaburzeń w swoich charakterystykach.

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego i narządów zmysłów

Ból głowy i zawroty głowy są działaniami częstymi () w obu charakterystykach postaci doustnych, a kapsułki o przedłużonym uwalnianiu opisują dodatkowo częste () uczucie oszołomienia, pobudzenie, drażliwość i senność³, podczas gdy kapsułki miękkie klasyfikują senność jako niezbyt częstą ()². Zaburzenia widzenia, szumy uszne i zaburzenia słuchu są rzadkie lub bardzo rzadkie (/) w obu charakterystykach^2,3, a kapsułki miękkie dodatkowo wymieniają rzadkie () drgawki, udar naczyniowy mózgu, zaburzenia pamięci i zaburzenia smaku². Postaci miejscowe nie wywołują tych objawów, poza teoretycznym ryzykiem ogólnoustrojowym przy stosowaniu na dużą powierzchnię skóry i długotrwale^1,5,4,6.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a diklofenak

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych w pierwszym i drugim trymestrze ciąży diklofenaku nie należy podawać, chyba że jest to bezwzględnie konieczne, a wtedy w najmniejszej dawce i przez najkrótszy czas. Stosowanie od 20. tygodnia ciąży może powodować małowodzie wskutek zaburzeń czynności nerek płodu oraz zwężenie przewodu tętniczego, a w trzecim trymestrze diklofenak jest przeciwwskazany³.

Karmienie piersią a diklofenak

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych diklofenak przenika do mleka kobiecego w niewielkich ilościach. Postaci doustnych nie należy stosować podczas karmienia piersią ze względu na ryzyko działań niepożądanych u niemowlęcia². Postaci miejscowe w dawkach terapeutycznych nie wpływają na karmione dziecko, ale należy je stosować wyłącznie na zlecenie lekarza i nie nakładać na piersi ani na duże powierzchnie skóry, a także nie stosować długotrwale¹.

Produkty handlowe z diklofenakiem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Dicloberl retard	kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	Rp
Dicloziaja	żel 11,6 mg/g	OTC
Itami	plaster leczniczy 140 mg	OTC
Olfen MAX	żel 20 mg/g	OTC
Voltaren Express Forte	kapsułki miękkie 25 mg	OTC
Voltaren MAX	żel 23,2 mg/g	OTC