Fibromialgia– rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Fibromialgia (ang. fibromyalgia) to zespół charakteryzujący się przewlekłym i rozległym bólem mięśniowo-szkieletowym. Pomimo że sama fibromialgia nie zagraża życiu, prowadzi do obniżenia jego jakości i utrudnionego funkcjonowania.

Objawy

Pacjent z fibromialgią będzie się uskarżał na:

• rozległe bóle mięśniowo-szkieletowe o charakterze przewlekłym
• ból skupiony w okolicach pleców lub szyi
• bóle głowy
• zmęczenie
• zaburzenia jelitowe
• zaburzenia snu i nastroju

Do typowych punktów, w których pojawia się bolesność przy dotyku u osób cierpiących na fibromialgię należą:^[1]

• potylica obustronnie w miejscu przyczepów mięśnia podpotylicznego
• dolna część kręgosłupa szyjnego, obustronnie na przedniej powierzchni przestrzeni między wyrostkami poprzecznymi kręgów C5–C7
• mięsień czworoboczny obustronnie w punkcie środkowym górnej jego krawędzi
• mięsień nadgrzebieniowy obustronnie, powyżej grzebienia łopatki
• drugie żebro obustronnie, przy przyczepie chrząstki żebrowej na powierzchni górnej
• nadkłykieć boczny kości ramiennej obustronnie, 2 cm obwodowo od nadkłykcia
• pośladek obustronnie, w górnym zewnętrznym kwadrancie na przednim fałdzie mięśnia
• kolano obustronnie, na przyśrodkowej części ciała tłuszczowego podrzepkowego proksymalnie od szpary stawu^[2]

Objawy alarmowe

Każdego pacjenta, który zgłasza objawy fibromialgii, skieruj do lekarza w celu właściwej diagnostyki.

Przyczyny

Dokładne przyczyny choroby nie są znane. Wiadomo, że fibromialgia jest spowodowana zjawiskiem sensytyzacji ośrodkowej, charakteryzującym się dysfunkcją obwodów nerwowych, która polega na odbieraniu, przekazywaniu i przetwarzaniu aferentnych bodźców nocyceptywnych, z dominującą manifestacją bólu na poziomie układu ruchu.^[3]

Kryteria rozpoznania​

Objawy towarzyszące fibromialgii (np. zmęczenie, problemy ze snem, zaburzenia poznawcze) są klinicznie istotne, ale same w sobie nie stanowią podstawy rozpoznania, ponieważ są niespecyficzne i mogą występować w wielu innych schorzeniach. Zgodnie z przedstawionymi kryteriami American College of Rheumatology rozpoznanie fibromialgii opiera się na ocenie bólu i nasilenia objawów oraz na czasie ich trwania, przy jednoczesnym wykluczeniu innych schorzeń. Rozpoznanie fibromialgii jest spełnione, jeżeli spełnione są następujące kryteria^[4]:

• obecność uogólnionego bólu i nasilenia objawów spełniająca jeden z warunków:
  • WPI ≥7 i SS ≥5 lub
  • WPI 3–6 i SS ≥9

WPI (ang. Widespread Pain Index) to wskaźnik uogólnionego bólu oceniający liczbę miejsc ciała, w których pacjent odczuwa ból w ciągu ostatniego tygodnia (skala obejmuje zazwyczaj 19 obszarów ciała, wyższa liczba oznacza bardziej rozległy ból), a SS (ang. Symptom Severity Score) to wskaźnik nasilenia objawów obejmujący zmęczenie, problemy ze snem, zaburzenia poznawcze oraz inne dolegliwości somatyczne, gdzie każdy objaw oceniany jest w skali 0–3

• utrzymywanie się objawów na podobnym poziomie przez co najmniej 3 miesiące;
• brak innego zaburzenia, które w wystarczający sposób wyjaśniałoby dolegliwości bólowe.

