Jakie zalecania żywieniowe przekazać pacjentom z chorobą Hashimoto? – Wyjaśniamy!

Pytanie

Jak dieta wpływa na przebieg choroby Hashimoto i samopoczucie pacjenta? Czy należy eliminować gluten, nabiał lub soję? Jakie składniki wspierają funkcjonowanie tarczycy, a które mogą nasilić objawy choroby?

Krótka odpowiedź

Główne założenia diety w chorobie Hashimoto to:^[1]

• racjonalne żywienie, tak aby masa ciała pacjenta została zredukowana do optymalnego poziomu, a BMI mieściło się w przedziale 18,5-24,9 kg/m²,
• przyspieszeniu metabolizmu, jednak nie należy drastycznie ograniczać kaloryczności posiłków,
• zmniejszenie stanu zapalnego w organizmie, dlatego zaleca się spożywanie składników o działaniu przeciwzapalnym m.in. antyoksydanty (witaminy C i E, beta-karoten, antocyjany, polifenole) oraz kwasy tłuszczowe omega-3,
• profilaktyka dalszych powikłań niedoczynności tarczycy,
• dostarczenie odpowiedniej ilości składników odżywczych.

W chorobie Hashimoto należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednią podaż składników odżywczych, które mogą łagodzić nasilenie objawów choroby. Ich niedobór z kolei może przyczyniać się do pogorszenia samopoczucia i zaostrzenia symptomów. Do istotnych składników odżywczych w diecie osób z Hashimoto zaliczane są:^{[1] [2]}

• tyrozyna – aminokwas budujący białka, niezbędny do syntezy hormonów tarczycy (w połączeniu z jodem tworzy hormony T3 i T4). Do produktów bogatych w tyrozynę należą warzywa strączkowe, orzechy, jajka, mięso i przetwory mleczne,
• cynk – konieczny składnik do powstawania TSH. Niedobór cynku powoduje obniżone przekształcanie T4 do T3, jest składnikiem białek receptorowych T3. Wykazuje również pożądane w przebiegu choroby Hashimoto działanie przeciwzapalne i antyoksydacyjne – jest składnikiem m.in. enzymów uczestniczących w reakcjach utleniania i redukcji, przez co wpływa na ilość powstających wolnych rodników, będących jedną z przyczyn przewlekłego stanu zapalnego. Najwięcej cynku znajduje się w pełnoziarnistych produktach zbożowych, mięsie, rybach, owocach morza, jajach i produktach mlecznych,
• selen – wraz z witaminą E wpływa na przyswajanie jodu przez tarczycę, jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania gruczołu tarczowego. Selen jest składnikiem enzymów – dejodynaz – które umożliwiają przekształcenie tyroksyny (T4) do aktywnej trijodotyroniny (T3). Niedobór selenu skutkuje upośledzoną konwersją hormonów tarczycy i obniżeniem stężenia postaci aktywnej w tkankach obwodowych. Ponadto selen jest kofaktorem licznych enzymów, tzw. selenoenzymów, m.in. peroksydazy glutationowej, pełniąc tym samym kluczową rolę w ochronie komórek przed uszkodzeniami oksydacyjnymi, a tym samym zmniejszając ryzyko rozwoju autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Istnieją pojedyncze badania kliniczne które wykazały, że dołączenie 200 µg selenu do standardowej terapii lewotyroksyną wiązało się z obniżeniem stężenia przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej o 6-30% w porównaniu z placebo u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy. Mimo to według przeglądu Cochrane z 2013 roku, obejmującego 4 badania kliniczne z udziałem łącznie 463 pacjentów z chorobą Hashimoto, ze względu na wysokie ryzyko błędu systematycznego i niską jakość przeprowadzonych badań, nie można na ich podstawie uznać suplementacji selenem za zasadną. Dobre źródło selenu stanowią podroby, sery, jaja, ryby i orzechy,
• jod – niezbędny do produkcji hormonów tarczycy, zapotrzebowanie osoby dorosłej na jod to 150 µg/dobę, przy czym wzrasta ono u kobiet w czasie ciąży i laktacji. Istotne, aby zachować umiar w spożyciu produktów bogatych w jod – nadmierna podaż tego pierwiastka jest czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby Hashimoto. Do źródeł jodu należą ryby i owoce morza, nabiał i jaja, warzywa i produkty zbożowe,
• witamina D₃ – niedobór wit. D₃ może być związany z większym ryzykiem rozwoju chorób tarczycy. Istnieją badania, które sugerują potencjalną korelację między stężeniem tej witaminy a progresją choroby oraz natężeniem procesu zapalnego w obrębie tarczycy, mimo to nie ma wiarygodnych dowodów, które potwierdzałyby konieczność suplementacji u pacjentów z chorobą Hashimoto. Do produktów bogatych w wit. D₃ należą ryby, oleje roślinne i grzyby,
• kwasy tłuszczowe omega-3 – wspomagają pracę układu odpornościowego oraz pobudzają przemianę hormonu T4 w T3. EPA i DHA wykazują działanie przeciwzapalne, głównie przez swoje metabolity, co korzystnie wpływa na stan pacjenta z chorobą Hashimoto, jednak brakuje jednoznacznych badań potwierdzających zasadność suplementacji kwasów omega-3 u osób z chorobami tarczycy o charakterze autoimmunologicznym. Zawarte są głównie w tłustych rybach morskich, tranie, jajach i olejach roślinnych,
• błonnik – codzienna podaż błonnika > 25g/dobę w diecie poprawia i reguluje funkcje trawienne. Zwiększenie ilości błonnika w diecie osób z chorobą Hashimoto jest szczególnie wskazane ze względu na zaparcia towarzyszące chorobie. Błonnik pęczniejąc wzmaga uczucie sytości, co korzystnie wpływa na utrzymanie lub zmniejszenie masy ciała chorego. Błonnik w dużej ilości jest obecny w warzywach, owocach, pestkach, nasionach i pełnoziarnistych produktach zbożowych,
• antyoksydanty (np. witaminy C, E, beta karoten, antocyjany, polifenole) – redukują stany zapalne w organizmie i wzmacniają układ immunologiczny. Bogate źródło antyoksydantów stanowią owoce i warzywa, zielona i czarna herbata, kakao i zielone warzywa liściaste.

