Do apteki zgłasza się pacjent z receptą na maść z silnym glikokortykosteroidem. Pacjent stosuje ją z uwagi na rozpoznane przez dermatologa atopowe zapalenie skóry, które jest obecnie w fazie zaostrzenia. Pacjent w dodatkowych zaleceniach od lekarza dostał informację, aby często stosować na skórę emolienty i dopytuje jak ma je stosować razem z maścią.

Wywiad i obserwacje

Z przeprowadzonego wywiadu wynika, że pacjent:

• choruje na atopowe zapalenie skóry,
• na co dzień stosuje emolienty zarówno do kąpieli jak i w formie kremów na skórę,
• boryka się z fazą zaostrzenia AZS,
• dostał zalecenie stosowania mGKS do uzyskania poprawy, bez przerywania stosowania emolientów,
• pyta w jaki sposób stosować równocześnie mGKS i emolienty,
• nie stosuje innych leków.

Interwencja

Pacjentowi wyjaśniono, że zastosowanie emolientów i miejscowych glikokortykosteroidów (mGKS) w tym samym czasie nie jest zalecane. Wytłumaczono, by w miarę możliwości, pacjent zastosował odstęp pomiędzy ich aplikacją wynoszący około 20-30 minut. Pacjenta poinformowano, że najlepiej zastosować najpierw emolient, a po przerwie maść z GKS.^[1]

Uzasadnienie

Emolienty to preparaty szeroko stosowane w leczeniu wielu zmian skórnych. Wymagają one częstego stosowania (co najmniej dwa razy dziennie), zwłaszcza po kąpieli. Ich stosowanie zaleca się pacjentom zarówno w fazie remisji jak i w trakcie zaostrzenia atopowego zapalenia skóry, łącznie z innym leczeniem. Z kolei mGKS stosowane są w fazie nawrotu przez możliwie najkrótszy czas, gdyż ich stosowanie wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych, takich jak atrofia skóry.

Wytyczne NICE dotyczące leczenia wyprysku u dzieci zalecają zastosowanie kilkuminutowego odstępu pomiędzy aplikacją emolientów i mGKS. Nie podają natomiast kolejności aplikacji tych preparatów, pozostawiając decyzję preferencji osoby stosującej i rodzica. Wytyczne te są jednak oparte na opinii ekspertów, a nie na wynikach badań klinicznych.^[2]

Brytyjskie Stowarzyszenie Dermatologów (British Association of Dermatologists) podaje, że emolienty i mGKS mogą być stosowane o tej samej porze dnia, ale zaleca się zachowanie 20-30 minutowego odstępu pomiędzy ich aplikacją, aby zapobiec „rozcieńczeniu” mGKS i zmniejszeniu jego skuteczności.^[3]

Z kolei inne wytyczne leczenia wyprysku atopowego podają, że emolienty winny być zastosowane jako pierwsze, a mGKS jako drugie, z zachowaniem odstępu około 15-30 minut, aż emolient zostanie całkowicie wchłonięty.^[4]

W 2016 roku opublikowano wynik małego, kontrolowanego badania z randomizacją, w którym sprawdzano, czy kolejność stosowania emolientów i mGKS u dzieci z wypryskiem atopowym ma znaczenie. Pacjenci przez 2 tygodnie stosowali mGKS i emolient 2 razy dziennie, z zachowaniem 15 minut odstępu, ale w różnej kolejności. W grupie która aplikowała najpierw emolient, a potem mGKS poprawa była wyraźniejsza niż w grupie stosującej preparaty odwrotnie, ale różnice pomiędzy grupami były niewielkie. Autorzy badania wysnuli wniosek, że kolejność stosowania mGKS i emolientów nie ma znaczenia, jednak z uwagi na małą grupę badawczą potrzebne są dalsze badania.^[5]

Piśmiennictwo

1. SPS. (2020). Can topical steroids be applied at the same time as emollients? Opublikowano 23.04.2020. Pobrano z: https://www.sps.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/08/Meds-QA-topical-steroids-and-emollients-2020-Final.doc⬏
2. NICE. (2007) NICE guidance (CG57). Atopic eczema in children; Opublikowano: 12.12.2007. Pobrano z: https://www.nice.org.uk/Guidance/CG57⬏
3. Topical steroids for atopic dermatitis in primary care. (2003). Drug and Therapeutics Bulletin 2003;41:5-8.⬏
4. Clinical Knowledge Summaries; (2018). Atopic eczema. Pobrano z:  https://cks.nice.org.uk/eczema-atopic⬏
5. 1. Ng, S. Y., Begum, S., & Chong, S. Y. (2016). Does Order of Application of Emollient and Topical Corticosteroids Make a Difference in the Severity of Atopic Eczema in Children?. Pediatric dermatology, 33(2), 160–164. https://doi.org/10.1111/pde.12758⬏