Różnicowanie

Z perspektywy farmaceuty trudno jednoznacznie stwierdzić, czy dolegliwości zgłaszane przez pacjenta są objawem fibromialgii. Ze względu na niespecyficzność objawów fibromialgię można błędnie zidentyfikować m.in. jako inne dolegliwości bólowe, reumatoidalne zapalenie stawów, migrenę lub napięciowy ból głowy, zespół jelita drażliwego czy zespół chronicznego zmęczenia.^[2]

Epidemiologia

Szacuje się, że na fibromialgię cierpi 2–8% światowej populacji. Kobiety chorują 8 razy częściej niż mężczyźni. Fibromialgia jest jedną z najczęstszych chorób rozpoznawanych przez reumatologów. Najczęściej pojawia się w 30.-50. rż., jednak może wystąpić w każdym wieku.

Powikłania

Fibromialgia wiąże się z wieloma powikłaniami i konsekwencjami klinicznymi. Przewlekły ból i zmęczenie znacząco obniżają jakość życia pacjentów. Często współwystępują zaburzenia psychiczne, takie jak depresja i lęk, a także zwiększone ryzyko myśli samobójczych. Osoby z fibromialgią częściej mają także inne choroby przewlekłe, np. bóle głowy, zespół jelita drażliwego czy choroby reumatyczne, a w niektórych przypadkach obserwuje się także zaburzenia metaboliczne i podwyższone ryzyko chorób układu krążenia. Wszystkie te powikłania wynikają z przewlekłego charakteru choroby i jej wpływu na funkcjonowanie fizyczne i psychiczne pacjenta.

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Nie ma dostępnych leków OTC, które działałyby przyczynowo na fibromialgię.

Leki na receptę

Nie ma dostępnych leków na receptę, które działałyby przyczynowo na fibromialgię.

Leczenie objawowe

Leki OTC

Podstawą leczenia fibromialgii jest edukacja pacjenta na temat choroby – uświadomienie, że ból nie jest spowodowany uszkodzeniami tkanek i nie postępuje oraz że rola samego pacjenta jest kluczowa w terapii, ponieważ musi zadbać o redukcję stresu, poprawę jakości snu i aktywność fizyczną. Leczenie farmakologiczne obejmuje leki na receptę, jest jedynie wspomagające i nie przynosi efektów bez zmian w stylu życia pacjenta.

Pacjentowi choremu na fibromialgię możesz polecić preparaty zawierające substancje, które powinny złagodzić objawy wywołane jego chorobą. Są to między innymi:

• melatonina (Melabiorytm, Melatonina Lek-am), która poprawia jakość snu i obniża odczuwanie bólu^[5]
• witamina D₃ (Vigantol, Ibuvit), gdyż dowiedziono, że poprawia jakość snu i redukuje ból^[6]
• S-adenozylo L-metionina (SAMe), którazmniejsza zmęczenie, ból, sztywność ciała i poprawia nastrój^[7]
• koenzym Q10 (suplementy diety Naturell Koenzym Q10 100, Olimp Koenzym Q10, Solgar Ubiquinol), który zmniejsza zmęczenie i poprawia jakość snu^[8]
• octan L-karnityny (suplementy diety Olimp L-Karnityna Plus, Swanson Acetyl L-Carnitine), gdyżpoprawia jakość życia i nastrój oraz obniża odczuwanie bólu^[9]
• 5-hydroksy-tryptofan (suplementy diety Swanson L-Tryptophan, Tryptosan T, w: Depresanum), ponieważ zmniejsza zmęczenie i niepokój, sztywność, odczuwanie bólu oraz poprawia jakość snu^[10]

Dostępnym w Polsce suplementem pomagającym w fibromialgii jest Myalgan orazMyalgan+. W skład pierwszego preparatu wchodzi ekstrakt liści stokrotki, ekstrakt liści winogron, ekstrakt pestek oliwek, ekstrakt z owocu ananasa oraz L-tryptofan. Myalgan+ jest udoskonaleniem pierwotnej formuły Myalganu, zawiera zarówno taurynę, jak i tryptofan. Wykazano skuteczność suplementacji substratem serotoniny, jakim jest L-tryptofan, oraz antyoksydantów zawartych w ekstraktach roślinnych wchodzących w skład suplementu Myalgan w łagodzeniu objawów fibromialgii.^[11]

