Leki miorelaksacyjne – Działanie, bezpieczeństwo, preparaty

Leki miorelaksacyjne (ang. myorelaxants) to substancje rozkurczające mięśnie szkieletowe, stosowane do leczenia stanów spastycznych i przykurczów w przebiegu różnych chorób i dolegliwości. Ogólnie leki te działają na ośrodkowy układ nerwowy lub ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy. Działanie rozluźniające mięśnie szkieletowe jest wykorzystywane w leczeniu stanów spastycznych w przebiegu stwardnienia rozsianego, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub po udarze. Często leki miorelaksacyjne zalecane są w terapii bólów mięśniowych i przykurczów mięśni, towarzyszącym urazom lub fibromialgii.

Jak działają leki miorelaksacyjne?

Ze względu na brak homogenności w tej grupie leków, mechanizmy działania należy rozpatrywać w odniesieniu do każdego leku oddzielnie. Wspólnym efektem działania dla wszystkich miorelaksantów jest obniżenie napięcia mięśniowego mięśni poprzecznie prążkowanych (szkieletowych).

Mechanizm działania leków miorelaksacyjnych

Leki miorelaksacyjne mogą działać na ośrodkowy układ nerwowy, tak jak tyzanidyna (agonista receptorów α₂-adrenergicznych), tolperyzon i metokarbamol, których mechanizmy działania zwiotczającego nie zostały poznane^[1][2][3]. Innym lekiem działającym ośrodkowo jest tiokolchikozyd (siarkowy analog kolchicyny). Działanie rozkurczające mięśnie szkieletowe wynika z antagonistycznego działania leku na receptory glicynowe, znajdujące się w pniu mózgu i w rdzeniu kręgowym, oraz receptory GABA zlokalizowane w korze mózgowej^[4].

Lekami działającymi zarówno na ośrodkowy, jak i obwodowy układ nerwowy, są baklofen i prydynol. Mechanizm działania baklofenu nie jest znany. Wiadomo, że lek jest pochodną GABA, hamuje przewodnictwo domięśniowe oraz zmniejsza częstotliwość i amplitudę skurczów mięśni^[5]. Prydynol to antagonista receptorów muskarynowych o aktywności cholinolitycznej^[3].

Działanie w różnych wskazaniach

Leki miorelaksacyjne blokują przewodnictwo nerwowe motoneuronów do mięśni szkieletowych na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Skutkiem ich działania jest zmniejszenie siły skurczu i zniesienie spastyczności mięśni szkieletowych, towarzyszących urazom i stanom zapalnym rdzenia kręgowego, udarom niedokrwiennym mózgu, urazom kostno-mięśniowym, zwyrodnieniom i chorobom neurodegeneracyjnym.

– Spastyczność w stwardnieniu rozsianym

Stwardnienie rozsiane, podobnie jak inne choroby neurodegeneracyjne, może objawiać się wzmożonym napięciem mięśni szkieletowych i ich sztywnością, wynikającymi z zaburzonego przewodnictwa nerwowego w ośrodkowym układzie nerwowym w wyniku postępującej demielinizacji. Leki miorelaksacyjne, takie jak baklofen lub tyzanidyna, przenikają do ośrodkowego układu nerwowego, hamując przewodzenie impulsów przez motoneurony do mięśni szkieletowych, które ulegają rozkurczeniu. Rozluźnienie mięśni szkieletowych poprawia funkcje motoryczne pacjentów i umożliwia prowadzenie skutecznej rehabilitacji.

– Spastyczność towarzysząca uszkodzeniom mózgu rdzenia kręgowego

Uszkodzenie rdzenia kręgowego, w wyniku urazu lub stanu zapalnego, może prowadzić do zaburzonego przewodnictwa mono- i polisynaptycznego. Towarzyszy temu wzrost napięcia mięśni kończyn. W tym wskazaniu leki miorelaksacyjnie działają analogicznie – blokują przewodzenie impulsów nerwowych i prowadzą do zniesienia spastyczności.

