Zocor 20 (simwastatyna) 0-0-1 (zamieniono z Pravator 20 (prawastatyna))
Tramapar (tramadol + paracetamol) 1-0-1 (z sugestii farmaceuty)
Pacjent jest stałym bywalcem apteki i najbardziej obawia się interakcji z lekiem przeciwzakrzepowym. Dlatego przy każdym nowym leku czy suplemencie diety prosi o konsultację.
Zidentyfikowany problem lekowy
Sugerowane działanie
Kaszel podczas stosowania zofenoprylu. Zamiana na peryndopril może nie rozwiązać problemu, ponieważ to ta sama grupa leków.
Jeśli kaszel będzie się utrzymywał także przy perindoprilu, proponujemy lekarzowi zamianę na sartan.
Wahania INR – nasilenie przeciwzakrzepowego działania acenokumarolu pod wpływem NLPZ.
Pacjent ma skoki INR za każdym razem, gdy zastosuje NLPZ. Odradzamy stosowanie Movalisu (meloksykam). Zamiana na Tramapar (paracetamol + tramadol) do leczenia bólu stawów
Nierównoważna dawka zamienionych statyn – Zocor 20 i Pravator 20
Upewniamy się czy pacjent miał przyjmować zwiększoną dawkę statyn.
Zwiększone ryzyko niewydolności nerek przy stosowaniu łącznie Eplenecardu, Movalisu,Prestarium i Tertensif SR.
Zalecamy kontrolę czynności nerek (poziom kreatyniny).
Omówienie
Co warto zapamiętać na przyszłość?
Kaszel po perindoprilu
Podczas stosowania leku Zofenil wystąpił suchy kaszel. Wg subiektywnej oceny pacjenta „lek mu nie służy”. Lekarz dokonał zamiany na odpowiednik terapeutyczny jakim jest Prestarium, a więc lek z tej samej grupy farmakologicznej. Jednym z częstszych działań niepożądanych stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny jest kaszel bradykininowy (ok. 10% pacjentów). W przypadku, gdy kaszel nie ustąpi, zasadne będzie zaproponowanie lekarzowi zmiany na sartan.
Kaszel po IKA omówiliśmy w osobnym opracowaniu.
Zwiększone ryzyko hiperkaliemii
Pacjent przyjmuje niewielką dawkę preparatu zawierający potas (Kalipoz prolongatum) oraz leki, które zwiększają poziom potasu we krwi (Eplenocard, Prestarium/Zofenil). Takie połączenie może zwiększać ryzyko zaburzeń elektrolitowych (hiperkaliemia). Sugerowana jest kontrola poziomu potasu, w celu ustalenia faktycznego zapotrzebowania na ten pierwiastek oraz zasadności stosowania leku Kalipoz prolongatum.
Wahania INR
Powtarzające się wylewy krwi do oka mogą świadczyć o nasilaniu działania przeciwzakrzepowego acenokumarolu. Odpowiadać za to mogą niesteroidowe leki przeciwzapalne (Movalis) wypierające z połączeń białkowych acenokumarol. Wahania współczynnika czasu protrombinowego mogą również wynikać ze zmniejszenia skuteczności działanie przeciwzakrzepowego acenokumarolu pod wpływem diety bogatej w witaminę K. Przy następnej wizycie zostanie wydana ulotka Źródła witaminy K w diecie.
W osobnym opracowaniu porównaliśmy warfarynę z acenokumarolem.
Nierównoważna dawka zamienionych statyn
Pacjent przyjmował wcześniej lek Pravator 20 (prawastatyna), który został zamieniony na Zocor 20 (simwastatyna) ze względu na złe samopoczucie. Równoważną terapeutycznie dawką dla stosowanej wcześniej prawastatyny (20mg) jest simwastatyna w dawce 10 mg. Warto upewnić się, czy lekarz celowo zmieniając lek pacjenta chciał zwiększyć dawkę terapeutyczną statyny.