Leki na receptę

Pacjent z fibromialgią może mieć zalecone leki na receptę. Do tych o dobrze udokumentowanej skuteczności w leczeniu fibromialgii i dostępnych w Polsce zalicza się:^[12]

• trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny – amitryptylina (Amitriptylinum VP),
• leki przeciwpadaczkowe – pregabalina (Egzysta, Linefor, Preato) i gabapentyna (Epigapent, Gabapentin TEVA, Neurontin),
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny – duloksetyna (AuroDulox, Depratal, Dutilox) i wenlafaksyna (Alventa, Efectin ER, Oriven),
• opioidowy lek przeciwbólowy – tramadol (Tramal, z paracetamolem w: Doreta, Poltram Combo, Zaldiar).

Skuteczność w leczeniu fibromialgii wykazuje również naltrekson (Adepend, Naltex, w: Mysimba). LDN (ang. Low Dose Naltrexone) to terapia naltreksonem podawanym w niskich dawkach, która znajduje zastosowanie m.in. w leczeniu przewlekłego bólu związanego z występowaniem u pacjentów fibromialgii i chorób autoimmunologicznych. Wnioski z badań faktycznie wskazują na skuteczność LDN w redukcji chronicznego bólu. W małym podwójnie zaślepionym badaniu z randomizacją przeprowadzanym z udziałem pacjentów z fibromialgią, którym przez 12 tygodni podawano 3–5 mg naltreksonu, stwierdzono redukcję bólu o 28,8%, a także poprawę nastroju.^[13] Redukcja bólu została również potwierdzona we wstępnych wnioskach przeglądu systematycznego z 2020 roku obejmującego badania z udziałem pacjentów z fibromialgią, śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego oraz z przewlekłym bólem miednicy.^[14] U pacjentów z fibromialgią najczęściej stosowana dawka naltreksonu wynosi 4,5 mg godzinę przed snem. W Polsce naltrekson zarejestrowany jest w dawce 50 mg, dlatego terapia LDN możliwa jest wyłącznie dzięki wykonaniu leku robionego w aptece. Do niewątpliwych zalet terapii LDN należą dobra tolerancja leku oraz brak potencjału uzależniającego. Brak jest jednak danych na temat bezpieczeństwa długotrwałej terapii.

Ponadto istnieją ograniczone dowody na skuteczność takich leków jak inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (fluoksetyna, paroksetyna i sertralina) oraz kannabinoidy. Dostępne wyniki badań pokazują, że leki często stosowane w leczeniu bólu obwodowego, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidy i kortykosteroidy, nieskutecznie leczą ból fibromialgii. W rzeczywistości wszystkie doustne środki przeciwbólowe (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i opioidy) są tylko umiarkowanie skuteczne w leczeniu przewlekłego bólu. Istnieją dowody na to, że opioidy mogą nasilać hiperalgezję związaną z fibromialgią i inne ośrodkowe stany bólowe, prowadząc do hiperalgezji wywołanej opioidami. ^[12]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka obejmują czynniki genetyczne, płeć żeńską, obecność innych dolegliwości bólowych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty układowy, depresję i stany lękowe, a także zaburzenia snu, nadwagę i małą aktywność fizyczną.^[2]

Leki w ciąży

W ciąży na fibromialgię możesz polecić:

• witaminę D₃ w dawce 2000 j.m. na dobę^[15]

Leki w czasie karmienia piersią

W czasie laktacji na fibromialgię możesz polecić:

• witaminę D₃ w dawce 2000 j.m. na dobę^[15]

Preparaty dla dzieci

Dla dzieci można zarekomendować:

• od 0. r.ż. – witamina D₃^[15]

Wskazówki praktyczne

Pacjenta, u którego podejrzewasz fibromialgię, zapytaj:

• Jakie objawy u niego występują?
• Jak długo objawy się utrzymują?
• Czy stosował już jakieś leki?
• Czy cierpi na jakieś choroby współistniejące?
• Czy odpowiednio dba o higienę snu i aktywność fizyczną?

