Alergiczny nieżyt nosa — rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Alergiczny nieżyt nosa (ANN, ang. allergic rhinitis) potocznie nazywany katarem siennym, to stan zapalny błony śluzowej nosa. Do nasilenia objawów kataru siennego może dojść w wyniku kontaktu z takimi alergenami wewnątrzdomowymi jak roztocza kurzu domowego, alergeny odzwierzęce czy insekty oraz alergenami środowiska zewnętrznego, do których zalicza się przede wszystkim pyłki roślin i zarodniki grzybów pleśniowych. Obecnie uwzględniając czas trwania objawów przyjmuje się podział ANN na: przewlekły, gdy objawy utrzymują się powyżej 4 dni w tygodniu i powyżej 4 tygodni i okresowy, gdy objawy utrzymują się mniej niż 4 dni w tygodniu lub nie dłużej niż przez 4 kolejne tygodnie.

Objawy

Pacjent cierpiący na katar sienny zgłasza takie objawy jak:

• wodnisty wyciek z nosa
• napadowe kichanie
• świąd
• niedrożność nosa

Objawy te mogą powodować widoczne u chorego przeczosy (linijne ubytki skórne) na koniuszku nosa, powstające jako rezultat jego nieustannego pocierania. Charakterystyczny jest także sam gest pocierania nosa ku górze, czyli tzw. salut alergiczny. W przebiegu alergicznego nieżytu nosa często występują również objawy ze strony oczu, takie jak obustronne zaczerwienienie, świąd i łzawienie.

Objawy alarmowe

Pacjenci chorujący na łagodną postać kataru siennego nie wymagają zazwyczaj konsultacji lekarskiej. Skierowanie do lekarza jest konieczne, gdy występują:^[1]

• jednostronna niedrożność nosa
• utrata węchu
• niedrożność nosa bez wycieku wydzieliny z nosa
• powtarzające się krwawienia z nosa
• ból ucha (może wskazywać na zapalenie ucha)
• brak poprawy po 7–15 dniach od rozpoczęcia leczenia

Przed wdrożeniem leczenia należy wykluczyć u pacjenta występowanie objawów alarmowych. W przypadku ich występowania, pacjent powinien zostać odesłany na konsultację lekarską.

Przyczyny

Przyczyną alergicznego nieżytu nosa jest odpowiedź immunologiczna na alergeny, mediowana przez przeciwciała klasy IgE. Wśród najpowszechniej występujących czynników uczulających wymienić można:

• pyłki roślin
• zarodniki grzybów
• sierść, futro oraz naskórki zwierząt
• roztocze kurzu
• pyły
• pokarm.

Kryteria rozpoznania​

Według definicji zawartej w wytycznych ARIA (ang. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) alergiczny nieżyt nosa charakteryzuje się zespołem nawracających objawów nosowych, występujących po kontakcie z alergenem. Do podstawowych objawów należą co najmniej dwa z następujących:^[2]

• świąd nosa
• kichanie
• wodnisty wyciek z nosa
• niedrożność nosa.

Objawy mogą współwystępować z dodatkowymi dolegliwościami, takimi jak:

• łzawienie, zaczerwienienie i świąd oczu
• świąd podniebienia
• spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła
• kaszel.

Różnicowanie

Podstawowym zagadnieniem jest odróżnienie ANN od przeziębienia. Posłużyć temu może Tabela 1, opracowana na podstawie wytycznych ARIA 2018 dla apteki ogólnodostępnej.^[3]

Tabela 1 Porównanie ANN i przeziębienia

Objawy alergicznego nieżytu nosa, które pomagają odróżnić go od kataru w przebiegu przeziębienia, to:

• częste kichanie, świąd i cieknący, wodnisty katar
• zazwyczaj długi czas trwania kataru – alergiczny nieżyt nosa może trwać nawet kilka miesięcy, natomiast katar w przebiegu przeziębienia zazwyczaj kończy się po ok. 10 dniach lub szybciej
• pojawienie się kataru zazwyczaj w okresach pylenia lub w momencie narażenia na alergen
• często towarzyszące zaczerwienienie spojówek