Orzechy brazylijskie są pokarmem o najwyższej zawartości selenu w przeliczeniu na gram – codzienne spożycie 1 orzecha na dobę przekracza dzienne zapotrzebowanie na selen. Jeden orzech zawiera do 100 mikrogramów selenu, co sprawia, że mogą być naturalną formą suplementacji tego pierwiastka, a ich regularne spożywanie w może prowadzić do przedawkowania i toksyczności selenu.^[3]

Wyjaśnienie

Najważniejsze zalecenia żywieniowe w chorobie Hashimoto obejmują:

• dostarczanie pełnowartościowego białka – pochodzącego z chudego mięsa, ryb (1–2 razy w tygodniu) oraz jaj. Powinno stanowić ok. 15–20% dziennej podaży energii i być uwzględniane w każdym posiłku,
• zwiększenie podaży tłuszczów nienasyconych – należy zadbać o obecność w diecie tłuszczów roślinnych, np. oliwa z oliwek, olej lniany, awokado, orzechów i tłustych ryb morskich m.in. łosoś, makrela, które wspierają działanie przeciwzapalne i korzystnie wpływają na metabolizm,
• ograniczenie ilości przyjmowanych węglowodanów – zaleca się ograniczenie ilości przyjmowanych węglowodanów o średnim i wysokim indeksie glikemicznym na korzyść węglowodanów o niskim indeksie glikemicznym, takich jak: pełnoziarniste produkty zbożowe, rośliny strączkowe czy nieprzetworzone owoce. Pomaga to stabilizować poziom glukozy i insuliny, co ma istotne znaczenie w kontekście współwystępującej insulinooporności i wspomagania pracy tarczycy,
• podaż odpowiedniej ilości płynów – zaleca się picie do 2 litrów płynów dziennie. Odpowiednie nawodnienie wspiera metabolizm, co jest istotne w przebiegu choroby Hashimoto,
• regularne posiłki – zaleca się spożywanie 4-5 posiłków w 3-4 godzinnych odstępach, co pomaga utrzymać stabilny poziom glukozy i może łagodzić objawy związane z chorobą Hashimoto, takie jak zmęczenie czy problemy z koncentracją,
• zwiększenie ilości warzyw – pacjent powinien spożywać warzywa w ilości min. 400 g/dzień. Owoce można spożywać w mniejszej ilości – preferowane są owoce jagodowe, tj. maliny, borówki, jagody i czarne porzeczki,
• odpowiednie spożycie błonnika – w celu uniknięcia zaparć, które często towarzyszą niedoczynności tarczycy, zaleca się zwiększenie podaży błonnika pokarmowego, głównie z warzyw, owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych i roślin strączkowych,
• kontrola spożycia produktów potencjalnie alergizujące – należy obserwować reakcje organizmu na produkty potencjalnie alergizujące, nabiał czy pożywienie zawierające gluten. W razie potrzeby należy wdrożyć dietę bezglutenową lub bezlaktozową.

Pacjenci chcący uzupełnić dietę w kluczowe składniki odżywcze mogą przyjmować suplementy diety opracowane deklarowanym składem pod specyfikę choroby Hashimoto (np. Swanson Thyroid Essentials, HASHIMA Forte) lub przyjmować preparaty jednoskładnikowe, uzupełniając konkretne niedobory (np. Zincas, Naturell Selen Organiczny 100, Omega 3 Vitum forte).