Nie zalecaj stosowania preparatów z melatoniną u kobiet w okresie ciąży i laktacji, ponieważ melatonina swobodnie przenika przez łożysko i do mleka matki, przez co może wpływać na rozwój rytmu dobowego i gospodarkę hormonalną dziecka, a brak danych klinicznych nie pozwala potwierdzić jej bezpieczeństwa w tym okresie.

Postępowanie niefarmakologiczne

Badania pokazują, że ból u pacjentów z fibromialgią może być konsekwencją przewlekłego stresu z dysregulacją autonomiczną. Stres działa ośrodkowo poprzez skurcz naczyń współczulnych, powodując bolesne niedokrwienie mięśni. Wykazano, że ćwiczenia fizyczne przeciwdziałają zwężeniu naczyń obwodowych i łagodzą stres, depresję i zmęczenie oraz poprawiają zdolność myślenia i jakość snu.^[16] Pacjentowi z objawami fibromialgii możesz zarekomendować, aby zadbał o:^[17]

• zwiększenie aktywności fizycznej – 30 minut ćwiczeń aerobowych trzy razy w tygodniu
• higienę snu
• ograniczenie stosowanych używek
• wdrożenie technik relaksacyjnych

Profilaktyka

Fibromialgia to przewlekłe schorzenie o wciąż nie w pełni poznanej etiologii, dlatego możliwości zapobiegania jej rozwojowi są ograniczone.

Wytyczne leczenia

Wytyczne omawiające zasady leczenia fibromialgii:

• Macfarlane, G. J., Kronisch, C., Dean, L. E., Atzeni, F., Häuser, W., Fluß, E., Choy, E., Kosek, E., Amris, K., Branco, J., Dincer, F., Leino-Arjas, P., Longley, K., McCarthy, G. M., Makri, S., Perrot, S., Sarzi-Puttini, P., Taylor, A., & Jones, G. T. (2017). EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the rheumatic diseases, 76(2), 318–328. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209724
• Wolfe, F., Clauw, D. J., Fitzcharles, M. A., Goldenberg, D. L., Katz, R. S., Mease, P., Russell, A. S., Russell, I. J., Winfield, J. B., & Yunus, M. B. (2010). The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis care & research, 62(5), 600–610. https://doi.org/10.1002/acr.20140
• Wolfe, F., Clauw, D. J., Fitzcharles, M. A., Goldenberg, D. L., Häuser, W., Katz, R. L., Mease, P. J., Russell, A. S., Russell, I. J., & Walitt, B. (2016). 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Seminars in arthritis and rheumatism, 46(3), 319–329. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2016.08.012
• Draheim, N., Ebinger, F., Schnöbel-Müller, E., Wolf, B., & Häuser, W. (2017). Definition, Diagnostik und Therapie von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen und des (sog.) Fibromyalgiesyndroms bei Kindern und Jugendlichen : Aktualisierte Leitlinie 2017 [Definition, diagnostics and therapy of chronic widespread pain and the (so-called) fibromyalgia syndrome in children and adolescents : Updated guidelines 2017]. Schmerz (Berlin, Germany), 31(3), 296–307. https://doi.org/10.1007/s00482-017-0208-z

Wideo

Tramadol – Pogadanki farmaceutyczne

Melatonina – Co przekazać pacjentowi?

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV
• 150+ leków OTC, które musi znać farmaceuta

