Pytanie czytelnika
Czy stosowanie antybiotyku do nosa ma sens? W jakich sytuacjach?
Krótka odpowiedź
Tak, stosowanie antybiotyków na błonę śluzową nosa w niektórych przypadkach jest zasadne. Jednym z niewielu antybiotyków podawanych donosowo jest maść z mupirocyną (Bactroban). Wykorzystuje się ją w celu eradykacji bakterii Streptococcus aureus u pacjentów przed zabiegami chirurgicznymi. Natomiast zastosowanie miejscowo off-label innego antybiotyku (np. w leczeniu zapalenia zatok) nie ma sensu.
Wyjaśnienie
Dowody przeglądów systematycznych oraz wytyczne sugerują, że dekolonizacja Streptococcus aureus wśród jego nosicieli za pomocą mupirocyny zmniejszy ryzyko pooperacyjnych zakażeń gronkowcowych, szczególnie u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym i ortopedycznym.[1] Wytyczne WHO dotyczące zapobiegania okołooperacyjnym zakażeniom obejmują:[2]
- podawanie donosowo 2-procentowej maści z mupirocyną w połączeniu z płynem do mycia ciała zawierającym diglukonian chlorheksydyny (CHG) lub bez niego pacjentom ze stwierdzonym nosicielstwem aureus poddawanym zabiegom kardiochirurgicznym i ortopedycznym,
- rozważenie podawania donosowo 2-procentowej maści z mupirocyną w połączeniu z płynem do mycia ciała z CHG (Hydrex S) lub bez niego pacjentom ze stwierdzonym nosicielstwem aureus poddawanym innym rodzajom operacji.
Pacjenta stosującego okołozabiegowe leczenie mupirocyną w domu należy poinformować o zachowaniu szczególnej higieny podczas kuracji. Jej nieprzestrzeganie może zwiększyć ryzyko wtórnego nadkażenia błony śluzowej nosa. W skrajnych przypadkach jedno nieumycie rąk może zaprzepaścić efekty całej kuracji – a tego pacjentowi ani antybiotykom zmagającym się z narastającą opornością bakterii nie życzymy.
W praktyce aptekarskiej możemy spotkać się z przepisywaniem przez lekarzy kropli ocznych z gentamycyną (Gentamycin WZF) w celu leczenia stanów zapalnych błony śluzowej nosa u dzieci. Nierzadko jest to związane z leczeniem nadkażonego bakteryjnie nieżytu nosa, który może współwystępować z infekcją. Stosowanie donosowych antybiotyków w takich wskazaniach jest dyskusyjne, ponieważ „zielony katar” u dzieci nie zawsze świadczy o zakażeniu bakteryjnym (choć autorzy niektórych podręczników twierdzą inaczej). Ponadto należy się zastanowić czy w przypadku zakażenia bakteryjnego antybiotykoterapia miejscowa w ogóle jest zasadna.
Kolor oraz ropny charakter wydzieliny z nosa nie są czynnikami różnicującymi między zakażeniem wirusowym a bakteryjnym. Według Rekomendacji postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego sama obecność śluzowo-ropnego wycieku nie jest objawem zakażenia bakteryjnego (które rozwija się w 0,5-2% przypadków). Dopiero objawy utrzymujące się powyżej 10 dni oraz nasilenie jednostronnej produkcji ropnej wydzieliny, miejscowego bólu i gorączki mogą świadczyć o zakażeniu bakteryjnym. A jeśli nadkażenie stwierdzono – czy zasadne jest stosowanie antybiotyku do nosa w takim przypadku? Nie. W ostrym bakteryjnym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych zaleca się stosowanie antybiotyku doustnego.[3]
Według europejskich wytycznych EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) miejscowe leczenie przeciwbakteryjne nie wydaje się skuteczniejsze niż placebo w łagodzeniu objawów u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych. Można jednak przypuszczać, że powoduje nieznaczną poprawę poprzez zmniejszenie obrzęku lub przerostu nabłonka, w porównaniu z antybiotykoterapią doustną. Jednakże trzy badania kliniczne z kontrolą nie wykazały znaczącej poprawy objawów zapalenia zatok przynosowych po zastosowaniu miejscowych antybiotyków (w postaci nebulizacji lub sprayu) w porównaniu z leczeniem bez ich użycia.[4][5][6][7]
Zobacz też: Zapalenie zatok u dzieci i dorosłych: leki, suplementy i metody niefarmakologiczne
