Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- podsumujesz zasady leczenia choroby Parkinsona,
- wyjaśnisz pacjentowi, w jaki sposób przyjmować leki na Parkinsona,
- wytłumaczysz pacjentowi, kiedy powinien zauważyć pierwsze efekty leczenia nowym lekiem,
- poznasz korzyści przemawiające za stosowaniem agonistów receptorów dopaminowych.
Opis przypadku
Pani Małgorzata przychodzi do apteki w celu zrealizowania recepty na lek Oprymea (pramipeksol). Mówi, że ten lek będzie stosowała po raz pierwszy.
Wywiad i rozpoznanie
Leki zawierające pramipeksol muszą być stopniowo wprowadzane do leczenia. Należy upewnić się, czy pacjentka wie, jak go stosować, i czy zdaje sobie sprawę z tego, że w opakowaniu są różne dawki leku.
Czy mogę wyjaśnić Pani, jak stosować lek Oprymea?
Pramipeksol wymaga stopniowego wprowadzania dawki, a nieprawidłowe stosowanie może prowadzić do działań niepożądanych.
Lekarz mówił, ale było to zbyt skomplikowane, chętnie posłucham Pani wyjaśnień.
Pacjentka potrzebuje jasnej instrukcji dawkowania; ważne jest omówienie harmonogramu zwiększania dawki i zastosowania różnych tabletek w opakowaniu.
Czy wcześniej przyjmowała Pani jakieś leki na chorobę Parkinsona?
Poznanie wcześniejszej farmakoterapii pozwala wyjaśnić zmiany w leczeniu i przewidzieć możliwe interakcje lub skutki zmiany leku.
Wcześniej stosowałam Madopar i nie rozumiem, dlaczego lekarz zmienił leczenie.
Zmiana terapii wymaga edukacji pacjentki; pramipeksol jako agonista receptorów dopaminowych może oferować korzyści, które warto omówić, np. lepszą kontrolę objawów ruchowych i wygodniejszy schemat dawkowania
Kiedy powinnam spodziewać się pierwszych efektów leczenia?
Pacjentka powinna znać czas oczekiwania na poprawę, aby nie zniechęcić się przedwcześnie i stosować lek zgodnie z zaleceniami.
Nie wiem, kiedy lek zacznie działać.
Wyjaśnienie, że efekty mogą pojawić się stopniowo po kilku tygodniach, pomaga ustawić realistyczne oczekiwania i poprawia przestrzeganie zaleceń.
Problem lekowy
Problem lekowy: Nieznajomość dawkowania | Występowanie: Rzeczywisty
Dla pacjentki, która zaczyna przyjmować nowy preparat, wprowadzanie leku Oprymea może wydawać się skomplikowane. Dodatkowo nie do końca rozumie, dlaczego lekarz zmienił poprzedni lek na nowy. Należy upewnić się, że pacjentka rozumie schemat zwiększania dawki.
Choroba Parkinsona
Choroba Parkinsona to choroba neurodegeneracyjna, w której dochodzi do obumierania komórek dopaminergicznych istoty czarnej w mózgu. Upośledza to napięcie mięśniowe oraz czynności ruchowe. Jest chorobą postępującą, o nieustalonej przyczynie. Prowadzi przede wszystkim do drżenia ramion, szczęki, nóg i twarzy, sztywności tułowia i kończyn, spowolnienia ruchów, problemów z koordynacją i równowagą.
Zasady leczenia choroby Parkinsona
Obecnie farmakoterapia choroby Parkinsona polega przede wszystkim na zastępowaniu dopaminy lub naśladowaniu jej działania[1]. Choroba jest postępowa, jednak odpowiednia opieka medyczna może pomóc pacjentowi w codziennych zmaganiach i odłożyć w czasie dokuczliwe objawy choroby. By to było możliwe, ważne jest, by przekazać pacjentowi podstawowe zasady przyjmowania leków na chorobę Parkinsona. Lekami stosowanymi w farmakoterapii są np. lewodopa w połączeniu z benserazydem lubkarbidopą oraz agonisty receptorów dopaminowych. Krótki przegląd leków stosowanych w chorobie Parkinsona zestawiono w tabeli poniżej.