Zwiększone ryzyko zwężenia tętnicy nerkowej
Jednoczesne stosowane diuretyku oszczędzającego potas – Eplenocard (epleneron), niesteroidowego leku przeciwzapalnego – Movalis (meloksykam) oraz inhibitora konwertazy angiotensyny – Prestarium (perindopril) / Zofenil (zofenopril) zwiększa ryzyko zwężenia tętnicy nerkowej prowadzące do niewydolności nerek.
Komentarz
Stażyści po niespełna 3 miesiącach praktyki podjęli próbę przeprowadzenia analizy stosowanych leków stałego pacjenta apteki (usługę nazywamy Przeglądem Lekowym). Wnioski, jakie wyciągnęliśmy, są raczej przewidywalne i dotyczą przygotowania absolwentów farmacji do pełnienia opieki farmaceutycznej.
Stażyści słusznie zwrócili uwagę na kaszel bradykininowy po inhibitorach konwertazy angiotensyny – to książkowe działanie niepożądane i jeśli kaszel utrzyma się po peryndoprylu, zasugerowany zostanie sartan.
Pomyłki przy zamianach statyn zdarzają się stosunkowo często, zarówno przy ekspedycji (niewyraźnie zapisana nazwa), jak i zamianach na inną (przykład z życia wzięty opisano na forum TU). W przypadku zamiany prawastatyny na simwastatynę różnica jest nieznaczna i można założyć, że zamierzona. W przypadku zamian na większe dawki (sim- 20 na rosu- 20) należy upewnić się co do substancji i do tego, czy dawka miała być zwiększona.
Ryzyko niewydolność nerek występuje nie tylko przy eplerononie, ale i innych diuretykach. Interakcja nosi nazwę potrójnej kaskady („triple whammy„) i dotyczy połączenia leku z grupy NLPZ, diuretyku i inhibitora konwertazy angiotensyny (lub sartanu). Ryzyko jest poważne, ale często bagatelizowane. Pacjentowi odradzono stosowanie meloksykami, na co przystał, zwłaszcza że od lat zgłaszał problemy z wydłużeniem INR po zastosowaniu różnych leków przeciwbólowych. Przyczyny wzrostu INR mogły być zupełnie inne – wpływ NLPZ na czas krzepnięcia jest nieznaczny, choć interakcja jest mimo wszystko istotna, bo zwiększa ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego. Opisane przez stażystów wypieranie leków z połączeń z białkami nie ma znaczenia klinicznego.
Stażyści słusznie zwrócili uwagę na ryzyko hiperkaliemii. Pacjent stosuje 2 leki oszczędzające potas i jeden wypłukujący. Zasadność suplementacji potasu jest tu wątpliwa i pacjent uzgodni z lekarzem dalsze postępowanie po zrobieniu badań na elektrolity.
Stażyści byli dobrze przygotowani od strony merytorycznej. Wiedza wyniesiona z farmakologii pozwalała zidentyfikować najważniejsze problemy lekowe, jednak wystąpiły trudności z oceną, jaki problem lekowy jest klinicznie istotny, i co tak naprawdę ma znaczenie. Ponadto kluczowy jest sposób przekazania zaleceń pacjentowi i informacji lekarzowi, a takie umiejętności nie są nabywane w toku studiów.
Czytasz fragment
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – także te o lekach na receptę – czytają tylko zalogowani. Bezpłatne konto zawodowe zakładasz w minutę.
Dereń J. Mój pierwszy Przegląd Lekowy [Dziennik stażysty #4]. opieka.farm [Internet]. 2016 [aktualizacja 12.07.2026; dostęp 06.09.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/opracowanie/moj-pierwszy-przeglad-lekowy-dziennik-stazysty-4/
Zanim klikniesz którykolwiek przycisk, prosimy o przeczytanie tej informacji do końca — dotyczy ona Twoich danych osobowych.
Klikając „Przejdź do serwisu", udzielasz zgody na przetwarzanie Twoich danych osobowych w celach statystycznych oraz pomiaru skuteczności materiałów przygotowywanych we współpracy z partnerami. Zakres zgody możesz określić samodzielnie w ustawieniach zaawansowanych.
