Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko? [Q&A]

Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko? Leki zwiększające ryzyko TdP zebraliśmy w tabeli poniżej. Wiele powszechnie stosowanych leków może wywoływać rzadkie, ale poważne i potencjalnie śmiertelne działania niepożądane. Jednym z takich groźnych dla życia efektów ubocznych (ADR) jest nabyty zespół długiego QT oraz tzw. balet serca (TdP). Z tymi terminami spotykamy się na co dzień czytając choćby ChPL lub ulotki leków, jednak nie każdy rozumie, co właściwie oznaczają. W artykule poruszone są zagadnienia wymagające przypomnienia podstaw fizjologii – jeśli jednak nie chcesz się w nie zagłębiać, zapamiętaj najważniejsze:

• zespół długiego QT (LQTS) to nieprawidłowości w EKG, których przyczyną są zaburzenia rytmu serca,
• prowadzi do migotania komór oraz słynnego torsade(s) de pointes (TdP) (czyt. torsad depuant), które przy braku czynności reanimacyjnych, kończy się śmiercią,
• zespół może być wrodzony (wówczas jest to mutacja kanałów jonowych) lub nabyty (jako działanie niepożądane leków),
• wzrost ryzyka zależy od dawki!
• im więcej leków wydłużających QT, tym większe ryzyko wystąpienia arytmii,
• ryzyko możesz minimalizować sprawdzając, czy pacjent nie stosuje kombinacji leków wydłużających QT (tabela poniżej),
• jeśli leków nie można odstawić, wskazane jest wykonanie EKG po włączeniu kolejnego leku.

Czym jest zespół długiego QT i torsade de pointes?

Zespół długiego QT (LQTS, ang. long QT syndrome) jest rzadkim wrodzonym lub nabytym schorzeniem serca, w którym opóźniona repolaryzacja mięśnia sercowego z następującą przyspieszoną akcją serca zwiększają ryzyko wystąpienia baletu serca (torsades de pointes), który jest postacią arytmii komorowej. Nazwa pochodzi od zaobserwowanego w tym stanie chorobowym patologicznego wydłużenia odstępu QT w zapisie elektrokardiograficznym (EKG). Prawidłowo odstęp ten wynosi od 350 do 440 milisekund.¹ Odstęp QT² Polekowe wydłużenie odstępu QT i występowanie TdP są działaniami niepożądanymi wielu często stosowanych leków. Ponieważ związek między określonym lekiem a wystąpieniem baletu serca jest trudny do udokumentowania, jako wskaźnik ryzyka wystąpienia arytmii stosuje się wydłużenie odstępu QT.

Objawy wydłużenia odcinka QT 

Samo wydłużenie QT może nie dawać żadnych objawów. U niektórych pacjentów mogą jednak wystąpić:

• omdlenia na skutek stresu, wysiłku fizycznego lub hałasu (zwykle nagłe, bez towarzyszących objawów),
• drgawki,
• nagłe zatrzymanie krążenia,
• nagła śmierć sercowa, wywołana migotaniem komór.³.

Jak dochodzi do zaburzeń rytmu serca?

Odstęp QT w zapisie EKG obrazuje aktywność elektryczną mięśnia sercowego, która zależy od prądów jonowych płynących przez kanały w błonach komórek sercowych. Liczne leki wydłużają odstęp QT poprzez blokowanie prądu potasowego (I_Kr) ze względu na możliwość wiązania się do wnętrza kanału dla jonów K⁺ (HERG). Inne substancje lecznicze mogą powodować nieprawidłowe przemieszczanie się białek tworzących kanał z wnętrza komórki w kierunku błony komórkowej. W związku z tym niektóre białka w ogóle nie docierają do błony komórkowej, a część dociera tam w nieprawidłowej postaci, która nie może pełnić swojej funkcji i w rezultacie przez kanał przechodzi mniej jonów potasowych. Predysponuje to do wydłużenia procesu repolaryzacji i wystąpienia arytmii typu baletu serca^4,1.

Jakie czynniki zwiększają ryzyko wysłużenia odcinka QT i baletu serca?

Ryzyko wystąpienia niemiarowości rośnie, jeśli występują następujące czynniki:

• płeć żeńska,
• zaawansowany wiek (>65 lat),
• niewydolność wątroby i nerek,
• historia rodzinna zespołu długiego QT,
• współistniejąca choroba sercowe-naczyniowa (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca),
• zaburzenia elektrolitowe (niedobór potasu, wapnia, magnezu),
• interakcje lekowe,
• polimorfizm genów kodujących kanały jonowe lub enzymy zaangażowane w metabolizm leków.^5,6,4

Które leki wydłużają odstęp QT?