Epidemiologia

W Polsce występuje u około 22% populacji, choć częstość zachorowań stale rośnie. Zachorowalność jest większa w krajach rozwiniętych, wśród mieszkańców aglomeracji miejskich oraz u dzieci i młodzieży, ale choroba może rozpocząć się w każdym wieku.^[4]

Powikłania

Alergiczny nieżyt nosa sprzyja rozwojowi zapalenia zatok, ponieważ przewlekły stan zapalny i obrzęk błony śluzowej nosa upośledzają odpływ wydzieliny w zatokach. Ponadto obrzęk i zaburzenia drożności nosa mogą przenosić się na trąbkę słuchową, co zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia ucha środkowego lub wysięku w uchu środkowym. Alergiczny nieżyt nosa może być czynnikiem predysponującym do wystąpienia astmy lub pogorszenia jej przebiegu — u pacjentów z ANN obserwuje się często współistniejącą astmę.^[5]

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Nie istnieją leki dostępne bez recepty (OTC) przeznaczone do leczenia przyczynowego alergicznego nieżytu nosa.

Leki na receptę

Ponadto pacjentowi może zostać zalecona swoista immunoterapia alergenowa, która stanowi najskuteczniejszą metodę leczenia w przypadku uczulenia na pyłki roślin lub roztocze kurzu domowego. Swoista immunoterapia redukuje lub eliminuje objawy ANN, a także obniża ryzyko rozwoju kolejnych alergii wziewnych i astmy oskrzelowej.^[4]

Leczenie objawowe

Leki OTC

Do leczenia kataru siennego możesz polecić pacjentowi leki przeciwhistaminowe II generacji stosowane doustnie, leki przeciwhistaminowe podawane miejscowo, glikokortykosteroidy donosowe, kromony oraz leki sympatykomimetyczne.

W przypadku łagodnego, okresowego kataru siennego lekiem pierwszego wyboru jest bloker receptorów histaminowych II generacji stosowany doustnie, w szczególności gdy pacjent skarży się jednocześnie na objawy ze strony oczu. Jeśli dolegliwości dotyczą jedynie nosa, alternatywnym rozwiązaniem jest zastosowanie donosowych leków antyhistaminowych. W sytuacji przewlekłego, alergicznego nieżytu nosa i znacznej niedrożności nosa skutecznym lekiem będzie glikokortykosteroid podawany donosowo. Leki o działaniu obkurczającym naczynia krwionośne w nosie przynoszą szybką ulgę, lecz mogą być stosowane jedynie krótkotrwale, np. w oczekiwaniu na efekty leczenia glikokortykosteroidami donosowymi. Kromony możesz polecić pacjentowi w przypadku gdy nie może on stosować leków przeciwhistaminowych lub glikokortykosteroidów donosowych, a także jako leczenie wspomagające terapię podstawową.

Leki przeciwhistaminowe podawane doustnie są efektywne w hamowaniu kichania i swędzenia nosa, wycieku wodnistej wydzieliny oraz alergicznych objawów ze strony oczu, jednak w mniejszym stopniu ograniczają niedrożność nosa. Charakteryzują się szybkim działaniem (w czasie krótszym niż 1 godz. od podania), są podawane raz na dobę i mogą być stosowane przez dłuższy czas.^[6]

Do doustnych leków przeciwhistaminowych stosowanych w leczeniu kataru siennego należą:

• cetyryzyna (Allertec WZF, Amertil Bio, Zyrtec UCB)
• lewocetyryzyna (Contrahist Allergy, Lirra Gem, Zyx Bio)
• loratadyna (Claritine Allergy, Flonidan Control, Loratadyna Pylox)
• desloratadyna (Delortan Allergy, Hitaxa Fast)
• bilastyna (Clatra Allergy, Allertec Effect)
• feksofenadyna (Allegra, Allertec Fexo)