| Grupa leków | Mechanizm działania | Zalety | Wady |
|---|---|---|---|
| lewodopa + inhibitor dopa-dekarboksylazy (L-DOPA + benserazyd Madopar, L-DOPA + karbidopa Nakom) | przekształca się w dopaminę w mózgu | zazwyczaj dobrze tolerowany, prawdopodobnie najsilniejszy lek dopaminergiczny do łagodzenia objawów | powikłania ruchowe, reakcja organizmu na lek jest z czasem coraz słabsza, |
| agoniści receptorów dopaminowych: pochodne ergolinowe: bromokryptyna (Bromergon), pochodne nieergolinowe: pramipeksol (Oprymea), ropinirol (Aropilo, Polpix) apomorfina (Dacepton), rotygotyna (Neupro) | naśladują działanie dopaminy | wysoka efektywność, opóźnienia wystąpienie powikłań ruchowych, dobrze tolerowane, dostępne preparaty do stosowania raz dziennie, dostępna postać plastrów transdermalnych (rotygotyna), możliwe działanie neuroprotekcyjne, | zwiększają ryzyko senności, dezorientacji, omamów, obrzęków obwodowych i zmian w zachowaniu, a w przypadku pochodnych ergolinowych zwłóknienie zastawek serca |
| amantadyna (Viregyt K, Amantix) | wspomaga uwalnianie dopaminy | łagodny efekt przeciwparkinsonowy, łagodzi dyskinezy | ma tylko łagodne działanie, możliwe zaburzenia poznawcze, obrzęki obwodowe, siność siatkowata |
| Inhibitory MAO: selegilina (Segan, Selgres), rasagilina (Asanix PPH, Ralago) | blokują rozpad dopaminy | poprawiają funkcje motoryczne, mało efektów ubocznych, stosowane raz dziennie, możliwe działanie neuroprotekcyjne | stosunkowo niewielka skuteczność, mogą obniżać ciśnienie, mogą działać jako stymulanty (zalecane przyjmowanie rano) |
| cholinolityki: biperyden (Akineton), pridinol (Pridinol Zentiva) | zwiększa stężenie dopaminy w układzie nerwowym | łagodzą drżenia, zmniejszają produkcję śliny, gdy problemem jest ślinotok | efekty oboczne (suchość w jamie ustnej, niewyraźne widzenie, dezorientacja) |
| wybiórcze inhibitory katecholo-O-metylotransferazy (COMT): entakapon (Comtess), tolkapon (Tasmar) | zwiększa stężenie lewodopy (stosowany lek dodatkowy przy stosowaniu lewodopy) | wydłuża czas półtrwania lewodopy, wydłuża czas stosowania lewodopy | tolkapon może powodować uszkodzenia wątroby |
Lewodopa jest aminokwasem, może więc konkurować z innymi aminokwasami w przechodzeniu przez barierę krew–mózg. W celu poprawienia dystrybucji leku należy zmniejszyć podaż białka w godzinach od porannych do popołudniowych.
Po długim stosowaniu lewodopy może wystąpić efekt końca dawki, kiedy to lek działa coraz słabiej i krócej. Jest to wynikiem krótkiego czasu półtrwania lewodopy. Kolejnym działaniem niepożądanym charakterystycznym dla długotrwałej terapii lewodopą są fluktuacje ruchowe, które występują cyklicznie w ciągu dnia. Objawy choroby Parkinsona po przyjęciu dawki leku słabną, by po niedługim czasie gwałtownie się nasilić.
Dawkę preparatu z lewodopą zwiększa się stopniowo. Lek podaje się zazwyczaj 3–4 razy na dobę, 30–60 minut przed lub 60 minut po jedzeniu. W przypadku konieczności przerwania leczenia lek z lewodopą należy odstawiać stopniowo, by uniknąć złośliwego zespołu neuroleptycznego.
