Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- wyjaśnisz pacjentowi, dlaczego połączenie NLPZ i glikokortykosteroidu jest niebezpieczne,
- wybierzesz odpowiedni lek przeciwbólowy dla pacjenta, który stosuje glikokortykosteroid.
Opis przypadku
Do apteki przyszedł pan Tadeusz, chcąc zrealizować receptę na Metypred (metyloprednizolon). Pacjent kicha i kaszle. Prosi dodatkowo o preparat z ibuprofenem, ponieważ od kilku godzin boli go głowa.
Wywiad i rozpoznanie
W związku z tym, że przyjmowanie łącznie NLPZ i glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, należy przeprowadzić wywiad farmaceutyczny z pacjentem, aby wyjaśnić ryzyko związane z interakcją między lekami oraz zarekomendować możliwie najbezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Czy stale przyjmuje Pan Metypred?
Ustalenie aktualnej terapii glikokortykosteroidowej jest kluczowe, ponieważ łączne stosowanie z NLPZ zwiększa ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych.
Tak, przyjmuję metyloprednizolon z powodu zaostrzenia atopowego zapalenia skóry.
Pacjent jest w grupie podwyższonego ryzyka interakcji i powikłań przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ.
A czy obecnie stosuje Pan jakiś lek przeciwbólowy?
Pytanie pozwala ocenić, czy pacjent już przyjął potencjalnie ryzykowny lek i umożliwia odpowiednią rekomendację
Nie, niczego przeciwbólowego nie przyjmowałem.
Możliwe jest dobranie bezpiecznego leku przeciwbólowego niezależnego od NLPZ.
Czy lekarz zalecił przyjmowanie leków osłonowych na żołądek?
Leki osłonowe mogą zmniejszać ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego przy stosowaniu glikokortykosteroidów Nie, nie przyjmuję żadnych leków osłonowych.lub NLPZ.
Nie, nie przyjmuję żadnych leków osłonowych.
Brak ochrony żołądka zwiększa ryzyko przy ewentualnym zastosowaniu NLPZ, dlatego należy rozważyć bezpieczniejszą alternatywę lub wprowadzenie leków osłonowych.
Problem lekowy
Problem lekowy: Interakcja między lekami | Występowanie: Potencjalny
Przyjmowanie łącznie leków z grupy NLPZ i glikokortykosteroidów powoduje interakcję farmakodynamiczną, synergizm w kierunku gastrotoksyczności leków. W śluzówce przewodu pokarmowego dochodzi do upośledzenia przepływu krwi, zmniejsza się produkcja śluzu i wodorowęglanów, może dojść do nasilenia krwawienia z przewodu pokarmowego[1].
Gastrotoksyczność glikokortykosteroidów
Przyjmowanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów może zwiększyć ryzyko wystąpienia epizodu krwawienia lub perforacji górnego odcinka przewodu pokarmowego[2]. Jednak uważa się, że ryzyko to nie stanowi wskazania do profilaktyki lekami z grupy inhibitorów pompy protonowej IPP[3]. Stosowanie łączne glikokortykosteroidów i NLPZ zwiększa ryzyko gastrotoksyczności i w tym przypadku należy rekomendować (o ile pacjent nie stosuje) przyjmowanie dodatkowo leków osłonowych z grupy IPP.
Profil działania NLPZ i glikokortykosteroidów jest zbliżony. Glikokortykosteroidy w tzw. szybkim mechanizmie działania hamują fosfolipazę A2 – enzym odpowiedzialny za pojawienie się wolnego kwasu arachidonowego, wykorzystywanego do produkcji prostaglandyn i leukotrienów. Natomiast NLPZ zmniejszają syntezę prostaglandyn, hamując enzym cyklooksygenazy warunkujący przemianę kwasu arachidonowego do prostaglandyn.
Zmniejszenie syntezy prostaglandyn o właściwościach gastroprotekcyjnych w przewodzie pokarmowym stanowi główny czynnik ryzyka uszkodzenia błony śluzowej i krwawienia. W wyniku hamowania syntezy prostaglandyn w śluzówce przewodu pokarmowego dochodzi do upośledzenia przepływu krwi, zmniejsza się produkcja śluzu i wodorowęglanów. Zaburzenia przepływu krwi tworzą obszary ogniskowego niedokrwienia i uszkodzenia tkanek. Ponadto obniża się objętość soku żołądkowego oraz jego pH (ilość jonów wodorowych nie ulega zmianie), zwiększa się wrażliwość błony śluzowej żołądka na miejscowe działanie kwasu solnego. Procesy te prowadzą do rozwoju owrzodzeń i perforacji, a zaburzenia proliferacji komórek i angiogenezy utrudniają gojenie[1][4]
Leczenie glikokortykosteroidami może również maskować objawy wrzodów trawiennych, umożliwiając powstanie perforacji lub krwawienia bez zauważalnego bólu[5].