– Schorzenia kręgosłupa

Schorzeniom kręgosłupa (urazom, stanom zapalnym, zwyrodnieniom) może towarzyszyć wzrost napięcia mięśni przykręgłosupowych, nasilający ból i ograniczający ruchomość, a także przykurcze mięśni, utrudniające rehabilitację. W tym wskazaniu najczęściej stosuje się tyzanidynę oraz tolperyzon. Leki te działają na poziomie rdzeniowych neuronów wstawkowych, hamując przewodnictwo, rozkurczają mięśnie przykręgosłupowe, zmniejszają ból i przywracają ruchomość kręgosłupa. Dodatkowo tyzanidyna wykazuje umiarkowane właściwości przeciwbólowe^[6].

– Choroba Parkinsona

W łagodzeniu objawów choroby Parkinsona stosuje się głównie prydynol. Jest to lek wywołujący ośrodkowy i obwodowy efekt cholinolityczny. Blokowanie receptorów muskarynowych w ośrodkowym układzie nerwowym usuwa nadmierne napięcie i drżenie mięśni szkieletowych, hamuje występowanie ruchów mimowolnych i zwiotcza mięśnie. Cholinolityczny efekt działania leku wiąże się również ze zmniejszeniem ślinotoku na skutek osłabienia wydzielania gruczołów^[3].

Leki miorelaksacyjne dostępne w obrocie

Wszystkie leki miorelaksacyjne w Polsce są dostępne wyłącznie na receptę.

Leki na receptę (Rp)

Leki miorelaksacyjne na receptę dostępne w Polsce to:

• tyzanidyna (Sirdalud, Tizanor),
• prydynol (PridinolZentiva),
• tolperyzon (Mydocalm, TolperisVP, TolperisonNeuroPharma),
• metokarbamol (MethocarbamolEspefa),
• baklofen (BaclofenPolpharma, LioresalIntrathecal),
• tiokolchikozyd (Tiocolis).

Jako leki miorelaksacyjne są stosowane również benzodiazepiny, które zostały omówione w osobnym rozdziale.

Wybór postaci i praktyczne wskazówki

Dostępne postacie leków miorelaksacyjnych to:

• tabletki,
• kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu,
• roztwór do wstrzykiwań,
• roztwór do infuzji.

Przy wyborze postaci leku warto mieć na uwadze, że^[7][6][8]:

• Tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu są przeciwwskazane dla osób z niewydolnością nerek oraz dla wszystkich pacjentów, u których istnieje konieczność precyzyjnego ustalenia dawki. W przypadku leku SirdaludMR tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu są wskazane według ChPL do leczenia wyłącznie zwiększonego napięcia mięśnia w przebiegu chorób neurologicznych, w odróżnieniu od leku Sirdalud, który jest wskazany również do leczenia bolesnych skurczów mięśni w zespołach szyjnych i lędźwiowych oraz po zabiegach operacyjnych.
• Rozwór do wstrzykiwań, ze względu na ominięcie przewodu pokarmowego, jest przeznaczony dla pacjentów z silną spastycznością poudarową lub pourazową.
• Roztwór do infuzji to postać leku wskazana w przypadku silnej spastyczności, niereagującej na leczenie standardowe.

Leki BaclofenPolpharma w dawce 10 mg oraz Sirdalud w dawce 4 mg są dostępne w formie tabletek z podziałką. Można je podzielić na dwie równe dawki^[9][6].

Wskazania lekiów miorelaksacyjnych

Wskazania do stosowania leków miorelaksacyjnych różnią się w zależności od rodzaju substancji leczniczej w składzie.

Wskazania do stosowania baklofenu (lek BaclofenPolpharma) obejmują stany spastyczne, występujące w przebiegu^[9]:

• stwardnienia rozsianego,
• innych uszkodzeń rdzenia kręgowego (np. guzy rdzenia kręgowego, jamistość rdzenia, choroby neuronów ruchowych, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, urazy rdzenia kręgowego),
• udarów naczyniowych mózgu,
• porażenia mózgowego,
• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
• urazów głowy.