Chociaż możemy się spotkać z zaleceniem podawania gentamycyny do nosa, to nie znalazłam badań, które oceniałyby słuszność takiego postępowania. Dostępne są jednak wyniki randomizowanego badania z kontrolą porównującego skuteczność irygacji donosowej solą fizjologiczną z dodatkiem gentamycyny oraz samą solą, w którym nie wykazano różnicy łagodzenia objawów w populacji pediatrycznej. Skoro nawet irygacja z antybiotyku nie była lepsza od soli fizjologicznej, można założyć, że samo wkraplanie antybiotyku również nie będzie skutecznym postępowaniem i należy rekomendować irygację samą solą.[8]
Aktualnie prowadzone jest jedno badanie kliniczne mające na celu określenie skuteczności stosowania miejscowego płukania nosa z dodatkiem antybiotyków takich jak tobramycyna, mupirocyna, gentamycyna lub lewofloksacyna, lecz jego wyniki poznamy najwcześniej w lipcu 2022 roku.[9]
Przeglądając dostępne badania, możemy stwierdzić, że skuteczność miejscowego stosowania antybiotyków w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok nie została potwierdzona. Postępowanie to nie wydaje się lepsze niż irygacja solą fizjologiczną nosa i zatok, która swoją drogą, cechuje się mniejszą ilością potencjalnych działań niepożądanych oraz nie stwarza ryzyka wystąpienia antybiotykooporności.
Piśmiennictwo:
- Simor A. E. (2011). Staphylococcal decolonisation: an effective strategy for prevention of infection?. The Lancet. Infectious diseases, 11(12), 952–962. abstrakt⬏
- Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. (2018). World Health Organization. pełny tekst ⬏
- Hryniewicz, W. (red.), Albrecht, P. (red.), Radzikowski, A. (red.). (2016). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. pełny tekst⬏
- Fokkens, W. J., Lund, V. J., Hopkins, C., Hellings, P. W., Kern, R., Reitsma, S., Toppila-Salmi, S., Bernal-Sprekelsen, M., Mullol, J., Alobid, I., Terezinha Anselmo-Lima, W., Bachert, C., Baroody, F., von Buchwald, C., Cervin, A., Cohen, N., Constantinidis, J., De Gabory, L., Desrosiers, M., Diamant, Z., … Zwetsloot, C. P. (2020). European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology, 58(Suppl S29), 1–464. pełny tekst ⬏
- Desrosiers, M. Y., & Salas-Prato, M. (2001). Treatment of chronic rhinosinusitis refractory to other treatments with topical antibiotic therapy delivered by means of a large-particle nebulizer: results of a controlled trial. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 125(3), 265–269. abstrakt ⬏
- Bonfils, P., Escabasse, V., Coste, A., Gilain, L., Louvrier, C., Serrano, E., de Bonnecaze, G., Mortuaire, G., Chevalier, D., Laccourreye, O., & Mainardi, J. L. (2015). Efficacy of tobramycin aerosol in nasal polyposis. European annals of otorhinolaryngology, head and neck diseases, 132(3), 119–123. abstrakt ⬏
- Sykes, D. A., Wilson, R., Chan, K. L., Mackay, I. S., & Cole, P. J. (1986). Relative importance of antibiotic and improved clearance in topical treatment of chronic mucopurulent rhinosinusitis. A controlled study. Lancet (London, England), 2(8503), 359–360. abstrakt ⬏
- Wei, J. L., Sykes, K. J., Johnson, P., He, J., & Mayo, M. S. (2011). Safety and efficacy of once-daily nasal irrigation for the treatment of pediatric chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope, 121(9), 1989–2000. abstrakt ⬏
- Garret, W. (2018 – ). Topical Antibiotics in Chronic Rhinosinusitis. Identyfikator NCT03673956. data aktualizacji: 01.2021. abstrakt ⬏
Bardzo ciekawy i ważny artykuł 🙂 szczególnie, że obserwuję w codziennej pracy niekiedy nagminne przepisywanie dzieciom kropli przeznaczonych do podania do oczu i uszu ( trójskładnikowy preparat z antybiotykami i sterydem) off-label do nosa. W świetle powyższego artykułu wydaje się, że to postępowanie bezzasadne, gdzie ryzyko antybiotykooporności przekracza ewentualne korzyści.