Niedobory składników odżywczych a choroba Hashimoto

W chorobie Hashimoto często obserwowany jest niedobór witaminy D₃ i wapnia, co jest wskazaniem do suplementacji oraz zwiększonej podaży w diecie produktów takich jak tran, ryby, przetwory mleczne, migdały, sezam i jarmuż.^[4]

Często odnotowywane są przypadki niedokrwistości spowodowanej niedoborem żelaza, które uczestniczy w produkcji hormonów tarczycy. W diecie należy uwzględnić podroby, chude mięso, żółtka jaj i przyjmować produkty bogate w żelazo wraz z żywnością bogatą w witaminę C.

Choroba Hashimoto często współwystępuje z niedokrwistością megaloblastyczną spowodowaną niedoborem witaminy B₁₂, co prowadzi do stanów zapalnych i zaburzeń trawienia. Produkty bogate w wit. B₁₂ to mięso, mleko, ryby i jaja.^[4]

Zaleć pacjentowi suplementację witaminy D₃ (Vigantol, Vigantoletten 1000, Ibuvit D₃) i wapnia (Calperos). Na rynku dostępny jest również lek będący połączeniem wapnia i witaminy D₃, dostępny bez recepty (Bonevum). Jeśli pacjent przyjmuje suplementy lub leki zawierające żelazo, zaleć zażywanie ich z jednoczesnym przyjmowaniem produktów bogatych w witaminę C. Zwróć uwagę na interakcje z preparatami multiwitaminowymi i składnikami mineralnymi.

Produkty niewskazane w chorobie Hashimoto

Osoby chore na chorobę Hashimoto powinny unikać substancji goitrogennych (wolotwórczych) których źródłami w pożywieniu są:

• warzywa kapustne (m. in. brukselka, kalafior, brokuł i kapusta)
• soja,
• orzeszki ziemne,
• kasza jaglana,
• truskawki.

Substancje wolotwórcze mają wpływ na zmniejszone przyswajanie jodu przez tarczycę, a w konsekwencji zaburzanie produkcji hormonów, w których skład wchodzi jod.^[4] Całkowite wykluczenie goitrogenów z diety nie jest jednak wskazane, gdyż umiarkowane spożycie z równoczesnym zachowaniem zalecanej podaży jodu nie zaburza pracy tarczycy, pozwala dostarczyć do organizmu witaminy i składniki mineralne. Goitrogeny poddane obróbce cieplnej ulegają inaktywacji w ok. 30%, co jest zalecane w diecie osób z Hashimoto.^[5][2]

Niewskazane jest również spożywanie produktów bogatych w izoflawony (fitoestrogeny) występujące w soi i jej przetworach ze względu na negatywny wpływ na wchłanianie leków czy pierwiastków takich jak wapń, magnez, żelazo i cynk. Izoflawony negatywnie oddziałują na pracę tarczycy (zwłaszcza u osób, które mają niedobory jodu) – jod, który jest niezbędny do produkcji hormonów tarczycy łączy się z fitoestrogenami i jest usuwany z moczem z organizmu. Fitoestrogeny hamują działanie peroksydazy tarczycowej. Spożycie warzyw psiankowatych (pomidory, papryka, ziemniaki i bakłażan) ze względu na zawartość lektyn powinno być ograniczone – spożywane w nadmiarze zaburzają działanie układu autoimmunologicznego i wywołują stan zapalny w organizmie.^[4]

Zaleca się unikanie wysoko przetworzonego jedzenia, fast-foodów, słodkich i słonych przekąsek, utwardzonych olei i białego pieczywa.^[4] Wysokotłuszczowa i bogata w cukry proste dieta powoduje zmiany składu mikrobioty jelitowej i wzrost ilości szczepów bakterii Firmicutes w stosunku do Bacteroidetes, co obserwuje się u osób otyłych (BMI ponad normą jest czynnikiem ryzyka chorób tarczycy). Nieprawidłowy skład mikrobioty jelitowej zwiększa częstość występowania chorób autoimmunologicznych tarczycy. Bakterie jelitowe regulują przyswajalność jodu, a także innych ważnych dla funkcjonowania tarczycy substancji, m.in. selenu i żelaza. Ponadto zaburzenia mikrobioty skutkują obniżeniem wchłaniania lewotyroksyny, co może być niebezpieczne dla pacjentów z dodatkowymi schorzeniami zmniejszającymi absorpcję leku, np. celiakią.^[6][2]

Dieta bezglutenowa w chorobie Hashimoto

W literaturze dotyczącej żywienia w jednostce chorobowej można znaleźć wzmianki o potencjalnie negatywnym wpłynie glutenu na przebieg choroby Hashimoto ze względu na ryzyko alergizujące glutenu, co wzbudza zainteresowanie zarówno pacjentów, jak i lekarzy.