Wskazania do stosowania tyzanidyny (lek Sirdalud) to^[6]:

• bolesne skurcze mięśni związane ze statycznymi i czynnościowymi schorzeniami kręgosłupa (zespoły szyjne i lędźwiowe) oraz w następstwie zabiegu chirurgicznego (np. przepukliny jądra miażdżystego lub zapalenia stawu biodrowego),
• zwiększone napięcie mięśni w chorobach neurologicznych, np. w stwardnieniu rozsianym, przewlekłych chorobach rdzenia kręgowego, chorobach zwyrodnieniowych rdzenia kręgowego, w następstwie udaru mózgu oraz w mózgowym porażeniu dziecięcym.

Wskazania do stosowania prydynolu (lek PridinolZentiva) to^[3]:

• choroba Parkinsona,
• leczenie wspomagające we wszystkich postaciach parkinsonizmu,
• zespoły spastyczne (wzmożone napięcie mięśniowe) pochodzenia ośrodkowego i obwodowego,
• leczenie wspomagające i zapobieganie nocnym skurczom mięśni,
• leczenie objawowe ślinotoku w przebiegu różnych schorzeń.

Wskazania do stosowania metokarbamolu (preparat MethocarbamolEspefa) to^[10]:

• leczenie objawowe zaburzeń mięśniowo-szkieletowych z bólem w wyniku zwiększonego napięcia mięśni (zapalenie mięśni, stawów, ścięgien, zespół dyskowo-korzonkowy, po urazach i zabiegach chirurgicznych),
• ułatwianie wykonywania zabiegów rehabilitacyjnych lub umożliwianie wcześniejszego ich rozpoczęcia.

Wskazania do stosowania tolperyzonu (preparat Mydocalm) to^[2]:

• leczenie objawowe spastyczności poudarowej u pacjentów dorosłych.

Wskazania do stosowania tiokolchikozydu (preparat Tiocolis) to^[4]:

• leczenie wspomagające bolesnych przykurczów mięśni w ostrych chorobach kręgosłupa u dorosłych i młodzieży w wieku od 16 lat.

Różnice we wskazaniach pomiędzy poszczególnymi lekami

Preparaty handlowe na rynku mogą różnić się wskazaniami.

Baclofen Polpharma, Sirdalud i Methocarbamol Espefa są wskazane do leczenia spastyczności czynnościowej i pourazowej, natomiast jedynym wskazaniem do stosowania leku Tolperis jest leczenie spastyczności występującej po udarze niedokrwiennym mózgu. Pridinol Zentiva w swoich wskazaniach do stosowania zawiera głównie stany spastyczności towarzyszące chorobie Parkinsona oraz wszystkim postaciom parkinsonizmu.

Zastosowanie off-label leków z lekami miorelaksacyjnymi

Leki miorelaksacyjne stosuje się off–label również w leczeniu innych dolegliwości.

Alkoholizm. Baklofen w dawkach 10–150 mg może być stosowany poza wskazaniami do łagodzenia zespołu abstynencyjnego w przypadku nieskuteczności innych leków. Według przeglądu systematycznego Cochrane z 2017 roku stosowanie baklofenu prawdopodobnie ma niewielki wpływ lub nie ma wpływu na liczbę osób, które wracają do nałogu, na ilość wypijanego alkoholu oraz liczbę dni abstynencji^[11].

Neuralgia nerwu trójdzielnego. Baklofen może być stosowany wspomagająco w leczeniu bólu związanego z neuralgią nerwu trójdzielnego. W randomizowanym badaniu klinicznym z 2018 roku zaobserwowano, że baklofen w połączeniu z karbamazepiną istotnie zmniejszał odczuwanie bólu w porównaniu z karbamazepiną stosowaną w monoterapii^[12].