Lekiem wartym krótkiego omówienia jest też Madopar HBS. Akronim HBS oznacza Hydrodynamically Balanced System. Są to kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, które unoszą się na powierzchni treści żołądka. Nie można stosować ich zamiennie z klasycznymi tabletkami lub kapsułkami, ponieważ nie są one biorównoważne. Biodostępność leku Madopar HBS wynosi około 50–70% klasycznej dawki[3].
Agonisty dopaminy mają mniejszą skuteczność niż lewodopa, jednak dzięki dłuższemu działaniu rzadziej wywołują działania niepożądane.
W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia uciążliwych działań niepożądanych pramipeksol wprowadza się stopniowo, dawki należy zwiększać co 5–7 dni. Podobnie jak leków z lewodopą nie należy nagle przerywać jego stosowania.
Charakterystyczne działania niepożądane dla lewodopy oraz agonistów receptorów dopaminowych to na przykład:
- dyskinezy,
- senność, nagłe zasypianie,
- ortostatyczne spadki ciśnienia,
- suchość w jamie ustnej,
- zaburzenia umysłowe,
- zmiana barwy moczu,
- zaburzenia kontroli impulsów (patologiczny hazard, zakupoholizm, impulsywne zachowania seksualne, kompulsywne objadanie się).
Interwencja
Pacjentkę wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Poinformowano pacjentkę, że lekarz zmienił lek prawdopodobnie z powodu ryzyka szybkiego wystąpienia fluktuacji. W prosty sposób wyjaśniono, że dłuższy czas działania pramipeksolu niż lewodopy zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i dlatego jest on korzystniejszym wyborem w tym przypadku.
- Przekazanie pisemnej informacji. Pacjentce udzielono pomocy w rozpisaniu kolejnych zwiększanych dawek leku na kartce, którą pani Małgorzata zabrała ze sobą do domu. Każdy blister z przepisanego leku jest podpisany jako „Tydzień 1”, „Tydzień 2” i „Tydzień 3”. Wydrukowano też przykładową kartkę z kalendarza, na której rozpisano, kiedy zacząć stosować każdy z blistrów. Poinformowano, by tabletka była przyjmowana codziennie o tej samej godzinie, niezależnie od posiłku, a tabletek nie należy dzielić ani rozgryzać.
Uzasadnienie interwencji
Pomagając pani Małgorzacie w rozpisaniu dawkowania, farmaceuta ma pewność, że pacjentka będzie przyjmować lek zgodnie ze schematem dawkowania. Badania z roku 2012, oceniające rolę farmaceuty w opiece nad pacjentem chorym na Parkinsona, sugerują, że farmaceuci wnoszą istotny wkład w takie obszary jak rozwiązywanie problemów terapeutycznych oraz edukacja, a pacjenci z chorobą Parkinsona są zadowoleni z oferowanej przez nich pomocy[4].
Piśmiennictwo
- Patel, T., Chang, F., & Parkinson Society Canada (2014). Parkinson’s disease guidelines for pharmacists. Canadian pharmacists journal : CPJ = Revue des pharmaciens du Canada : RPC, 147(3), 161–170. https://doi.org/10.1177/1715163514529740⬏
- Schapira, A. H., Bezard, E., Brotchie, J., Calon, F., Collingridge, G. L., Ferger, B., Hengerer, B., Hirsch, E., Jenner, P., Le Novère, N., Obeso, J. A., Schwarzschild, M. A., Spampinato, U., & Davidai, G. (2006). Novel pharmacological targets for the treatment of Parkinson’s disease. Nature reviews. Drug discovery, 5(10), 845–854. https://doi.org/10.1038/nrd2087⬏
- Crevoisier, C., Hoevels, B., Zürcher, G., & Da Prada, M. (1987). Bioavailability of L-dopa after Madopar HBS administration in healthy volunteers. European neurology, 27 Suppl 1, 36–46. https://doi.org/10.1159/000116173⬏
- Poon, L. H., Lee, A. J., Chiao, T. B., Kang, G. A., Heath, S., & Glass, G. A. (2012). Pharmacist’s role in a Parkinson’s disease and movement disorders clinic. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists, 69(6), 518–520. https://doi.7org/10.2146/ajhp110127⬏