Leki przeciwhistaminowe stosowane donosowo są skuteczne w łagodzeniu kataru, kichania, swędzenia, a także zmniejszają uczucie zatkania nosa.^[6] Należy je stosować 2 razy na dobę. Podawane do worka spojówkowego mogą zmniejszać objawy oczne. Przykładem H₁-blokera stosowanego donosowo jest:

• azelastyna (Allergodil)

Ponadto antyhistaminiki w postaci kropli do oczu (w przypadku objawów ocznych) to:

• azelastyna (Allergodil)
• olopatadyna (Oftahist, Starelltec Alergia)
• ketotifen (Zabak)

Wedle wytycznych przed zaleceniem leczenia farmaceuta powinien ocenić stopień kontroli choroby, czyli w jakim stopniu wpływa ona na codzienne życie pacjenta. Można posłużyć się skalą VAS. Stopień kontroli choroby jest ważniejszy niż ocena czasu trwania ANN. Jeśli wartość skali VAS wynosi mniej niż 5, pierwszym wyborem może być doustny lek przeciwhistaminowy 2. generacji, a dopiero później inne leki. Jeśli wartość skali VAS wynosi więcej niż 5, pierwszym wyborem może być donosowy glikokortykosteroid (Ryc. 3). Zawsze jednak należy uwzględniać preferencje pacjenta odnośnie do stosowania leku doustnego lub donosowego.^[7]

Glikokortykosteroidy podawane donosowo są najbardziej efektywną grupą leków dostępnych w leczeniu nieżytu nosa o charakterze alergicznym.^[8]

Ze względu na mechanizm działania glikokortykosteroidy donosowe wykazują działanie po 7–12 godz. od podania, ale uzyskanie maksymalnego efektu wymaga stosowania leku przez 2 tyg. Obecnie dostępne preparaty są dobrze tolerowane i mogą być stosowanie długotrwale, nie powodując atrofii (zaniku) błony śluzowej nosa. Glikokortykosteroidami donosowymi o kategorii dostępności OTC są:

• furoinian mometazonu (Nasometin Control, Momester Nasal, Pronasal Control), który przynosi poprawę po 12 godz. od przyjęcia pierwszej dawki, a pełne korzyści z leczenia widoczne są po 2 dniach terapii
• propionian flutykazonu (OtriAllergy Control), który łagodzi objawy do 24 godz. od zastosowania leku, a maksymalne działanie terapeutyczne może nastąpić po 3–4 dniach ciągłej terapii

Donosowe GKS należy stosować raz dziennie, podając dwie dawki aerozolu do każdego otworu nosowego (łącznie 200 µg leku na dobę). Po uzyskaniu poprawy i w trakcie leczenia podtrzymującego ilość można zredukować do jednej dawki do każdego otworu nosowego, raz dziennie (łączne 100 µg leku na dobę).

Przed każdym podaniem donosowego glikokortykosteroidu chory powinien oczyścić nos, delikatnie go wydmuchując oraz zastosować roztwór soli fizjologicznej lub wody morskiej.

Kromony, dostępne w postaci preparatów ocznych i donosowych, są skuteczne wobec objawów alergicznych ze strony oczu i umiarkowanie skuteczne wobec objawów ze strony błony śluzowej nosa.^[6] Do tej grupy należy kromoglikan sodowy, który w obrocie jest dostępny jako:

• krople do oczu (Allergo-COMOD, Allergocrom, CromoHEXAL, Polcrom)
• aerozol do nosa (CromoHEXAL, Polcrom 2%)

Kromoglikan ma bardzo korzystny profil bezpieczeństwa i może być stosowany już od ukończenia 3. r.ż. (aerozol) lub 4. r.ż. (krople oczne), lecz wymaga częstej aplikacji, 4–6 razy dziennie.