Interwencja
Pacjenta wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Poinformowano pacjenta, że stosowanie ibuprofenu z lekiem Metypred zwiększa ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołądka i jelit oraz krwawienia z przewodu pokarmowego.
- Rekomendacja preparatu bez recepty. Zarekomendowano przyjęcie paracetamolu na ból głowy przy przeziębieniu w dawce 500 mg. Dawkę można powtórzyć, jednak nie częściej niż 3 razy na dobę.
- Rekomendacja preparatu bez recepty. Z uwagi na konieczność leczenia glikokortykosteroidem i lekiem przeciwbólowym polecono również przyjmowanie raz dziennie 20 mg pantoprazolu – tak długo, jak pacjent będzie stosował lek przeciwbólowy.
Uzasadnienie interwencji
W badaniu z 2001 roku oceniono ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego lub perforacji podczas stosowania samych glikokortykosteroidów doustnie i połączeń glikokortykosteroidów z NLPZ. Analiza 2105 przypadków powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego wykazała, że przyjmowanie ogólnoustrojowych steroidów zwiększało 1,8-krotnie ryzyko wystąpienia epizodu krwawienia lub perforacji, natomiast połączenie z dużymi dawkami NLPZ zwiększało ryzyko dwunastokrotnie[6].
Przegląd systematyczny i metaanaliza, do której włączono 159 badań porównujących stosowanie doustnych glikokortykosteroidów i placebo, wykazały, że przyjmowanie samych glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego lub perforacji o 40%, jednak wzrost ryzyka występował jedynie u pacjentów hospitalizowanych, nie zaobserwowano go u pacjentów ambulatoryjnych[7].
Udowodniono również, że u pacjentów przyjmujących glikokortykosteroidy w połączeniu z NLPZ ryzyko choroby wrzodowej było 15 razy większe niż u pacjentów niestosujących tych leków w kombinacji[8]. Większe ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego występuje także na skutek łącznego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego i dużych dawek glikokortykosteroidów doustnych w porównaniu z przyjmowaniem przez chorych tylko małej dawki aspiryny[9].
Należy więc unikać kojarzenia NLPZ i glikokortykosteroidów, a jeżeli jest to jednak konieczne, zaleca się krótkotrwałe stosowanie leków w małych dawkach oraz dodatkową gastroprotekcję.
Piśmiennictwo
- Bjarnason, I., Scarpignato, C., Holmgren, E., Olszewski, M., Rainsford, K. D., & Lanas, A. (2018). Mechanisms of Damage to the Gastrointestinal Tract From Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Gastroenterology, 154(3), 500–514⬏⬏
- Tseng, C. L., Chen, Y. T., Huang, C. J., Luo, J. C., Peng, Y. L., Huang, D. F., Hou, M. C., Lin, H. C., & Lee, F. Y. (2015). Short-term use of glucocorticoids and risk of peptic ulcer bleeding: a nationwide population-based case-crossover study. Alimentary pharmacology & therapeutics, 42(5), 599–606. https://doi.org/10.1111/apt.13298⬏
- Jones, M., Tsega, S., & Cho, H. (2016). Inappropriate Prescription of Proton Pump Inhibitors in the Setting of Steroid Use: A Teachable Moment. JAMA Internal Medicine, 176(5), 594-595.⬏
- Moore, N., Pollack, C., & Butkerait, P. (2015). Adverse drug reactions and drug-drug interactions with over-the-counter NSAIDs. Therapeutics and clinical risk management, 11, 1061–1075. https://doi.org/10.2147/TCRM.S79135⬏
- Orion Corporation. (2014). ChPL Metypred. Pobrano z: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/rpl/search/public⬏
- Hernández-Díaz, S., & Rodríguez, L. A. (2001). Steroids and risk of upper gastrointestinal complications. American journal of epidemiology, 153(11), 1089–1093. https://doi.org/10.1093/aje/153.11.1089⬏
- Narum, S., Westergren, T., & Klemp, M. (2014). Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. BMJ open, 4(5), e004587. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004587⬏
- Piper, J. M., Ray, W. A., Daugherty, J. R., & Griffin, M. R. (1991). Corticosteroid use and peptic ulcer disease: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Annals of internal medicine, 114(9), 735–740. https://doi.org/10.7326/0003-4819-114-9-735⬏
- García Rodríguez, L. A., Lin, K. J., Hernández-Díaz, S., & Johansson, S. (2011). Risk of upper gastrointestinal bleeding with low-dose acetylsalicylic acid alone and in combination with clopidogrel and other medications. Circulation, 123(10), 1108–1115. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.973008⬏
