Transkrypcja

Dzień dobry, nazywam się Roksana Cimała. Zapraszam na kolejny odcinek Pogadanek Farmaceutycznych. Tym razem porozmawiamy o inhibitorach pompy protonowej.

Inhibitory pompy protonowej to leki, które działają przeciwwrzodowo, przeciwrefluksowo i pośrednio ochronnie, czyli gastroprotekcyjnie. Są lekami pierwszego wyboru w leczeniu schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego związanych ze zbyt niskim pH. W Polsce leki z grupy IPP są dostępne na receptę i bez recepty. Wśród leków dostępnych bez recepty wyróżniamy esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol i pantoprazol, a na receptę dostępne są także dekslanzoprazol i rabeprazol. Leki z grupy IPP dostępne są w Polsce w obrocie aptecznym w postaci kapsułek dojelitowych, kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu i tabletek dojelitowych.

PPI działają poprzez hamowanie aktywności pompy protonowej w komórkach okładzinowych żołądka. Wszystkie leki z tej grupy są prolekami, które dopiero w kwaśnym środowisku żołądka przekształcają się w aktywną formę hamującą produkcję kwasu solnego.
Warto wiedzieć, że preparaty na receptę i bez recepty są zarejestrowane z różnymi wskazaniami.  Preparaty OTC są wskazane tylko u dorosłych w krótkotrwałym (do 4 tygodni) leczeniu objawów choroby refluksowej przełyku, takich jak pieczenie za mostkiem, zgaga, puste odbijanie się, cofanie się treści pokarmowej do przełyku. Natomiast w przypadku preparatów na receptę dopuszcza się ich stosowanie u dzieci od 12 r.ż., a omeprazol nawet u dziecka powyżej 1 r.ż. oraz o masie ciała powyżej 10kg. Wskazania do ich stosowania to leczenie choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka, leczenie refluksowego zapalenia przełyku i jego zapobieganie, eradykacja H. pylori, leczenie owrzodzeń żołądka i dwunastnicy u pacjentów wymagających stałego leczenia NLPZ, a także leczenie zespołu Zollingera i Ellisona.

Przejdźmy teraz do sedna – jakie informacje warto przekazać pacjentowi przy każdym wydaniu preparatu z apteki, o czym poinformować w razie dodatkowych pytań, a o czym lepiej nie wspominać?

Wydając lek z grupy IPP, uprzedź pacjenta, że należy go stosować raz dziennie na 30-60 minut przed posiłkiem. Wynika to z tego, że około 70% wszystkich pomp protonowych jest aktywowane przez poranny posiłek. Poinformuj pacjenta, że tabletki i kapsułki należy połykać w całości. Wynika to z wrażliwości substancji czynnych na działanie niskiego pH soku żołądkowego.
Wyjaśnij, że działanie IPP nie jest odczuwalne od razu i objawy refluksu mogą ustąpić nawet dopiero po 2 dniach. Do całkowitego ustąpienia objawów może być konieczna nawet 10-dniowa lub dłuższa kuracja. Jeżeli objawy nie ustępują po 2 tygodniach terapii, konieczna jest konsultacja lekarska.
Uprzedź także, że preparaty OTC powinny być stosowane nie dłużej niż 14 dni i nie częściej niż 3 razy do roku. Leki te mają bardzo korzystny profil bezpieczeństwa, jednakże nie są całkowicie pozbawione działań niepożądanych.
Długotrwałe stosowanie IPP może zwiększać ryzyko złamania kości. Prawdopodobnie wynika to ze zmniejszenia wchłaniania wapnia w żołądku o niższej kwasowości. Pacjentom z czynnikami ryzyka złamań i osteoporozy, w zaawansowanym wieku, przyjmującym GKS i hormonalną terapię zastępczą, którzy przyjmują dodatkowo IPP zaleca się suplementację wapnia i witaminy D. Ponadto zbyt długa terapia IPP może powodować zmniejszone wchłanianie witamin, np. witaminy B12. Najbardziej narażeni na te działania niepożądane są pacjenci w podeszłym wieku ze względu na ich specyficzną w tym wieku fizjologię i współistniejące choroby.
Dostępne wyniki badań świadczą o tym, że leki z grupy IPP są prawdopodobnie bezpieczne do stosowania podczas ciąży, ale najlepiej wybierać leki starszej generacji, które mają najlepiej opisany profil bezpieczeństwa. Kobietom ciężarnym możesz zarekomendować w pierwszej kolejności omeprazol, który ma najlepiej udowodnione bezpieczeństwo.
Mimo że wszystkie PPI mogą być bezpiecznie stosowane u kobiet karmiących piersią, to zgodnie z rejestracją jedynie omeprazol nie jest przeciwwskazany w okresie laktacji.