Administratorem danych osobowych przetwarzanych w związku z korzystaniem z serwisu opieka.farm jest Wydawnictwo Farmaceutyczne sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie, ul. Lipowa 3/217, 30-702 Kraków, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000699424, NIP 6751619789, REGON 368514231, zwana dalej „Administratorem".
Administrator oraz zaufani partnerzy przetwarzają dane osobowe zbierane w ramach korzystania z serwisu, w tym dane zapisywane w plikach cookies i podobnych technologiach, w następujących celach:
zapewnienia prawidłowego działania serwisu, w tym utrzymania sesji użytkownika zalogowanego oraz zabezpieczenia formularzy — na podstawie prawnie uzasadnionego interesu Administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO);
prowadzenia statystyk oglądalności i analizy sposobu korzystania z serwisu, w celu doskonalenia publikowanych treści oraz funkcjonalności — na podstawie zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO);
pomiaru skuteczności materiałów przygotowywanych we współpracy z partnerami oraz ograniczania częstotliwości ich wyświetlania — na podstawie zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).
Zgoda jest dobrowolna i może zostać w każdej chwili wycofana bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem, przy użyciu opcji dostępnej w serwisie. Wycofanie zgody nie ogranicza dostępu do treści.
Dane przetwarzane na podstawie zgody przechowywane są przez okres 12 miesięcy od jej udzielenia albo do czasu jej wcześniejszego wycofania. Szczegółowy wykaz plików cookies, wskazanie ich dostawców, celów oraz okresów przechowywania zawiera Polityka prywatności.
W związku z korzystaniem z narzędzi dostawców mających siedzibę poza Europejskim Obszarem Gospodarczym dane mogą być przekazywane do państw trzecich, w szczególności do Stanów Zjednoczonych, na podstawie decyzji Komisji Europejskiej stwierdzającej odpowiedni stopień ochrony (Data Privacy Framework) albo standardowych klauzul umownych.
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo sprzeciwu wobec przetwarzania opartego na prawnie uzasadnionym interesie, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Zakres udzielanych zgód można określić samodzielnie, korzystając z ustawień zaawansowanych. Wybranie opcji „Przejdź do serwisu" oznacza wyrażenie zgody na cele wskazane powyżej.
Zdecyduj, na co się zgadzasz. Wybór zapamiętamy na 12 miesięcy.
Zawsze aktywne
Te pliki cookie są konieczne do działania serwisu i nie da się ich wyłączyć. Ustawiamy je w odpowiedzi na czynności użytkownika: zalogowanie się, wypełnienie formularza, zapamiętanie wybranych ustawień prywatności. Przeglądarkę można skonfigurować tak, aby je blokowała, ale wtedy część serwisu przestanie działać poprawnie — nie zadziała między innymi logowanie ani zapisywanie treści do przeczytania później.
Te pliki cookie pozwalają nam zliczać wizyty i rozpoznawać źródła ruchu, dzięki czemu wiemy, które materiały są czytane, a które nie, i na tej podstawie planujemy kolejne. Pokazują też, w którym miejscu czytelnicy przerywają lekturę. Dla osób niezalogowanych dane pozostają zbiorcze. Dla zalogowanych część statystyk jest powiązana z kontem, ponieważ narzędzie pomiarowe rozpoznaje zalogowanego użytkownika. Niezależnie od tego wyboru działają wyłącznie te pomiary, których dane nie opuszczają naszego serwera — są wymienione w wykazie plików cookie.
Te pliki cookie mogą ustawiać w naszym serwisie partnerzy, z którymi przygotowujemy materiały edukacyjne i promocyjne. Pozwalają ocenić, ile osób zobaczyło dany materiał, i ograniczyć wielokrotne pokazywanie tej samej treści tej samej osobie. Nie przechowują danych, które wprost identyfikują użytkownika — opierają się na rozpoznaniu przeglądarki i urządzenia. Bez Twojej zgody te narzędzia w ogóle się nie uruchamiają, więc nie zapisują żadnych plików — materiały partnerów pozostają wtedy niewyświetlone.