Leki sympatykomimetyczne zwężają naczynia krwionośne w śluzówce nosa i zmniejszają jej obrzęk. Związki te podawane donosowo udrażniają przewody nosowe, jednak ich efekt jest krótkotrwały. Ponadto stosowane powyżej 10 dni mogą doprowadzić do utraty wrażliwości na lek, nadmiernego obrzęku błony śluzowej i w konsekwencji do polekowego nieżytu nosa. Leki obkurczające naczynia krwionośne to:

• fenylefryna (w: Otrivin Allergy, w: Envil Katar, w: Sinumedin)
• ksylometazolina (Xylogel, Xylometazolin WZF, Xylorin)
• nafazolina (w: Betadrin WZF)
• oksymetazolina (Acatar Control, Afrin, Nasivin)

Związkiem, który może być stosowany w leczeniu ANN jest również

• bromek ipratropium (w połączeniu z ksylometazoliną w: Otrivin Ipra Max)

który jest skuteczny w zmniejszaniu ilości wodnistej wydzieliny z nosa, nie ma jednak wpływu na objawy kichania i obrzęk śluzówki nosa. Nie powoduje systemowych działań niepożądanych, a miejscowe efekty uboczne są mało nasilone.^[9]

Leki na receptę

Większość glikokortykosteroidów donosowych, stosowanych w leczeniu ANN, jest dostępna na receptę. Do związków tych należą:

• beklometazonu dipropionian (Beclonasal Aqua)
• budezonid (Tafen Nasal)
• flutykazonu furoinian (Avamys)
• flutykazonu propionian (Fanipos, Flixonase)
• mometazonu furoinian (Metmin, Nasonex, Nasometin)

Pacjentom z umiarkowanymi i ciężkimi objawami alergicznego nieżytu nosa można wypisać na receptę farmaceutyczną na preparat zawierający donosowy glikokortykosteroid i donosowy lek przeciwhistaminowy.

Inne leki dostępne na receptę w leczeniu kataru siennego to:

• leki przeciwhistaminowe podawane doustnie, np. rupatadyna (Alerprof, Rupafin)
• antyhistaminiki w postaci kropli do oczu: emedastyna (Emadine) i epinastyna (Relestat)
• efedryna (Efrinol), stosowana w formie kropli do nosa.

Czynniki ryzyka

Na alergiczny nieżyt nosa najbardziej narażeni są pacjenci z predyspozycjami alergicznymi np. z alergicznym zapaleniem spojówek oraz atopowym zapaleniem skóry.

Leki w ciąży

W ciąży możesz polecić:

• kromoglikan sodowy (krople Allergocrom, Alleoptical, CromoHEXAL, Polcrom)^[10]
• azelastyna (Allergodil)^[11]
• ketotifen (Zabak)^[12]

Leki w czasie karmienia piersią

W czasie laktacji możesz polecić:

• cetyryzyna (Amertil Bio, Zyrtec UCB- zachować ostrożność)^[13]
• kromoglikan sodowy (krople Allergocrom, Alleoptical, CromoHEXAL, Polcrom)^[10]

Preparaty dla dzieci

Dla dzieci można zarekomendować takie leki jak:

• od 2. rż. – dichlorowodorek cetyryzyny (Duozinal, Zyrtec 10 mg/ml)^[13]
• od 3. rż. – olopatadyna (Olodon Free)^[14]
• od 6. rż. –  dichlorowodorek cetyryzyny (Allertec, Allertec WZF, Zyrtec 10 mg), azelastyna (Allergodil)^[13]
• od 12. rż. – bilastyna (Allertec Effect, Clatra), loratadyna (Claritine Active, Claritine Duo)^[15]

Wskazówki praktyczne

Zadaj pacjentowi następujące pytania:

• Czy objawy pojawiają się sezonowo?
• Czy pacjent obserwuje inne objawy, w tym objawy ze strony oczu, nasilony świąd, kichanie?
• Czy objawy nasilają się gdy wzrasta poziom pyłków?
• Jak długo występują objawy?
• Czy pacjent woli lek doustny czy donosowy?
• Czy pacjent stosował już wcześniej jakieś leki na alergiczny nieżyt nosa i na ile były one skuteczne i dobrze tolerowane?