Gluten jest mieszanką białek o wysokiej zawartości proliny i glutaminy, które występują w ziarnach zbóż, takich jak:^[2]

• pszenica,
• jęczmień,
• żyto,
• owies.

W procesie rozkładu białek w środowisku jelita cienkiego prolina nie ulega całkowitemu rozkładowi, co prowadzi do nagromadzenia fragmentów białkowych i może stanowić przyczynę reakcji autoimmunologicznej u osób nadwrażliwych. Pomimo że wyniki niektórych badań wskazują na potencjalną korzyść diety bezglutenowej – grupą osób poddaną badaniom byli pacjenci z celiakią. Obecnie brakuje dowodów na skuteczność eliminacji glutenu w zapobieganiu rozwojowi chorób autoimmunizacyjnych tarczycy u pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. Według ekspertów z POLSPEN (Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu) stosowanie diety bezglutenowej u pacjentów z chorobą Hashimoto jest zasadne, jeśli rozpoznana została również celiakia. Mimo to niektórzy pacjenci mogą odnosić korzyści z rezygnacji z glutenu, ze względu na występowanie u nich nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, jednak nie zostało to potwierdzone badaniami.^[2]

Niemniej, ryzyko wystąpienia celiakii u osób borykających się z chorobami autoimmunologicznymi jest wyższe niż w populacji ogólnej, jak również u pacjentów z celiakią wytępuje zwiększone ryzyko autoimmunologicznych chorób tarczycy. W związku z powyższym, POLSPEN zaleca przy rozpoznaniu zapalenia wykonanie badań serologicznych w kierunku celiakii u osób z Hashimoto.^[2]

Odradź pacjentowi z chorobą Hashimoto stosowanie diety bezglutenowej, o ile nie boryka się z celiakią lub innymi postaciami nietolerancji glutenu – źle zbilansowana dieta bezglutenowa może spowodować niedobory m.in. kwasu foliowego, witamin i błonnika i zwiększyć ryzyko chorób sercowo naczyniowych.

Dieta bezlaktozowa a choroby tarczycy

Nietolerancja laktozy może być chorobą współistniejącą u pacjentów z Hashimoto – warto zalecić pacjentowi wykonanie badań w tym kierunku, szczególnie w sytuacji, kiedy pomimo przyjmowania lewotyroksyny stężenie TSH nie spada bądź też konieczne jest zwiększanie dawek leku. Brakuje jednak wysokiej jakości badań, które potwierdziłyby celowość diety bezlaktozowej u pacjentów z chorobami tarczycy.^[2]

Odradź pacjentowi z Hashimoto stosowanie diety bezlaktozowej bez wyraźnego wskazania – nie ma wystarczająco wiarygodnych przesłanek medycznych, aby takie postepowanie dietetyczne było zasadne.

Więcej znajdziesz w publikacji: Dietetyka i dietoterapia w praktyce aptecznej. Praktyczne kompendium wiedzy o żywności, zasadach żywienia i dietach – Wydawnictwo Farmaceutyczne

Dietetyka i dietoterapia w praktyce aptecznej. Praktyczne kompendium wiedzy o żywności, zasadach żywienia i dietach

Dietetyka i dietoterapia w praktyce aptecznej to kompleksowy podręcznik dla farmaceutów i techników farmaceutycznych, łączący wiedzę opartą na badaniach naukowych o żywieniu klinicznym, suplementacji oraz dietach w ponad 35 chorobach.

Piśmiennictwo

1. Ciborowska, H., Ciborowski, A. (2022). Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. PZWL Wydawnictwo Lekarskie.⬏⬏
2. Tuszyński, P., Libura, M. (2020). Choroby tarczycy. Monografie farmaceutyczne. Wydawnictwo Farmaceutyczne. ⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏
3. Thomson, C. D., Chisholm, A., McLachlan, S. K., & Campbell, J. M. (2008). Brazil nuts: an effective way to improve selenium status. The American journal of clinical nutrition, 87(2), 379–384. https://doi.org/10.1093/ajcn/87.2.379 ⬏
4. Ciborowska, H., Ciborowski, A. (2022). Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. PZWL Wydawnictwo Lekarskie.⬏⬏⬏⬏⬏
5. NCEŻ. (2023). Niedoczynność tarczycy⬏
6. Fröhlich, E., Wahl, R. (2019). Microbiota and Thyroid Interaction in Health and Disease. Trends in endocrinology and metabolism: TEM, 30(8), 479–490. https://doi.org/10.1016/j.tem.2019.05.008 ⬏