Migrena. W randomizowanym badaniu klinicznym z 2002 roku zaobserwowano, że tyzanidyna istotnie zmniejsza odczuwanie bólu oraz czas trwania migreny w porównaniu z placebo^[13].

Leki miorelaksacyjne a ciąża

Tyzanidyna, prydynol, tolperyzon, metokarbamol, baklofen i tiokolchikozyd nie są wskazane do stosowania w czasie ciąży, ze względu na brak danych klinicznych potwierdzających ich bezpieczeństwo^{[4][14][2][3]}.

Badania tiokolchikozydu na zwierzętach wykazały jego działanie teratogenne. Brakuje danych oceniających wpływ leku na płód ludzki^[4].

Leki miorelaksacyjne a karmienie piersią

Tyzanidyna, prydynol, tolperyzon, metokarbamol i tiokolchikozyd nie są wskazane do stosowania w czasie karmienia piersią ze względu na brak danych klinicznych, potwierdzających ich bezpieczeństwo stosowania ^{[4][14][2][15][3]}.

Baklofen to lek zgodny z karmieniem piersią. Po podaniu doustnym przenika do mleka w niewielkim stopniu (RID = 6,9%). Nie wiadomo, czy lek po podaniu dooponowym przenika do mleka w wyższym stopniu^[14][15].

Istotne interakcje lekiów miorelaksacyjnych

Leki miorelaksacyjne mogą wchodzić w interakcje z innymi lekami.

Substancje, z którymi baklofen wchodzi w istotne interakcje, to^{[5][1][16][17]}:

• Alkohol – baklofen w połączeniu z alkoholem może powodować silną sedację i opóźnienie psychoruchowe. Jest to prawdopodobnie addytywny efekt działania obu substancji, zależny od ich dawek. Pacjentowi (zwłaszcza kierowcy) zaleć abstynencję przez cały czas przyjmowania leku.
• Morfina – łączne przyjmowanie dwóch leków o działaniu hamującym na ośrodkowy układ nerwowy może prowadzić do wystąpienia depresji oddechowej u pacjenta. Odradź więc pacjentom przyjmującym baklofen stosowanie leków z kodeiną, które są metabolizowane do morfiny.
• Trójcyklicznelekiprzeciwdepresyjne – możliwe jest znaczne zmniejszenie napięcia mięśniowego.
• Lekiobniżająceciśnieniekrwi – baklofen w połączeniu z lekami hipotensyjnymi może nadmiernie obniżać ciśnienie krwi. Pacjentowi leczącemu się na nadciśnienie, przyjmującemu baklofen, zaleć częstsze pomiary ciśnienia tętniczego krwi.

Substancje, z którymi tyzanidyna wchodzi w istotne interakcje, to^{[5][1][16][17]}:

• Cyprofloksacyna, lewofloksacyna i norfloksacyna – tyzanidyna, jako lek metabolizowany przez izoenzym CYP1A2, wchodzi w interakcję z inhibitorami tego izoenzymu (np. fluorochinolonami). W wyniku interakcji może dojść do wzrostu stężenia tyzanidyny w osoczu oraz nasilenia jej działań niepożądanych (wydłużenia odstępu QT, arytmii). Jest to połączenie bezwzględnie przeciwskazane.
• Fluwoksamina – jest inhibitorem izoenzymu CYP1A2. Po zastosowaniu leku łącznie z tyzanidyną, zwiększa się jej maksymalne stężenie w osoczu oraz czas półtrwania, co może nasilać działania niepożądane tyzanidyny.
• Lekidziałającedepresyjnienaośrodkowyukładnerwowyorazalkohol – łączenie tych leków lub alkoholu z tyzanidyną może prowadzić do wystąpienia silnych zawrotów głowy. Uprzedź pacjenta o możliwości wystąpienia takiego działania niepożądanego.