Piśmiennictwo

1. Deepan, S.D. (2020). MSD Manual: Fibromyalgia (Myofascial Pain Syndrome).⬏
2. Bair, M. J., & Krebs, E. E. (2020). Fibromyalgia. Annals of internal medicine, 172(5), ITC33–ITC48. https://doi.org/10.7326/AITC202003030⬏⬏⬏
3. Siracusa, R., Paola, R. D., Cuzzocrea, S., & Impellizzeri, D. (2021). Fibromyalgia: Pathogenesis, Mechanisms, Diagnosis and Treatment Options Update. International journal of molecular sciences, 22(8), 3891. https://doi.org/10.3390/ijms22083891⬏
4. Wolfe, F., Clauw, D. J., Fitzcharles, M. A., Goldenberg, D. L., Katz, R. S., Mease, P., Russell, A. S., Russell, I. J., Winfield, J. B., & Yunus, M. B. (2010). The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis care & research, 62(5), 600–610. https://doi.org/10.1002/acr.20140⬏
5. Hemati, K., Amini Kadijani, A., Sayehmiri, F., Mehrzadi, S., Zabihiyeganeh, M., Hosseinzadeh, A., & Mirzaei, A. (2020). Melatonin in the treatment of fibromyalgia symptoms: A systematic review. Complementary therapies in clinical practice, 38, 101072. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2019.101072⬏
6. Makrani, A. H., Afshari, M., Ghajar, M., Forooghi, Z., & Moosazadeh, M. (2017). Vitamin D and fibromyalgia: a meta-analysis. The Korean journal of pain, 30(4), 250–257. https://doi.org/10.3344/kjp.2017.30.4.250⬏
7. Jacobsen, S., Danneskiold-Samsøe, B., & Andersen, R. B. (1991). Oral S-adenosylmethionine in primary fibromyalgia. Double-blind clinical evaluation. Scandinavian journal of rheumatology, 20(4), 294–302. https://doi.org/10.3109/03009749109096803⬏
8. Sawaddiruk, P., Apaijai, N., Paiboonworachat, S., Kaewchur, T., Kasitanon, N., Jaiwongkam, T., Kerdphoo, S., Chattipakorn, N., & Chattipakorn, S. C. (2019). Coenzyme Q10 supplementation alleviates pain in pregabalin-treated fibromyalgia patients via reducing brain activity and mitochondrial dysfunction. Free radical research, 53(8), 901–909. https://doi.org/10.1080/10715762.2019.1645955⬏
9. Rossini, M., Di Munno, O., Valentini, G., Bianchi, G., Biasi, G., Cacace, E., Malesci, D., La Montagna, G., Viapiana, O., & Adami, S. (2007). Double-blind, multicenter trial comparing acetyl l-carnitine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients. Clinical and experimental rheumatology, 25(2), 182–188.⬏
10. Sarzi Puttini, P., & Caruso, I. (1992). Primary fibromyalgia syndrome and 5-hydroxy-L-tryptophan: a 90-day open study. The Journal of international medical research, 20(2), 182–189. https://doi.org/10.1177/030006059202000210⬏
11. Juhl J. H. (1998). Fibromyalgia and the serotonin pathway. Alternative medicine review : a journal of clinical therapeutic, 3(5), 367–375.⬏
12. Clauw D. J. (2014). Fibromyalgia: a clinical review. JAMA, 311(15), 1547–1555. https://doi.org/10.1001/jama.2014.3266⬏⬏
13. Younger, J., Noor, N., McCue, R., & Mackey, S. (2013). Low-dose naltrexone for the treatment of fibromyalgia: findings of a small, randomized, double-blind, placebo-controlled, counterbalanced, crossover trial assessing daily pain levels. Arthritis and rheumatism, 65(2), 529–538. https://doi.org/10.1002/art.37734⬏
14. Hatfield, E., Phillips, K., Swidan, S., & Ashman, L. (2020). Use of low-dose naltrexone in the management of chronic pain conditions: A systematic review. Journal of the American Dental Association (1939), 151(12), 891–902.e1. https://doi.org/10.1016/j.adaj.2020.08.019⬏
15. P&G Health Germany GmbH. (2024). ChPL Vigantol.⬏⬏⬏
16. Vierck C. J. (2012). A mechanism-based approach to prevention of and therapy for fibromyalgia. Pain research and treatment, 2012, 951354. https://doi.org/10.1155/2012/951354⬏
17. Bhargava J, Hurley JA. (2022). Fibromyalgia. W: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Aktualizacja 10.10.2022. Dostęp: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540974/⬏