W tabeli przedstawiono leki o udokumentowanych przypadkach wywołania zespołu długiego QT i TdP.^7,8

Kategoria	Lek	Nazwa handlowa
Leki antyarytmiczne	chinidyna i chinina	Tonic Kinley, Schweppes
	sotalol*	Biosotal, Sotahexal
	amiodaron*	Cordarone, Opacorden
Leki przeciwdrobnoustrojowe	klarytromycyna*	Klacid, Klabax
	erytromycyna*	Davercin
	moksyfloksacyna*	Avelox, Floxitrat, Moloxin
	sparfloksacyna
	lewofloksacyna*	Levoxa, Oroflocina, Tavanic, Levalox
	chlorochina*	Arechin
	hydroksychlorochina*	Plaquenil
	ko-trimoksazol*	Biseptol, Bactrim
	trimetoprim*	Trimesan, Urotrim
	flukonazol*	Flucofast, Flucorta, Flumycon, Mycosyst, Diflucan
	amantadyna*	Viregyt K
Leki przeciwnowotworowe	tamoksyfen*	Tamoxifen-EGIS, Nolvadex-D
	oksaliplatyna
Leki przeciwdepresyjne	amtryptylina*	Amitriptylinum VP
	klomipramina*	Anafranil
	nortryptylina
	citalopram*	Citabax, Aurex, Citronil, Cital
	escitalopram*	Elicea, Pralex, Depralin, Mozarin
	doksepina*	Doxepin Teva
	sertralina*	Asentra, Asertin, Setaloft, Sertagen, Zoloft, Zotral
	paroksetyna*	ParoGen, Seroxat, Paxtin
Leki przeciwpsychotyczne	chlorpromazyna*	Fenactil
	haloperidol*	Haloperidol Unia
	kwetiapina*	Ketrel, Kwetaplex
	risperidon*	Rispolept, Risperidon Vipharm
	tiorydazyna
	sulpiryd*	Sulpiryd Teva
	ziprasidon*	Zypsila
Leki działające na przewód pokarmowy	famotydyna*	Famogast, Ulfamid
	cisaprid	Gasprid
Hormony	fludrokortyzon
	wazopresyna
Diuretyki	indapamid*	Tertensif SR, Indix SR, Ipres long
Opioidy	metadon*	Methadone Hydrochloride Molteni

Leki leki wycofane z obrotu właśnie ze względu na wywoływanie baletu serca (TdP) to m.in. terfenadyna, sertindol, astemizol i grepafloksacyna⁴. Najbardziej aktualne informacje na temat leków wywołujących LQTS można znaleźć na stronie internetowej www.qtdrugs.com, prowadzonej przez The Critical Path Institute oraz University of Arizona.

Jak zapobiegać i leczyć zespół długiego QT?

W praktyce działaniom niepożądanym leków wydłużających odstęp QT można zapobiegać poprzez:

• nieprzekraczanie zalecanych dawek*
• unikanie stosowania tych leków u pacjentów z grup ryzyka (wymienione powyżej)*
• unikanie jednoczesnego stosowania leków hamujących metabolizm innych substancji leczniczych*
• unikanie stosowania wielu leków mających udowodnione działanie proarytmiczne*
• kontrolowanie osoczowego stężenia potasu u pacjentów przyjmujących diuretyki
• wykonywanie badań EKG na początku leczenia a także przed i po zwiększeniu dawki leku
• zgłaszanie działań niepożądanych leków do odpowiednich organów*

* rolą farmaceuty jest monitorowanie stosowanych leków. Leki wydłużające QT pisane są przez lekarzy o różnych specjalizacjach (psychiatra, internista, kardiolog, onkolog, gastroenterolog, lekarz rodzinny…) i czasem dopiero w aptece istnieje możliwość wychwycenia potencjalnej interakcji. W przypadku wystąpienia u pacjentów polekowego baletu serca należy:

• zidentyfikować i odstawić lek(i) podejrzany(e) o wywołanie LQTS
• uzupełnić poziom potasu do 4,5-5 mmol/l
• podać dożylnie magnez (1-2 g)
• w opornych przypadkach rozważyć czasową stymulację serca ⁹.

Jak wynika z powyższego opracowania, farmaceuta może pełnić ogromną rolę, zwłaszcza w prewencji działań niepożądanych leków mogących wydłużać odstęp QT. Dlatego tak ważne w codziennej praktyce jest zwracanie uwagi na potencjalne interakcje lekowe oraz w określonych przypadkach informowanie lekarzy prowadzących o ryzyku związanym z farmakoterapią pacjenta. Oczywiście będzie to możliwe tylko, jeśli pacjent wykupuje leki tylko w jednej aptece lub gdy apteka prowadzi dokumentację konsultacji z pacjentami.