Leki i substancje, z którymi prydynol wchodzi w istotne interakcje, to^[3]:

• Atropina, papaweryna i innelekicholinolityczne – leki te mogą nasilać działanie cholinolityczne prydynolu. Możliwe jest wystąpienie działań niepożądanych, takich jak: zaparcie, suchość w ustach, pobudzenie psychomotoryczne, halucynacje.

Leki i substancje, z którymi metokarbamol wchodzi w istotne interakcje, to^{[5][1][16][17]}:

• Alkohol – spożywanie alkoholu w czasie terapii metokarbamolem może nasilić hamujące działanie leku na ośrodkowy układ nerwowy i prowadzić do wystąpienia depresji oddechowej zagrażającej życiu. Pacjentowi zaleć abstynencję przez cały czas przyjmowania leku.

Tolperyzon może wchodzić w interakcje z lekami metabolizowanymi przez izoenzym CYP2D6 (np. wenlafaksyną, dekstrometorfanem metoprololem, nebiwololem) i zwiększać ich stężenie w osoczu^[2].

Działania niepożądane leków miorelaksacyjnych

Przyjmowanie leków miorelaksacyjnych wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych, wspólnych dla wszystkich leków miorelaksacyjnych, należą senność, zawroty głowy i zmęczenie^[5][1][16].

Leki miorelaksacyjne mogą obniżać ciśnienie tętnicze krwi, powodować bezsenność i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Takie działania niepożądane najczęściej towarzyszą przyjmowaniu tyzanidyny i baklofenu (od ≥ 1/100 do < 1/10 przypadków). Poza tym, w czasie zażywania baklofenu mogą wystąpić u więcej niż 1/10 osób: splątanie i nudności, natomiast rzadziej zaburzenia akomodacji oka, wysypka i depresja oddechowa (u więcej niż 1/100 osób). Charakterystycznym, częstym dla baklofenu, działaniem niepożądanym jest zaburzenie oddawania moczu, tj. wielomocz, mimowolne oddawanie moczu i bolesne oddawanie moczu^[6][9].

Przyjmowanie prydynolu, tolperyzonu i tiokolchikozydu wiąże się z rzadszym występowaniem działań niepożądanych, z wyjątkiem prydynolu, który często wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe^[4][2][3]

Działania niepożądane leków miorelaksacyjnych wynikają z ich mechanizmu przeciwskurczowego na mięśnie poprzecznie prążkowane. Dodatkowo leki działające ośrodkowo (przekraczające barierę krew–mózg) mogą wywoływać silniejszą sedację i zawroty głowy ze względu na wpływ hamujący na transmisję nerwową. Działania niepożądane są zwykle zależne od dawki leku i mijają po zakończeniu leczenia.

Zawroty głowy i zaburzenia koordynacji ruchowej mogą być niebezpieczne dla osób starszych, zwłaszcza mieszkających samotnie oraz kierowców. Jeśli przyjmowanie leku wiąże się z wystąpieniem działań niepożądanych utrudniających pracę lub wykonywanie codziennych czynności, należy skierować pacjenta do lekarza celem modyfikacji dawkowania lub zmiany preparatu na inny.

Najważniejsze środki ostrożności i przeciwwskazania leków miorelaksacyjnych

Zachowaj ostrożność, wydając leki miorelaksacyjne, takim grupom pacjentów jak^[5][1][16]:

• osobystarsze – zawroty głowy i zaburzenia koordynacji ruchowej mogą być przyczyną upadków i urazów. Warto doradzić takiemu pacjentowi przebywanie pod opieką innej osoby przez cały czas terapii,
• pacjencinadużywającyalkoholu – alkohol nasila depresyjne działanie leków miorelaksacyjnych na ośrodkowy układ nerwowy i może potęgować działania niepożądane, takie jak zawroty głowy lub hipotensja,
• pacjencizestwierdzonąpadaczką – leki przenikające do ośrodkowego układu nerwowe mogą osłabić skuteczność terapii przeciwpadaczkowej,
• kierowcy samochodów i operatorzy maszyn przemysłowych – sedacja i zawroty głowy mogą istotnie opóźniać czas reakcji, co stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta,
• kobiety w ciąży i karmiące piersią – z uwagi na brak ustalonego bezpieczeństwa stosowania,
• pacjenci z niedociśnieniem lub przyjmujący leki przeciwnadciśnieniowe – leki miorelaksacyjne mogą nadmiernie obniżać ciśnienie krwi. Wskazane jest regularne mierzenie ciśnienia w czasie ich przyjmowania,
• pacjenci z chorobami wątroby – przyjmowanie tyzanidyny może upośledzać funkcje wątroby i prowadzić do jej toksycznego uszkodzenia.

Kurcze mięśni – rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Czy wiesz, że nagłe, mimowolne kurcze mięśni mogą dotknąć nawet połowę dorosłych i znacząco obniżać jakość snu? Sprawdź, jak rozpoznać przyczyny kurczy, jakie preparaty i metody niefarmakologiczne mogą przynieść ulgę oraz jak skutecznie wspierać pacjentów w łagodzeniu tych dolegliwości.

Piśmiennictwo

1. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). (2021). Methocarbamol. Pobrano z: https://www.ahfscdi.com.⬏⬏⬏⬏⬏⬏
2. Gedeon Richter. (2013). ChPLMydocalm.⬏⬏⬏⬏⬏⬏
3. Zentiva. (2014). ChPL Pridinol Zentiva.⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏
4. Biofarm. (2020). ChPLTiocolis.⬏⬏⬏⬏⬏⬏
5. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). (2021). Baclofen. Pobrano z: https://www.ahfscdi.com.⬏⬏⬏⬏⬏⬏
6. Novartis. (2017). ChPL Sirdalud.⬏⬏⬏⬏⬏
7. Novartis. (2015). ChPL Sirdalud MR.⬏
8. Novartis. (2020). ChPL Lioresal Intrathecal.⬏
9. Polpharma. (2013). ChPL Baclofen Polpharma.⬏⬏⬏
10. Espefa. (2015). ChPLMethocarbamolEspefa.⬏
11. Minozzi, S., Saulle, R., & Rösner, S. (2018). Baclofen for alcohol use disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 11(11), CD012557. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012557.pub2.⬏
12. Puri, N., Rathore, A., Dharmdeep, G., Vairagare, S., Prasad, B. R., Priyadarshini, R., & Singh, H. P. (2018). A Clinical Study on Comparative Evaluation of the Effectiveness of Carbamazepine and Combination of Carbamazepine with Baclofen or Capsaicin in the Management of Trigeminal Neuralgia. Nigerian Journal of Surgery: official publication of the Nigerian Surgical Research Society, 24(2), 95–99. https://doi.org/10.4103/njs.NJS_8_18.⬏
13. Saper, J. R., Lake, A. E., 3rd, Cantrell, D. T., Winner, P. K., & White, J. R. (2002). Chronic daily headache prophylaxis with tizanidine: a double-blind, placebo-controlled, multicenter outcome study. Headache, 42(6), 470–482. https://doi.org/10.1046/j.1526-4610.2002.02122.x.⬏
14. Briggs, G. G., Freeman, R. K., Towers, C. V., Forinash, A. B. (2017). Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. Eleventh edition. Lippincott Williams & Wilkins.⬏⬏⬏
15. Hale, T. W. (2021). Hale’s Medications & Mothers’ Milk 2021. Springer Publishing Company. Pobrano z: https://www.halesmeds.com/⬏⬏
16. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). (2021). Tizanidine. Pobrano z: https://www.ahfscdi.com.⬏⬏⬏⬏⬏
17. Preston, C. L. (red.). (2019). Stockley’s Drug Interactions. Twelfth edition. Pharmaceutical Press.⬏⬏⬏