Katar w przebiegu alergicznego nieżytu nosa nie ustępuje po podaniu leków obkurczających naczynia krwionośne (czyli leków z oksy- i ksylometazoliną).

Pacjentowi, któremu wydajesz lek ze sterydem donosowym, a który skarży się na intensywne uczucie zatkanego nosa, zarekomenduj, aby na 10 minut przed aplikacją sterydu użył leku obkurczającego naczynia krwionośne.

Postępowanie niefarmakologiczne

Poza leczeniem farmakologicznym kataru siennego warto również zalecić pacjentowi, aby unikał kontaktu z alergenami wywołującymi uczulenie. Przydatne mogą okazać się informacje o aktualnych stężeniach pyłków w powietrzu atmosferycznym lub aplikacje mobilne zawierające zindywidualizowane kalendarze pylenia roślin.

Istotne jest też zmniejszanie zanieczyszczenia powietrza. Przegląd systematyczny z metaanalizą z 2022 r. potwierdził związek między zanieczyszczeniem powietrza a ryzykiem wystąpienia ANN.^[16] Możesz zalecić używanie w domach oczyszczaczy powietrza.

Profilaktyka

Profilaktyka alergicznego nieżytu nosa opiera się przede wszystkim na ograniczeniu kontaktu z alergenami. Przydatne mogą okazać się informacje o aktualnych stężeniach pyłków w powietrzu atmosferycznym lub aplikacje mobilne zawierające zindywidualizowane kalendarze pylenia roślin.

Ważna jest też dobra kondycja domów i mieszkań, bowiem wilgoć i obecność grzybów pleśniowych może zwiększać ryzyko ANN.^[17] Profilaktyką choroby może być zatem usprawnienie wentylacji w domu czy mieszkaniu.

Wytyczne leczenia

Wytyczne omawiające zasady leczenia alergicznego nieżytu nosa:

• Brożek, J. L., Bousquet, J., Agache, I., Agarwal, A., Bachert, C., Bosnic-Anticevich, S., Brignardello-Petersen, R., Canonica, G. W., Casale, T., Chavannes, N. H., Correia de Sousa, J., Cruz, A. A., Cuello-Garcia, C. A., Demoly, P., Dykewicz, M., Etxeandia-Ikobaltzeta, I., Florez, I. D., Fokkens, W., Fonseca, J., Hellings, P. W., … Schünemann, H. J. (2017). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. The Journal of allergy and clinical immunology, 140(4), 950–958. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.03.050

Wideo

Bilastyna – Pogadanki farmaceutyczne

Aerozol do nosa ze sterydem – Pogadanki farmaceutyczne

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Alergia z perspektywy farmaceuty
• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV
• 150+ leków OTC, które musi znać farmaceuta