A jak jest z recepturowymi kroplami do nosa na bazie aminoglikozydu, hydrokortyzonu i efedryny? Czy stosowanie ich jest zasadne? W tym przypadku trudna byłaby dyskusja z pediatrami i rodzicami, poza tym wszyscy znamy (jakby nie było anegdotyczne) dowody ich skuteczności.
Dziękuję za Wasze komentarze! Już odpowiadam 😉
Szczerze mówiąc, ciężko uznać takie zalecenia za zasadne. Domyślam się, że chodzi tutaj o krople z neomycyną? Trzeba zadać sobie pytanie czemu ma służyć takie stosowanie? W jakich wskazaniach lekarz przepisuje te krople i na bazie jakich rekomendacji? Bakteryjne nadkażenie błony śluzowej nosa w przebiegu infekcji występuje naprawdę rzadko. A nawet jeśli już do niego dochodzi, to w żadnych rekomendacjach nie znajdziemy zalecania używania kropli z antybiotykiem… Kto wie, może badacze z trwającego badania klinicznego wykażą jakieś nowe wnioski. W świetle zebranych przeze mnie dowodów wydaje się to mało prawdopodobne, no ale może coś nas zaskoczy?
Jeśli chodzi o eradykacje S.aureus – wyniki badań wykazały znaczną przewagę mupirocyny nad neomycyną. Dlatego to właśnie ona znajduje swoje miejsce w wytycznych.
A jak wyglądają dyskusję z lekarzami… sami wiemy – bywa po prostu różnie. Niektórzy naprawdę są otwarci na dyskusję, więc może warto próbować?
Dla dociekliwych zostawiam aktualne rekomendacje (Hryniewicz, 2016):
Rekomendacja 1
Rozpoznanie OZNZ ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego [AII]. Bakteryjne OZNZ należy rozpoznać przy obecności przynajmniej trzech z następujących objawów: • ropny wyciek z nosa (głównie jednostronny) lub ropna wydzielina w przewodach nosowych, • silny ból miejscowy (z przewagą jednej strony), • gorączka (>390 C), podwyższone OB/CRP, • nasilenie się objawów po początkowym łagodniejszym okresie choroby [BII].
Rekomendacja 2
W diagnostyce ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych nie zaleca się rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych [EII]. Do rozpoznania ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych nie jest wymagane rutynowe wykonywanie badań obrazowych [EII].
Rekomendacja 3
W fazie wirusowego OZNZ można stosować NLPZ, paracetamol, a także przeciwkaszlowo antyhistaminiki w kombinacji z pseudoefedryną [CII]. W fazie powirusowego OZNZ można stosować sekretolityczne leki ziołowe [BII]. W fazie powirusowego OZNZ zaleca się krótkotrwałą glikokortykostereroidoterapię donosową [AI]. W bakteryjnym OZNZ glikokortykosteroidy donosowe zaleca się jako uzupełnienie antybiotykoterapii ogólnej [AI].
Rekomendacja 4
Stosowanie antybiotyku jest zalecane jedynie w ostrym bakteryjnym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych [AII].
Rekomendacja 5
Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych jest amoksycylina [AII]. Zaleca się stosownie amoksycyliny przez 10 dni w wysokich dawkach: • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1500-2000 mg co 12 godz.; • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych [BIII].
Rekomendacja 6
W leczeniu skorygowanym ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych należy stosować: • amoksycylinę z klawulanianem, w szczególności gdy uprzednie leczenie amoksycyliną było nieskuteczne, tak aby dawka amoksycyliny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg wynosiła 1500-2000 mg co 12 godz. przez 10 dni, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg wynosiła 70-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BIII]; • w reakcji nadwrażliwości nienatychmiastowej na penicyliny: – cefuroksym aksetylu: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 2 x 500 mg/dobę, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 30 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni nie przekraczając w pojedynczej dawce 500 mg [BI]; • w przypadku nadwrażliwości natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe zalecane jest stosowanie: – klarytromycyny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych [BII]; – moksyfloksacyny 1 raz 400 mg/dobę lub lewofloksacyny 1 raz 500mg/dobę u dorosłych przez 5-10 dni [BII]