Co możemy dodać, jeżeli starczy nam czasu? Leki z grupy IPP mogą wchodzić w interakcje z innymi lekami, co wynika z ich farmakologicznego działania podnoszącego pH soku żołądkowego lub ze zmiany metabolizmu leków będących substratami enzymów mikrosomalnych wątroby, których IPP są inhibitorami.
Największą aktywność hamującą ma omeprazol i esomeprazol, pozostałe IPP najprawdopodobniej nie hamują aktywności enzymów mikrosomalnych w istotnym klinicznie stopniu. Należy zachować ostrożność w przypadku leków przeciwgrzybiczych z grupy azoli (itrakonazolu i ketokonazolu) i mykofenolanu mofetylu – IPP mogą zmniejszać ich biodostępność.
Natomiast w przypadku benzodiazepin może dojść do nasilonego ich działania przy jednoczesnym stosowaniu omeprazolu lub esomeprazolu.
Ostrożnie powinno się także stosować połączenie IPP z klopidogrelem. Europejska Agencja Leków nie zaleca takiego połączenia, jednakże dane dotyczące tej interakcji są sprzeczne. Dlatego w przypadku równoległego stosowania omeprazolu z klopidogrelem nie sugeruj zamiany lekarzowi, jednak wydając PPI bez recepty bezpieczniej zaproponować pantoprazol lub lanzoprazol.

O czym warto wiedzieć, gdyby pacjent miał dodatkowe pytania? Jeżeli pacjent zgłasza trudności z połknięciem całej kapsułki, omeprazol można wysypać z zewnętrznej kapsułki twardej, nie należy jednak rozkruszać zawartych w niej peletek, które można zawiesić w zasadowym napoju – jogurcie lub mleku.
IPP należy stosować na czczo, podobnie jak lewotyroksynę, co może powodować u pacjenta problemy z regularnym przyjmowaniem leków. Lewotyroksyna jest często stosowanym lekiem o wąskim indeksie terapeutycznym, a wśród leków obniżających jej wchłanianie wymienia się inhibitory pompy protonowej. Badania pokazują jednak, że interakcja pomiędzy lewotyroksyną a inhibitorami pompy protonowej nie jest istotna klinicznie, a za zmniejszenie biodostępności LT4 odpowiadają zaburzenia pH soku żołądkowego w chorobach przewodu pokarmowego. W związku z tym nie ma przeciwwskazań, aby pacjenci z niedoczynnością tarczycy przyjmujący regularnie LT4 mogli zażywać lek z grupy PPI. Nie ma potrzeby rozdzielania tych preparatów, można zażywać je w tym samym czasie, co gwarantuje pacjentowi wygodę stosowania.
Utrzymujące się obniżenie kwaśności żołądka może zaburzać mikrobiotę jelit, a co za tym idzie zwiększać ryzyko infekcji. U pacjentów stosujących PPI zwiększa się ryzyko zapalania okrężnicy związanego z C. difficile. Zwiększa się także ryzyko zapalenia płuc u pacjentów stosujących wysokie dawki i w przeciągu pierwszych 30 dni terapii IPP. Ryzyko to nie występuje u pacjentów stosujących IPP długotrwale.
Przewlekłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej może zwiększać ryzyko rozwoju otępienia. Wykazano, że u osób starszych (75+) stosujących omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol lub rabeprazol, ryzyko demencji i choroby Alzheimera było wyższe o 44% (!) w porównaniu z pacjentami nie stosującymi PPI.

Wydając IPP bez recepty, zaleć najmniejszą skuteczną dawkę na jak najkrótszy okres czasu. Porozmawiaj z pacjentem o zasadności stosowania IPP, zdarza się, że pacjenci przedłużają leczenie zlecone na krótki okres czasu bez konsultacji ze specjalistą. Wielu pacjentów stosujących dużo leków wierzy, że IPP to leczenie „osłonowe” niezależnie od tego czy leki, które stosują mają działanie drażniące dla błony śluzowej żołądka. Wyjaśnij, że w takie stosowanie IPP nie ma uzasadnienia.