Piśmiennictwo

1. Bousquet, J., Khaltaev, N., Cruz, A. A., Denburg, J., Fokkens, W. J., Togias, A., Zuberbier, T., Baena-Cagnani, C. E., Canonica, G. W., van Weel, C., Agache, I., Aït-Khaled, N., Bachert, C., Blaiss, M. S., Bonini, S., Boulet, L. P., Bousquet, P. J., Camargos, P., Carlsen, K. H., Chen, Y., … AllerGen (2008). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy, 63 Suppl 86, 8–160. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x ⬏
2. Klimek, L., Bachert, C., Pfaar, O., Becker, S., Bieber, T., Brehler, R., Buhl, R., Casper, I., Chaker, A., Czech, W., Fischer, J., Fuchs, T., Gerstlauer, M., Hörmann, K., Jakob, T., Jung, K., Kopp, M. V., Mahler, V., Merk, H., Mülleneisen, N., … Bousquet, J. (2019). ARIA guideline 2019: treatment of allergic rhinitis in the German health system. Allergologie select, 3(1), 22–50. https://doi.org/10.5414/ALX02120E ⬏
3. Bosnic-Anticevich, S., Costa, E., Menditto, E., Lourenço, O., Novellino, E., Bialek, S., Briedis, V., Buonaiuto, R., Chrystyn, H., Cvetkovski, B., Di Capua, S., Kritikos, V., Mair, A., Orlando, V., Paulino, E., Salimäki, J., Söderlund, R., Tan, R., Williams, D. M., Wroczynski, P., … Bousquet, J. (2019). ARIA pharmacy 2018 „Allergic rhinitis care pathways for community pharmacy”: AIRWAYS ICPs initiative (European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, DG CONNECT and DG Santé) POLLAR (Impact of Air POLLution on Asthma and Rhinitis) GARD Demonstration project. Allergy, 74(7), 1219–1236. https://doi.org/10.1111/all.13701⬏
4. Gajewski, P. (red.). (2023). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.⬏⬏
5. Skoner D. P. (2000). Complications of allergic rhinitis. The Journal of allergy and clinical immunology, 105(6 Pt 2), S605–S609. https://doi.org/10.1067/mai.2000.106150⬏
6. Bousquet, J., Khaltaev, N., Cruz, A. A., Denburg, J., Fokkens, W. J., Togias, A., Zuberbier, T., Baena-Cagnani, C. E., Canonica, G. W., van Weel, C., Agache, I., Aït-Khaled, N., Bachert, C., Blaiss, M. S., Bonini, S., Boulet, L. P., Bousquet, P. J., Camargos, P., Carlsen, K. H., Chen, Y., … AllerGen (2008). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy, 63 Suppl 86, 8–160. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x ⬏⬏⬏
7. Bosnic-Anticevich, S., Costa, E., Menditto, E., Lourenço, O., Novellino, E., Bialek, S., Briedis, V., Buonaiuto, R., Chrystyn, H., Cvetkovski, B., Di Capua, S., Kritikos, V., Mair, A., Orlando, V., Paulino, E., Salimäki, J., Söderlund, R., Tan, R., Williams, D. M., Wroczynski, P., … Bousquet, J. (2019). ARIA pharmacy 2018 „Allergic rhinitis care pathways for community pharmacy”: AIRWAYS ICPs initiative (European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, DG CONNECT and DG Santé) POLLAR (Impact of Air POLLution on Asthma and Rhinitis) GARD Demonstration project. Allergy, 74(7), 1219–1236. https://doi.org/10.1111/all.13701 ⬏
8. Yáñez, A., Rodrigo, G. J. (2002). Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with meta-analysis. Annals of allergy, asthma & immunology: official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology, 89(5), 479–484. https://doi.org/10.1016/S1081-1206(10)62085-6 ⬏
9. ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – 2008 guidelines.⬏
10. Sandoz. (2010). ChPL CromoHEXAL krople do oczu⬏⬏
11. Mylan Healthcare (1998). ChPL Allergodil.⬏
12. Laboratoires Thea. (2017). ChPL Zabak.⬏
13. VEDIM. (2004). ChPL Zyrtec UCB.⬏⬏⬏
14. Polpharma (2018). ChPL Olodon Free⬏
15. Polpharma. (2022). ChPL Allertec Effect.⬏
16. Li, S., Wu, W., Wang, G., Zhang, X., Guo, Q., Wang, B., Cao, S., Yan, M., Pan, X., Xue, T., Gong, J., & Duan, X. (2022). Association between exposure to air pollution and risk of allergic rhinitis: A systematic Review and meta-analysis. Environmental research, 205, 112472. https://doi.org/10.1016/j.envres.2021.112472⬏
17. Xu, X., Liu, X., Li, J., Deng, X., Dai, T., Ji, Q., Xiong, D., & Xie, H. (2023). Environmental Risk Factors, Protective Factors, and Biomarkers for Allergic Rhinitis: A Systematic Umbrella Review of the Evidence. Clinical reviews in allergy & immunology, 65(2), 188–205. https://doi.org/10.1007/s12016-023-08964-2 ⬏